溫曉曉 翟亞楠 田衛(wèi) 雷軍強 倪亞莉

近年來，結(jié)核性不孕癥發(fā)病率明顯增高，該病起病隱匿，病程較長，臨床表現(xiàn)不典型，實驗室檢查缺乏較可靠指標(biāo)。胸部X線片及CT平掃是篩查結(jié)核病和評估結(jié)核活動性的重要手段，對臨床決策起到重要的指導(dǎo)作用。隨著CT技術(shù)的進步和應(yīng)用，低輻射掃描模式配合迭代重建算法有逐漸取代胸部X線平片的趨勢，基本實現(xiàn)了肺部疾病綠色篩查[1-3]，為明確低劑量CT在不孕癥中的應(yīng)用價值，特設(shè)計本回顧性試驗。

資料與方法

1. 臨床資料：在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院HIS系統(tǒng)和PACS內(nèi)檢索就診于生殖?？漆t(yī)院且行胸部X線或CT檢查的患者，檢索詞“結(jié)核”“肉芽腫”“干酪”，檢索范圍：2013年11月至2017年8月，組織病理學(xué)證實為結(jié)核病患者150例，排除6例附睪結(jié)核和18例缺乏放射科檢查資料者，確診為子宮內(nèi)膜結(jié)核的女性不孕癥患者126例為TB組，年齡18～47歲，平均年齡(34.0±8.7)歲。另同期隨機納入非結(jié)核性不孕癥患者130例作為對照(NTB組)，年齡19～45歲，平均年齡(32.0±7.5)歲，其中男性原因?qū)е虏辉?3例，女性不孕97例(子宮內(nèi)膜異位癥29例，輸卵管絕育術(shù)后15例，多囊卵巢綜合征43例，不明原因不孕10例)。TB組行常規(guī)CT掃描31例，低劑量CT掃描43例，X線檢查52例，其中短期內(nèi)(<7 d)既接受X線檢查又接受低劑量CT檢查的13例。臨床診斷為活動性肺結(jié)核20例，陳舊性肺結(jié)核106例。NTB組行常規(guī)CT檢查32例，低劑量CT檢查44例，X線檢查54例。

2. X線拍攝與CT掃描方法

(1)X線胸片攝影設(shè)備與條件。德國西門子(AXIOM Aristos MX)DR，根據(jù)患者BMI和體型選擇曝光條件。普通身材采用90 KV，5 mAs，肥胖身材采用90 KV，(8±3)mAs；站立后前位，雙臂環(huán)抱攝片架，攝影距離180 cm；自然吸氣末屏氣曝光?；颊叱Ｒ?guī)佩戴鉛裙保護盆腔生殖臟器。

(2)CT設(shè)備與曝光條件。常規(guī)CT掃描在西門子SOMATOM Emotion 16層/SOMATOM Sensation 64層上進行，低輻射CT掃描在SOMATOM Definition Flash雙源CT上進行。掃描時一般采用頭先進，仰臥位。為保證圖像質(zhì)量，SOMATOM Definition Flash雙源CT管電壓為120 KV，毫安參考值設(shè)定為100 mAs；SOMATOM Sensation 64層CT和SOMATOM Emotion 16層CT，管電壓為130 KV，毫安參考值設(shè)定為120 mAs。雙源CT曝光時采用Care Dose4DmAs技術(shù)隨體型變化盡量減少曝光量，重建采用SAFIRE(中等平滑度)算法；縱隔窗(窗位35，窗寬450)，肺窗(窗位-600，窗寬1000)，層厚1 mm。受檢者常規(guī)除體外異物，雙臂上舉抱頭并囑掃描時屏氣。掃描定位線于胸鎖關(guān)節(jié)上5 cm 左右，預(yù)先掃描定位像，掃描參數(shù)：掃描層厚0.6 mm，并于深吸氣后屏氣狀態(tài)下掃描，掃描范圍：上包括肺尖，下至肋膈角?；颊叱Ｒ?guī)佩戴鉛裙保護盆腔生殖臟器。

3. 統(tǒng)計方法

(1)描述并比較低劑量CT和常規(guī)CT、X線胸片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核征象的例數(shù)。結(jié)核征象包括：纖維索條灶、鈣化灶、滲出影、空洞、結(jié)節(jié)、樹芽征、胸膜增厚、胸膜鈣化、胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)鈣化等。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)明確是否為結(jié)核性不孕癥患者，利用四格表計算各個結(jié)核征象用于診斷結(jié)核性不孕癥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比和陰性似然比，分別用百分比(%)表示，差異用卡方檢驗。

