胡喬石 雷春芳 李向陽 徐 丹

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 573100)

結(jié)石是泌尿系統(tǒng)較常見的疾病之一[1]，大部分腎結(jié)石患者首選經(jīng)皮腎鏡手術(shù)進(jìn)行治療。該術(shù)式相較于其他碎石方式具有手術(shù)耗時較短、清石效率高、碎石迅速等優(yōu)勢[2]。以往的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)中患者通常采取俯臥位，這種體位對于年齡較大、體質(zhì)較弱以及患有心臟疾病的患者并不理想[3]。此外，該體位在完成手術(shù)后需進(jìn)行2次體位調(diào)整，從而增加了手術(shù)的耗時以及發(fā)生不良事件的風(fēng)險[4]。故本文對比分析不同體位在PCNL中的應(yīng)用效果，旨在尋找相對適用于多種患者且無需術(shù)后進(jìn)行2次體位調(diào)整的手術(shù)體位?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5～10月在我院接受PCNL治療的30例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組15例。其中研究組男9例、女6例，年齡22～72(52.41±5.34)歲；腎多發(fā)結(jié)石11例，腎多發(fā)結(jié)石合并對側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例，單一腎結(jié)石1例。對照組男8例、女7例，年齡21～73(53.12±5.17)歲；腎多發(fā)結(jié)石13例，腎多發(fā)結(jié)石合并對側(cè)輸尿管上段結(jié)石1例，單一腎結(jié)石1例。術(shù)前患者均經(jīng)超聲、尿路X線、靜脈腎盂造影或CT等檢查確診，兩組患者結(jié)石大小均在2.6 cm×1.7 cm范圍內(nèi)，均有不同程度的腎積水癥狀。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術(shù)前均經(jīng)超聲、尿路X線、靜脈腎盂造影或CT等檢查確認(rèn)結(jié)石部位、大小等情況。(1)對照組患者采用常規(guī)俯臥位：在體位安置前，先評估患者的身高、體重、皮膚狀況等，詳細(xì)查閱其既往病史，與主治醫(yī)師確認(rèn)后再稍墊高患側(cè)腎區(qū)腹部大約10 cm，形成30°左右的斜角，暴露肩胛下角線以及腋后線。(2)研究組采取分腿斜臥一體位：由護(hù)理人員預(yù)備好用物(啫喱頭圈、啫喱腋枕、啫喱墊、骨盆固定器、約束帶、托手板等)。保證床單平整、潔凈，并在截石位以上的床單下墊一個啫喱墊?；颊呓?jīng)全麻后，將其患側(cè)靠向床沿位置，固定髖關(guān)節(jié)(位于手術(shù)臺腿板與背板的貼合處)。在患者頭部放置啫喱圈，再將啫喱腋枕放置于患者健側(cè)腋下。使用棉布覆蓋啫喱墊置于患側(cè)腎區(qū)腹部，患側(cè)臀部放置沙袋，形成45°的斜側(cè)臥位。在患者胸部放置軟枕，患側(cè)手臂自然放置軟枕上或置于可調(diào)節(jié)托手板上，健側(cè)上臂固定在可調(diào)節(jié)托手板上，盡量保持外展不超過90°，骨盆定位器用于患者肩部。手術(shù)臺腿板部分開，將患側(cè)下肢伸直置于軟枕上，并采用約束帶固定。健側(cè)下肢墊啫喱墊與屈髖屈膝形成100°夾角，兩腿分開45°～60°。擺好體位后經(jīng)B超引導(dǎo)下行PCNL，術(shù)中根據(jù)需求適當(dāng)對體位進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)過程中出現(xiàn)的不良事件(壓瘡、肌肉扭傷、神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜受壓)、手術(shù)時間。采用VAS評分對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評定，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較用Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間及術(shù)后VAS評分比較 研究組患者手術(shù)時間及術(shù)后VAS評分明顯少/低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 不良事件發(fā)生率 研究組未出現(xiàn)不良事件，對照組患者發(fā)生壓瘡、神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜受壓各1例，肌肉損傷2例，不良事件發(fā)生率為33.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法：P=0.042)。

