蒙壯麗 黃紫薇

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530022；2 廣西醫(yī)科大學研究生院，南寧市 530021)

【提要】 深靜脈血栓是骨科術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，通過對其高危因素及預見性干預護理措施進行總結，以指導臨床減少和避免深靜脈血栓的發(fā)生，提高患者術后恢復質量，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。

靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病[1]。該癥包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，兩者相互關聯(lián)，是靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。此病的發(fā)病率、死亡率、漏診率等都較高，是世界性骨科大手術后常見的并發(fā)癥及主要致死原因[2]。歐美地區(qū)國家的骨科大手術后DVT的發(fā)生率為2.22%～3.29%，肺栓塞發(fā)生率為0.87%～1.99%[3-4]；我國DVT發(fā)生率為1.8%～2.9%[5]。隨著加速康復外科理念的推廣，對需要手術的骨科患者術前、術后進行預防深靜脈血栓尤為重要，護士提供預見性護理措施對患者的康復發(fā)揮著重要的作用，既可降低靜脈血栓的發(fā)生率，又可減少患者住院時間?，F(xiàn)對DVT的主要危險因素并結合近年來預防護理進展作一綜述。

1 危險因素

DVT是血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)等三種因素綜合作用的結果[6]?；颊吖钦酆笠蚧继幪幱谥苿訝顟B(tài)，又因手術切口疼痛及病情需要，臥床的時間較長，致使血流滯緩。同時，創(chuàng)傷造成血管壁及局部組織損傷、手術局部損傷、患者術后輸注刺激性強的高滲溶液，以及在同一靜脈反復穿刺等原因，致使靜脈壁損傷，即使在下肢進行穿刺也會增加DVT的風險。術前禁食禁飲、術中體液丟失、術后用止血藥物亦增加血液凝固狀態(tài)，此外術后補液量不足、進食少等也會使血液處于高凝狀態(tài)?？梢?，手術方式、手術時間、延遲手術、麻醉方式等，都不同程度地增加了血栓形成的風險。

2 預防護理

2.1 基本預防

2.1.1 術前預防 做好術前指導對患者的術后康復形成良好的生活、飲食習慣有重要的作用。

2.1.1.1 做好血栓風險的評估 評估患者既往健康狀況的影響，詳細詢問病史和使用藥物情況。護士對患者血栓風險的評估應在入院、術后、病情變化、出院四個階段進行，也可用血栓風險評估表等量表進行動態(tài)評估。血栓風險評估表因簡單可行、經(jīng)濟適用的特點，更符合臨床護理工作，可方便地評估患者心理狀態(tài)，了解手術類型、手術時間及疾病等。術前應向患者講解骨科術后可能造成下肢DVT，提高其防范意識，注重術后的康復治療和醫(yī)療配合，提高患者治療依從性，盡可能避免下肢DVT的風險[7]。讓患者及家屬充分認識到下肢DVT的危害性及預防的必要性，才能提高患者對于干預措施的配合性和自覺性，利于術后的恢復與康復。

2.1.1.2 做好高危患者的入院宣教 勸誡吸煙者主動戒煙，避免尼古丁刺激引起的靜脈血管收縮及血液黏稠度增高而增加下肢血栓形成的風險[8]；宣教糖尿病、高血壓及高血脂患者，控制好血糖、血壓和血脂；要求肥胖者清淡飲食，控制好體重指數(shù)[9-10]。從飲食和生活習慣上增強患者的自覺性，對于日后身體的康復及生活方式的改善具有重要的作用。

2.1.2 術后預防 骨科手術圍術期DVT的高發(fā)期是術后24 h內，所以預防應盡早進行[11]。

2.1.2.1 正確擺放體位 將術后患者安全送回病房，護士給患者安置合適的體位，使患肢保持功能位置，保持靜脈回流尤為重要。合適的體位不僅能保持靜脈回流，還可以兼顧患者的舒適度。

2.1.2.2 定時翻身 術后給患者定時翻身，每1～2 h翻身1次，避免患肢受壓；臥床期間囑患者多做咳嗽、深呼吸動作[12]。術后對于患者的基礎護理依靠護士，應告知患者術后的注意事項，執(zhí)行預防血栓的相關醫(yī)囑，并監(jiān)督甚至幫助患者完成。

2.1.2.3 引導患者形成良好的生活習慣 傳統(tǒng)護理對手術患者術后至少禁食6 h，根據(jù)快速康復外科的理念，術后4 h即可予清醒的患者少量溫開水，若無惡心嘔吐的現(xiàn)象也可予流質飲食，24 h可經(jīng)口進食。囑患者禁煙酒，引導患者清淡飲食，多食新鮮的蔬菜及水果，保持大便通暢，防止便秘。增加飲水量，每天飲水2 000 mL以上，以降低血液黏稠度。

2.1.2.4 提高靜脈穿刺技能 縮短扎止血帶時間，以減少靜脈血管內膜損傷。因下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3 倍，靜脈輸液時應避免下肢靜脈穿刺或置管，避免經(jīng)淺靜脈注射對血管刺激性大的藥物，避免在同一靜脈多次穿刺[13]。