(2)描述并比較低劑量CT和常規(guī)CT、X線胸片的輻射劑量和圖像質(zhì)量。輻射劑量指標(biāo)包括：容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol，單位：mGy)、劑量長度乘積(DLP，單位：mGycm)、劑量當(dāng)量(equivalent dose，單位：mSv)和管電流量(單位：mAs)。胸部輻射換算系數(shù)為0.014[4]。衡量圖像質(zhì)量的指標(biāo)為信噪比(SNR)，測量方法：圖像中某一組織的CT值與該掃描圖像的背景噪聲值(掃描區(qū)域內(nèi)的無物體背景區(qū)，即空氣的CT值標(biāo)準(zhǔn)差)的比值。上述量化指標(biāo)差異檢驗方法均使用t檢驗，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.三種影像檢查對結(jié)核性及非結(jié)核性不孕癥患者胸部檢查結(jié)果比較

(1)X線胸片對纖維索條灶的診斷敏感度最大為78.9%(41/52)，而對滲出影、空洞及結(jié)節(jié)的診斷敏感性較低為0～5.8%，尤其對樹芽征的顯示能力極差(0)，而對空洞、樹芽征、胸腔積液、縱隔/肺門淋巴結(jié)鈣化的特異度均可達100%，對空洞、胸腔積液、縱隔/肺門淋巴結(jié)鈣化的陽性預(yù)測值亦可達100%，對胸膜增厚/鈣化的陽性似然比最大，可達8.827，對結(jié)節(jié)的陰性似然比最大，可達1.106；見表1。

(2)常規(guī)胸部CT對肺內(nèi)纖維索條灶最為敏感，敏感度為96.8%(30/31)，對滲出影、空洞、樹芽征和胸腔積液的診斷特異度和陽性預(yù)測值最大，均可達100%，對纖維索條灶的陰性預(yù)測值最大為96.6%，對胸膜增厚/鈣化的陽性似然比最大為19.613，對空洞的陰性似然比最大為0.936；見表2。

表1 X線胸片對結(jié)核和非結(jié)核性不孕癥患者胸部病變診斷價值對比

注：TB，結(jié)核性不孕癥患者；NTB，非結(jié)核性不孕患者；Sen，敏感度；Spe，特異度；PPV，陽性預(yù)測值；NPV，陰性預(yù)測值；LR+，陽性似然比；LR-，陰性似然比。

表2 常規(guī)胸部CT對結(jié)核和非結(jié)核性不孕癥患者胸部病變診斷價值對比

注：TB，結(jié)核性不孕癥患者；NTB，非結(jié)核性不孕患者；Sen，敏感度；Spe，特異度；PPV，陽性預(yù)測值；NPV，陰性預(yù)測值；LR+，陽性似然比；LR-，陰性似然比。

(3)低劑量CT亦對纖維索條灶的診斷敏感度最大為95.4%(41/43)，對滲出影、空洞、結(jié)節(jié)、樹芽征、胸膜增厚/鈣化及胸腔積液的特異度及陽性預(yù)測值均可達100%，對纖維索條灶的陰性預(yù)測值最大，為95.1%，對縱隔/肺門淋巴結(jié)鈣化的陽性似然比最大，為11.938，對空洞的陰性似然比最大為0.930；見表3。

除胸膜增厚/鈣化及胸腔積液外，低劑量CT和常規(guī)CT較X線胸片對各個肺結(jié)核影像征象的顯示均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而低劑量CT和常規(guī)CT之間沒有明顯差異(P>0.05)，見圖1。

2. 三種影像檢查輻射劑量與圖像質(zhì)量比較

(1)輻射劑量。X線胸片的輻射劑量和管電流量明顯較常規(guī)CT和低劑量CT低。X線胸片與常規(guī)CT和低劑量CT的劑量當(dāng)量和管電流量對比均具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；常規(guī)CT與低劑量CT的輻射劑量(CTDIvol、DLP、劑量當(dāng)量、管電流量)亦均有統(tǒng)計學(xué)差異；見表4。

(2)圖像質(zhì)量。常規(guī)CT與低劑量CT的SNR沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；見表4，圖2。

3.檢測費用比較：根據(jù)甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年新醫(yī)改收費標(biāo)準(zhǔn)，胸部X線計算機體層(CT)平掃255元/次，胸部正位片75元/次，低劑量CT和常規(guī)CT收費相同，胸部CT價格是胸片的3.4倍。