3 討 論

目前，PCNL已成為臨床上治療腎結(jié)石以及尿路結(jié)石的首選方案。但PCNL尚存較多的并發(fā)癥，與術(shù)中體位、結(jié)石大小以及手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗的關(guān)系較大[5-6]。術(shù)中體位被認(rèn)為是最主要的影響因素，術(shù)中患者體位的選擇與手術(shù)的順利開展有著直接關(guān)系。以往PCNL通常采取常規(guī)俯臥位，可對腎部進(jìn)行較好的固定并可創(chuàng)造較大的操作、穿刺面積，然而該體位尚存諸多短板[7-8]：(1)術(shù)中調(diào)整體位較為困難，耗時長，并且會消耗醫(yī)護(hù)人員大量體力；(2)患者面部受壓時間過長，有極大的造成眼壓升高的可能，具有視網(wǎng)膜性失明危險；(3)對于高齡、心功能不全以及肥胖的患者，手術(shù)耐受性較差，并且長時間的胸部受壓，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能受限、血液分布改變，最終造成血壓波動，不利于麻醉醫(yī)師監(jiān)測觀察患者的生命體征與施救。因此尋找相對適用于多類患者且無需術(shù)后進(jìn)行2次體位調(diào)整的手術(shù)體位尤其重要。

本研究顯示，研究組患者術(shù)后疼痛程度較低，未發(fā)生壓瘡、肌肉扭傷、神經(jīng)損傷、視網(wǎng)膜受壓等不良事件，手術(shù)時間也較短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。分腿斜臥一體位使患者在手術(shù)過程中有較舒適的體位，在術(shù)前也無需進(jìn)行特殊指導(dǎo)，對于高齡以及心功能不全的患者較為理想，患者的耐受性高。患者下肢可最大面積地接觸手術(shù)臺，從而改善血液循環(huán)，并且分腿斜臥一體位可通過手術(shù)臺的調(diào)節(jié)，使肋下與髂嵴拉開間隙，腎區(qū)解剖位下移，有利于輸尿管鏡的進(jìn)入以及穿刺部位的選擇，提高取石碎石的成功率。此外，該體位下進(jìn)行PCNL的患者不需要進(jìn)行2次體位調(diào)整，節(jié)約時間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。該體位的護(hù)理要點(diǎn)如下：(1)預(yù)防壓瘡。因斜臥位患者身體的承重點(diǎn)與支撐點(diǎn)偏向于對側(cè)，并且造成一定的剪切力，在兩種力量的作用下極易發(fā)生壓瘡[9]，因此在患者臀部放置沙袋，保證手術(shù)臺床單的干燥、潔凈，且患者軀干需固定牢，防止產(chǎn)生縫隙，避免剪切力的形成，從而有效控制壓瘡的形成。(2)防止周圍神經(jīng)損傷。因上肢外展、外旋過度而導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，在放置患者雙上肢時需注意外展程度，患者多為硬膜外麻醉，意識清醒，可在征求其需求的情況下進(jìn)行合適的固定。本研究保證上肢外展不超過90°，有效地保護(hù)了患者臂叢神經(jīng)。(3)避免肌肉扭傷。在患者上身傾斜的情況下，下肢分開形成40°～60°夾角極易使患者肌肉發(fā)生扭傷，故在擺放體位時需3人以上同時進(jìn)行操作，保障患者軀體的軸線，不應(yīng)過度扭曲，在雙下肢的放置過程也需注重避免扭曲。(4)保護(hù)下肢關(guān)節(jié)。在雙下肢的擺放中需注意保障關(guān)節(jié)功能，尤其是患側(cè)髖關(guān)節(jié)，因髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和下肢的外展存在對抗作用，故在放置體位的過程中，需將患側(cè)下肢外展控制在30°以內(nèi)，雙下肢的擺放需根據(jù)生理的傾斜程度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)。手術(shù)體位可改變患者軀體的承重點(diǎn)與支撐點(diǎn)，同時軟組織承受力與拉力的強(qiáng)度也隨之發(fā)生變化，從而導(dǎo)致患者血管、韌帶、神經(jīng)以及肌肉等軟組織挫傷，應(yīng)側(cè)重于患者身體各系統(tǒng)可承受的壓力以及適應(yīng)力，使肢體各部位神經(jīng)、關(guān)節(jié)功能不受到手術(shù)影響，防止發(fā)生損傷。分腿斜臥一體位依據(jù)人體力學(xué)對患者進(jìn)行體位擺放，安全性更高，可在充分暴露穿刺部位的情況下減輕對各部位的壓迫，亦可進(jìn)一步降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，PCNL中應(yīng)用分腿斜臥一體位可減少體位更換次數(shù)及醫(yī)護(hù)人員的工作量，大幅度縮短手術(shù)時間，減少不良事件的發(fā)生，最大限度地給予患者舒適感，有臨床推廣價值。