卜令真 莊玉玉 潘曉華 范冬梅

妊娠超過(guò)41周，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將升高，因此世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦達(dá)到41周而沒(méi)有自發(fā)臨產(chǎn)的婦女應(yīng)該施行誘導(dǎo)分娩[1]。WHO在全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期健康調(diào)查中報(bào)告了亞洲國(guó)家的誘導(dǎo)分娩率為12.1%[2]。誘導(dǎo)分娩被特別推薦，用來(lái)預(yù)防延期妊娠(孕41～41+6周)的并發(fā)癥，如圍產(chǎn)兒死亡、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)和巨大兒等[3]。但是，誘導(dǎo)分娩本身存在子宮過(guò)度刺激，增加了器械分娩、子宮破裂、胎兒窘迫和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。許多婦女不愿進(jìn)行誘導(dǎo)分娩，而傾向于期待妊娠(等待自然臨產(chǎn))或選擇剖宮產(chǎn)，部分醫(yī)生也存在此種觀點(diǎn)[4]?；谏鲜銮闆r，本研究對(duì)延期妊娠婦女的三種不同分娩處理方式——誘導(dǎo)分娩、期待妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，比較不同分娩處理方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析2017年1月至2018年4月青島市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科分娩的18 168例孕婦資料，選擇其中單胎、分娩孕周為41～41+6周的婦女1 383例，排除其中12例病例，最終納入研究的孕婦1 371例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史、妊娠并發(fā)癥(子癇前期，子癇)、系統(tǒng)疾病(心臟病，肺病，腎病，艾滋病，嚴(yán)重貧血)、慢性高血壓、分娩次數(shù)≥3、胎兒先天發(fā)育異常等。

2.分組：1 371例低危單胎妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)處理方式分為誘導(dǎo)分娩組、選擇剖宮產(chǎn)組和期待妊娠組。誘導(dǎo)分娩指人工促進(jìn)孕婦宮頸成熟與引產(chǎn)，誘導(dǎo)分娩組婦女最終經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩取決于誘導(dǎo)是否成功；選擇剖宮產(chǎn)指孕婦在孕41～41+6周期間未臨產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)分娩；期待妊娠指在孕41～41+6周期間，孕婦未采取任何人工誘導(dǎo)措施，自然臨產(chǎn)分娩(不論最終的分娩方式)，若期待至42周及以上分娩則不納入本研究。對(duì)三組婦女的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析比較。

3. 妊娠結(jié)局分母體結(jié)局和圍產(chǎn)兒結(jié)局：母體不良結(jié)局包括嚴(yán)重產(chǎn)后出血≥1 000 ml、子宮破裂、入ICU、產(chǎn)后住院>7 d、嚴(yán)重母體并發(fā)癥。其中(1)子宮破裂指因子宮破裂而行剖腹探查術(shù)，或懷疑子宮破裂或先兆子宮破裂而行剖宮產(chǎn)者；(2)嚴(yán)重母體并發(fā)癥指出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重的母體并發(fā)癥，如子宮切除、子癇抽搐，會(huì)陰三度或四度裂傷。圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括Apgar評(píng)分5分鐘<7分、MAS、新生兒黃疸(定義為至少需要實(shí)施光療而不是簡(jiǎn)單的口服藥物治療)、入NICU、死產(chǎn)、早期新生兒死亡。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)比較不同處理組的母兒特征差異，Logistic回歸分析評(píng)估不同處理組的妊娠結(jié)局差異，誘導(dǎo)分娩組為參照組(WHO指南推薦)，計(jì)算粗優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)；調(diào)整潛在混雜因素(表1中列出的全部因素)，計(jì)算校正優(yōu)勢(shì)比(AOR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.孕婦一般情況分析：本研究延期妊娠發(fā)生率為7.61%(1 383/18 168)，最終納入研究的1 371例孕婦中，53.03% (727/1 371)的孕婦為誘導(dǎo)分娩，13.20%(181/1 371)的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，33.77 %(463/1 371)孕婦為期待妊娠。按孕婦年齡、孕期增重、住院費(fèi)用及新生兒性別、出生體重等因素進(jìn)行比較，三組孕婦除孕婦年齡和孕期增重因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)外，其余因素均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2. 三組母體不良結(jié)局比較：誘導(dǎo)分娩組、選擇剖宮產(chǎn)組和期待妊娠組的產(chǎn)后出血率分別為4.81%、8.29%、4.31%，誘導(dǎo)分娩組和期待妊娠組均低于選擇剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。與誘導(dǎo)分娩組相比，選擇剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)升高(aOR=4.62；95%CI：1.16～18.41)。產(chǎn)后住院>7 d的比例在誘導(dǎo)分娩組、選擇剖宮產(chǎn)組和期待妊娠組中分別為1.65%，1.66%，1.73%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。誘導(dǎo)分娩組和期待妊娠組的剖宮產(chǎn)率分別為21.05%和19.44%，期待妊娠組剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低(aOR=0.81；95%CI：0.67～0.93)。各組中均未發(fā)現(xiàn)子宮破裂病例。僅期待妊娠組有1例入ICU。見(jiàn)表2。