表3 低劑量胸部CT對結(jié)核和非結(jié)核性不孕癥患者胸部病變診斷價值對比

注：TB，結(jié)核性不孕癥患者；NTB，非結(jié)核性不孕患者；Sen，敏感度；Spe，特異度；PPV，陽性預(yù)測值；NPV，陰性預(yù)測值；LR+，陽性似然比；LR-，陰性似然比。

圖1 三種影像檢查方法對結(jié)核性及非結(jié)核性不孕癥患者胸部檢查結(jié)果比較

注：組間比較，*P<0.05

圖2 同一患者常規(guī)胸部CT與低劑量胸部CT的輻射劑量、圖像質(zhì)量比較：女性47歲，婚后同居18年未孕。左圖：胸部常規(guī)掃描模式:120KV，42-153 mAs，總mAs 1079，總DLP 227 mGycm，信噪比4.18；右圖：胸部低劑量模式掃描：120KV，14～47mAs，總mAs 347，總DLP 57 mGycm，信噪比4.74。

討論

體外受精- 胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)已經(jīng)成為治療結(jié)核相關(guān)性不孕癥的有效手段，但IVF-ET 助孕后機體免疫功能及各種激素水平等發(fā)生變化，孕婦易感染結(jié)核分枝桿菌或陳舊結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、再燃[5]。為評估全身結(jié)核復(fù)發(fā)潛在風(fēng)險，術(shù)前談話必須客觀告知并提供結(jié)核直接和間接證據(jù)(鈣化灶、纖維索條灶或胸膜增厚粘連等)。雖然子宮內(nèi)膜活檢是明確生殖結(jié)核病的直接證據(jù)，但因取材誤差和月經(jīng)周期影響，活檢陽性率較低。若于IVF-ET前行影像檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核證據(jù)并及時處理，或可避免不良結(jié)局。

眾所周知，結(jié)核菌首先在肺部感染，然后經(jīng)多種途徑傳播于生殖器官或其他部位，因此輔助生殖科醫(yī)生常選擇肺部胸片和CT作為篩查結(jié)核病的重要補充(參見圖3)，但X線輻射又是輔助生殖科醫(yī)生和患者非常關(guān)心的問題之一[6-7]。從育齡婦女生育力改變與受照劑量的關(guān)系來看：大劑量的電離輻射對卵細(xì)胞的形態(tài)、功能均會造成損傷，且具有劑量-反應(yīng)關(guān)系，卵巢部位一次受照射劑量為2 500～6 000 mSv或分次照射總量為6 000 mSv時，可造成終生不育[8]。在現(xiàn)實生活中人體受到大劑量輻射的幾率很小，在臨床上應(yīng)盡量做到以預(yù)防為主，嚴(yán)格遵循“十日法則”(即月經(jīng)開始后10日內(nèi)接受放射線檢查)[9]，給所有患者常規(guī)佩戴鉛裙，以減輕對人類生殖細(xì)胞的損傷[10]。另外，在滿足診斷前提下，應(yīng)控制CT輻射在盡量低的范圍內(nèi)。

現(xiàn)結(jié)合本研究對胸片、常規(guī)CT和低劑量CT對比分析并探討電離輻射的生殖安全性問題：

1.X線胸片：本研究發(fā)現(xiàn)胸片平均輻射劑量僅為0.2 mSv，完全符合《電離輻射防護與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)GB18871-2002》對于公眾個人所受的輻射照射的規(guī)定(年有效劑量<1 mSv)，可作為常規(guī)檢查篩查肺結(jié)核，但仍然存在較明顯的漏診，正如本研究顯示，胸片不具備發(fā)現(xiàn)支氣管播散灶重要征象——“樹芽征”的能力，在發(fā)現(xiàn)纖維索條灶、鈣化灶、滲出影、空洞和結(jié)節(jié)方面的能力亦均不及常規(guī)CT和低劑量CT(參見圖4)，這主要是由于X線胸片為2D平面成像，密度分辨率不及CT，前后組織結(jié)構(gòu)重疊，且早期肺結(jié)核病灶較小，故難以在Ⅹ線胸片中發(fā)現(xiàn)并診斷[11]。胸片僅在發(fā)現(xiàn)胸膜增厚(胸片常提示肋膈角變鈍)方面似乎優(yōu)于CT，但亦不能排除抽樣誤差帶來的影響。