2.1.2.5 控制患者情緒 骨科患者因術前疼痛而嚴重影響患者的日常生活和情緒[14]，而術前焦慮和恐懼的負面情緒也會增加患者的疼痛感覺，術后的疼痛也會增加患者的痛苦。因此，醫(yī)護人員應重視評估術前術后的疼痛，使患者正確面對疼痛，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。盡可能采取多種方式的護理措施減輕患者病痛，消除患者對疼痛的恐懼，緩解焦慮情緒；同時開展功能鍛煉，縮短病程，提高醫(yī)療和護理質量，充分體現(xiàn)人性化護理[15]。研究發(fā)現(xiàn)，預見性護理措施在骨科術后恢復方面發(fā)揮了重要作用，如牛艷艷[16]從護理評估、健康宣教、心理護理、疼痛管理、藥物治療的綜合護理措施進行護理干預，結果顯示患者DVT的發(fā)生率大大降低。胡曉艷[17]將120例患者分為實驗組和對照組，手術前后對實驗組患者實施針對性護理干預，對照組實施常規(guī)護理，結果顯示實驗組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。陳雪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，預見性護理措施可以有效減少肝素誘導的相關并發(fā)癥。金艷等[19]對骨科患者在住院期間采取集束化護理干預，強化基礎護理、系統(tǒng)健康教育、早期功能鍛煉、藥物預防，隨訪至出院后3個月，發(fā)現(xiàn)能有效降低患者血栓發(fā)生率及減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。韓秉芳[20]對術后患者的深靜脈置管采取嚴格的護理維護方法，也可以減少血栓的發(fā)生。田榮娜等[21]采取綜合護理措施后患者的依從率、滿意率均較高。高鳳丹等[22]采取預見性護理干預措施后能夠有效降低患者的平均住院時間。尹國梅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用預防深靜脈血栓的護理模式可以有效降低治療的難度，提高治療的效果。

2.2 物理預防

2.2.1 三種物理預防方法 骨科靜脈血栓栓塞癥常見的物理預防方法主要有氣壓療法、醫(yī)用減壓彈力襪、彈力繃帶等三種。氣壓療法包括多腔氣囊、足底靜脈泵等，其原理均為通過氣壓反復沖擊肢體組織或者血管造成循環(huán)壓力，促進血液流動，從而改善微循環(huán)，防止凝血因子因血流緩慢而聚集、黏附于血管壁[24]。蘇曉磊[25]對骨科術后患者采用壓力泵治療儀進行干預，相對于抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓的效果更好。醫(yī)用循環(huán)減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，這種壓力的遞減變化可使下肢靜脈血回流，可有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。

2.2.2 注意事項 物理預防雖然有優(yōu)勢但也有一定的風險，使用時應注意時間、壓力以及皮膚情況，避免二次損傷。使用醫(yī)用減壓彈力襪、彈力繃帶要根據(jù)患者腿部的尺寸、手術時間及手術方式進行選擇，同時注意患者肢體皮膚的溫度和顏色是否改變。有效穿戴彈力襪及彈力繃帶的健康教育也是十分重要的。醫(yī)用減壓彈力襪和彈力繃帶都可促進靜脈血液回流心臟，前者可預防慢性靜脈疾病并發(fā)癥，而后者主要在術后患者腫脹嚴重或無法找到合適替代品時使用。

2.3 藥物預防 骨科大手術后的患者是靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的高危人群，故應充分權衡患者的血栓風險和出血風險的利弊，合理選擇抗凝藥物[5]。目前，國內臨床上使用范圍最廣的抗凝藥物是低分子肝素、Xa因子抑制劑類。阿哌沙班則是國內最新用于骨科大手術后的預防血栓形成的藥物，其次是維生素K拮抗劑及抗血小板藥物。但是在使用抗凝藥物的同時也存在一系列的并發(fā)癥，如出血等。因此使用抗凝藥物時，需注意患者是否有出血情況、皮膚是否有紫癜、是否有血尿和便血情況及鼻腔是否出血，甚至應注意患者是否有顱內出血的情況。因此，應保持使用藥物的安全性與預防深靜脈血栓的平衡，使治療發(fā)揮最大的效果。

綜上所述，DVT是骨科手術后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，嚴重者甚至導致患者死亡。因此，早期預防是骨科大手術術后防范DVT的關鍵。術前對患者進行評估，做好血栓高危人群的入院宣教，糾正患者日常生活的不良習慣，加強患者在飲食方面的指導。術后早期應實施預見性護理干預措施，做好患者及家屬的健康宣教，提高重視預防血栓的程度，加強對患者及家屬預防血栓方法的執(zhí)行能力。在臨床工作中，護理人員更應該加強對血栓的認知，注重多學科的團隊合作，做好風險評估與預測，結合患者具體情況制訂個性化的預防護理措施，才能真正做到優(yōu)質護理，更好地幫助患者恢復健康。