3.三組新生兒不良結(jié)局比較：以誘導(dǎo)分娩為參照組，選擇剖宮產(chǎn)組的新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(aOR=2.73；95%CI：1.41～5.29)。Apgar評(píng)分、MAS、入NICU等因素三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均無(wú)死產(chǎn)，誘導(dǎo)分娩組有1例新生兒死亡。見(jiàn)表3。

表1 三種不同處理組中母兒特征[例(%)]

注：三組比較，*P<0.05

表2 三種不同處理組中母體不良結(jié)局

注：與誘導(dǎo)分娩組比較，*P<0.05

表3 三種不同處理中新生兒不良結(jié)局

注：與誘導(dǎo)分娩組比較，*P<0.05

討論

過(guò)期妊娠(post term pregnancy，PTP)WHO定義為從末次月經(jīng)開(kāi)始，孕周持續(xù)294 d或更長(zhǎng)，也就是孕42周及以上[5]。妊娠40周以后胎盤功能逐漸下降，42周以后明顯下降，因此，在延期妊娠期間(41～41+6周)，即應(yīng)考慮終止妊娠，盡量避免過(guò)期妊娠[6]。延期妊娠原因不明，已經(jīng)確認(rèn)的原因有無(wú)腦兒，胎兒腎上腺發(fā)育不全，胎盤硫酸鹽化缺乏等。高危因素包括初產(chǎn)，孕婦年齡過(guò)大，肥胖，遺傳性，既往過(guò)期妊娠史和男胎[7-9]。既往研究主要集中在延期妊娠會(huì)增加圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如胎兒死亡，胎糞吸入綜合征，臍帶并發(fā)癥，窒息，肺炎，膿毒血癥，抽搐，肩難產(chǎn)，產(chǎn)傷，末梢神經(jīng)損傷和新生兒腦病等[10]。近年來(lái)，肥胖和早期代謝綜合征也引起重視[11]，以及母體并發(fā)癥主要是感染，產(chǎn)后出血，頭盆不稱，難產(chǎn)，緊急剖宮產(chǎn)和宮頸裂傷等[12]。由于延期妊娠存在上述風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)分娩成為推薦方案，但誘導(dǎo)分娩是否優(yōu)于期待妊娠，多數(shù)研究的樣本量較小[13]，尚無(wú)法驗(yàn)證。

延期妊娠的發(fā)生率在全球范圍從3%到12%[14]不等，本研究的延期妊娠發(fā)生率為7.6%。延期妊娠發(fā)生率受核實(shí)孕周的精確程度和是否在41周前選擇誘導(dǎo)分娩等因素所影響。孕周評(píng)估不精確可能導(dǎo)致延期妊娠的過(guò)度評(píng)估，從而影響分析結(jié)果。孕周評(píng)估是由本院有資質(zhì)的產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)評(píng)估，方法包括末次月經(jīng)的計(jì)算及超聲檢查，使孕周不精確的影響最小化。