2.胸部CT：圖像具有圖層薄，可任意角度重建的特點，能敏感地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。但因其輻射劑量較大而使受檢者存在顧慮，常規(guī)劑量CT掃描使患者接受的輻射劑量是胸片的10～100倍，對高危人群造成威脅并可能成為潛在致癌、致畸因素。近年來的胸部低劑量掃描技術(shù)配合迭代重建算法，較好地解決了圖像質(zhì)量與輻射劑量之間的矛盾，既實現(xiàn)了結(jié)核篩查又顯著降低了輻射劑量[12]，給輔助生殖科醫(yī)師提供了第三方選擇?！峨婋x輻射防護與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)GB18871-2002》[13]對于公眾個人所受的輻射照射還制定了特殊情況下的允許范疇，即5個連續(xù)年的年平均劑量不超過1 mSv時，某一單一年份的有效劑量可提高到5 mSv，如此，常規(guī)CT則勉強可在特殊情況下使用，但重復(fù)檢查受到很大限制。本研究中，常規(guī)CT輻射劑量為3.178 mSv，低劑量CT輻射劑量為0.798 mSv，均在允許范圍內(nèi)，并且低劑量CT僅相當(dāng)于3張胸片，可以用于結(jié)核療效隨訪。胡鈺等報道[14]CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)常規(guī)劑量胸部平掃與低劑量胸部平掃之比為3.4∶1，總輻射劑量(DLP)常規(guī)劑量胸部平掃與低劑量胸部平掃之比為2.6:1，與本研究結(jié)果相似。

3. 電離輻射生殖安全性：電離輻射存在非閾值效應(yīng)和閾值效應(yīng)。非閾值效應(yīng)存在于人體各個系統(tǒng)，即是否發(fā)生染色體或胚胎畸變、癌癥等輻射事件與受照射劑量沒有關(guān)系。閾值效應(yīng)(參考國際放射防護委員會(ICRP)第41號出版物[15])：單次急性照射0.65～1.5 Gy或慢性照射0.4 Gy/年，會導(dǎo)致一時性不孕；單次急性照射2.5～6 Gy或慢性照射0.2 Gy/年才會導(dǎo)致永久性不孕；受精卵植入前期對輻射最敏感，產(chǎn)前死亡率高，0.05 ～ 0.15 Gy照射，可殺死小鼠受精卵(胸部CT的輻射劑量僅為0.002～0.007 Gy，且對生殖系統(tǒng)為非直接照射)，但照后存活的胚胎，宮內(nèi)發(fā)育和生后生長均正常。由此可見，電離輻射在受精卵著床前具有“有或無”的效應(yīng)，據(jù)此可打消一部分顧慮。

4. 圖像質(zhì)量與診斷價值：本研究中，常規(guī)CT和低劑量CT的信噪比分別為(4.2±1.7)和(4.6±1.9)，低劑量CT配合迭代算法的圖像質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)CT。在顯示纖維索條灶、鈣化灶、滲出影、胸膜增厚/鈣化、縱隔/肺門淋巴結(jié)鈣化方面，似乎常規(guī)CT更占優(yōu)勢，但該差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能由抽樣誤差造成。在顯示空洞、結(jié)節(jié)及樹芽征方面，低劑量CT又略勝于常規(guī)CT，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，除了低劑量CT在結(jié)節(jié)、胸膜增厚/鈣化方面略占優(yōu)勢外，在滲出影、空洞、樹芽征及胸腔積液方面的特異度、陽性預(yù)測值均和常規(guī)CT一致達到100%?？梢姡蛣┝緾T在保證圖像質(zhì)量的前提下，具有明顯降低輻射的優(yōu)勢。

總之，低劑量CT在篩查肺結(jié)核方面具有低輻射和高質(zhì)量的明顯優(yōu)勢，且一次檢查耗費僅為胸片的3.4倍，容易被大多數(shù)患者所接受，從明顯降低漏診率方面來說，選擇低劑量CT實際上避免了不必要的重復(fù)檢查，降低了經(jīng)濟和輻射負(fù)擔(dān)。因此，輔助生殖醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)避免常規(guī)CT胸部掃描，減少胸片篩查，而提倡低劑量CT在結(jié)核相關(guān)性不孕不育患者中的應(yīng)用，以達到精準(zhǔn)篩查和監(jiān)測結(jié)核治療療效的目的，這一點應(yīng)引起臨床醫(yī)生和放射科技師的重視，臨床醫(yī)生在開具申請單時注意強調(diào)生殖低輻射需求，放射科工作人員在分診和掃描時注意使用高端CT機和低輻射掃描模式，為改善輔助生殖結(jié)局和提高配子質(zhì)量做出一點努力。

(圖3、圖4見封底)