產(chǎn)后出血定義通常為剖宮產(chǎn)后出血≥1 000 ml，經(jīng)陰分娩產(chǎn)后出血≥500 ml。本研究中，只分析嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，即不論哪種分娩方式，只要陰道流血大于1 000 ml或即使不足1 000 ml，但經(jīng)評(píng)估后需進(jìn)行輸血治療的病例算為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。該指標(biāo)在選擇剖宮產(chǎn)組中較高，考慮可能由于剖宮產(chǎn)本身血管斷裂的數(shù)量較多，創(chuàng)傷較大，加上手術(shù)的并發(fā)癥等均可引起較多出血。。說(shuō)明延期妊娠采取誘導(dǎo)分娩或期待妊娠在嚴(yán)重產(chǎn)后出血方面優(yōu)于選擇性剖宮產(chǎn)。而在入ICU方面，只有期待妊娠組出現(xiàn)1例入ICU病例，系因產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常，追問(wèn)病史，既往并無(wú)相關(guān)系統(tǒng)疾病，其余組均未發(fā)生。關(guān)于產(chǎn)后住院>7 d方面，本院不論分娩方式如何，平均住院天數(shù)為3～5 d。大于7 d的原因有產(chǎn)褥感染，子宮或腹壁切口愈合不良，靜脈栓塞，輕度腸梗阻，急性闌尾炎等。結(jié)果證明，不論對(duì)于誘導(dǎo)分娩，期待妊娠還是選擇性剖宮產(chǎn)，在延長(zhǎng)住院天數(shù)方面無(wú)明顯差異。關(guān)于剖宮產(chǎn)率方面，誘導(dǎo)分娩組的剖宮產(chǎn)率高于期待妊娠組(21.05% vs.19.44%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明期待妊娠的剖宮產(chǎn)率比誘導(dǎo)分娩組更低。

本研究對(duì)于新生兒不良結(jié)局的比較中，顯示選擇性剖宮產(chǎn)較之誘導(dǎo)分娩，增加了新生兒黃疸及入NICU發(fā)生率。大量國(guó)外學(xué)者的研究顯示誘導(dǎo)分娩組具有更低的新生兒死亡率，幾乎沒(méi)有MAS[15-16]。本研究顯示，選擇剖宮產(chǎn)組中未發(fā)現(xiàn)MAS病例，期待妊娠組和誘導(dǎo)分娩組的MAS發(fā)生率分別為0.43%和0.28%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究中，圍產(chǎn)兒死亡報(bào)道很少，本研究誘導(dǎo)分娩組有一例早期新生兒死亡(追蹤原因?yàn)檫z傳代謝病)，其余各組中無(wú)圍產(chǎn)兒死亡病例發(fā)生。估計(jì)是樣本量不足導(dǎo)致，今后可采用更大樣本、多中心研究，以期得到有價(jià)值的研究結(jié)果。

關(guān)于誘導(dǎo)分娩的最佳時(shí)間或最佳的產(chǎn)前監(jiān)管方法還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，查閱各大指南(Norwegian Directorate of Health)[17]，均建議誘導(dǎo)分娩在41～42周進(jìn)行。

盡管本研究消除了部分混雜因素的影響，但是仍然存在以下問(wèn)題，分娩情況不同可能影響妊娠結(jié)局，如使用藥物的品種和誘導(dǎo)分娩宮頸成熟的方法等常規(guī)管理，催產(chǎn)素增加方案，產(chǎn)程圖的應(yīng)用，電子胎心監(jiān)護(hù)和無(wú)痛分娩率，這些方面并沒(méi)有詳細(xì)資料記錄，因此不能調(diào)整這些因素對(duì)結(jié)局的影響。另外，產(chǎn)婦分娩時(shí)的感受是由個(gè)性、復(fù)雜的生活事件及相關(guān)的母兒結(jié)局構(gòu)成[18]，婦女的焦慮和擔(dān)憂會(huì)增加41周以后的分娩。有研究認(rèn)為大部分婦女對(duì)誘導(dǎo)分娩表示滿意[19]。但也有研究顯示，誘導(dǎo)分娩不管結(jié)果如何，都增加了消極的分娩體驗(yàn)。如誘導(dǎo)分娩導(dǎo)致了更加緊張的分娩過(guò)程。缺乏相應(yīng)知識(shí)的婦女，在誘導(dǎo)分娩過(guò)程中不能做出有依據(jù)的決定[20]。并且，過(guò)期妊娠婦女總感覺(jué)自己像一個(gè)病人，會(huì)期望早點(diǎn)終止妊娠，去避免被周圍的親朋好友指指點(diǎn)點(diǎn)[21]。因此，下一步研究可關(guān)注過(guò)期妊娠婦女的心理感受問(wèn)題。

綜上所述，本研究與誘導(dǎo)分娩比較發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)增加了產(chǎn)后出血和新生兒黃疸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，期待妊娠可以降低剖宮產(chǎn)率。選擇性剖宮產(chǎn)不應(yīng)被作為延期妊娠婦女的推薦方式。由于目前可用證據(jù)有限，在誘導(dǎo)分娩和期待妊娠的選擇方面，仍應(yīng)該審慎思考。