宮芳芳，孫喜琢，李亞男

(羅湖醫(yī)院集團，廣東 深圳 518001)

隨著我國老齡化程度的不斷加深，關于醫(yī)養(yǎng)融合的研究與實踐近年來成為國家關注的熱點話題。相對于西方發(fā)達國家，我國醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式起步晚，在人口老齡化愈發(fā)嚴峻的情況下，加速醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的發(fā)展勢在必行。作為中國改革開放示范區(qū)的深圳同樣也面臨著人口老齡化的問題，其中深圳市羅湖區(qū)既是深圳市人口密集區(qū)，也是深圳最早開發(fā)的老城區(qū)，羅湖區(qū)內有比較多早期建立的小區(qū)，是深圳全市老年人口比重最大、空間分布最多的城區(qū)，養(yǎng)老問題十分突出。為了應對人口老齡化帶來的問題，羅湖區(qū)政府在2014年時便將醫(yī)養(yǎng)融合列入了政府工作報告，積極開展醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式研究工作[1]，5年來不斷加大政策扶持，打破行政壁壘，創(chuàng)新管理體制，形成了獨具特色的養(yǎng)老模式。本文對羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式進行梳理、總結與分析，以期完善其自身的發(fā)展，同時為其他地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的發(fā)展提供借鑒。

1 羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的實踐

2014年，羅湖區(qū)率先起步進行“醫(yī)養(yǎng)結合”的探索，并在同年8月8日，正式掛牌成立羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院(以下簡稱老年病醫(yī)院)，實現(xiàn)了在醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎上的個性化“醫(yī)養(yǎng)融合”服務，開啟了深圳養(yǎng)老新模式。經過5年的探索，結合國家確立的“健康宣教、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護”六大服務體系[2]，將現(xiàn)有資源進行整合，打造出“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、機構支撐、社區(qū)示范、居家簽約、互聯(lián)網+”六種健康養(yǎng)老模式，有效化解“養(yǎng)老院里看不了病，醫(yī)院里不能養(yǎng)老”的矛盾，形成了良性和多贏的格局。

1.1 醫(yī)中有養(yǎng)，鼓勵醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務

醫(yī)中有養(yǎng)，是指在醫(yī)療機構開設老年專護病房，提供醫(yī)養(yǎng)結合性醫(yī)護服務，依托醫(yī)療機構的診療水平，開展養(yǎng)老服務。羅湖區(qū)中醫(yī)院打造“醫(yī)中有養(yǎng)”“院中院”模式，強化利用中醫(yī)藥為養(yǎng)老提供服務。羅湖區(qū)整合形成了由區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院、康馨養(yǎng)老院組成的專科聯(lián)盟，建成國家或省級重點?？啤夏瓴】?，形成集“醫(yī)養(yǎng)護”為一體的深圳醫(yī)養(yǎng)融合新名片。

1.2 養(yǎng)中有醫(yī)，社康中心融入日照中心開展服務

養(yǎng)中有醫(yī)，是指在養(yǎng)老機構中增設醫(yī)療服務，依托養(yǎng)老機構的養(yǎng)老資源，開展醫(yī)療服務。2014年，羅湖漁村社區(qū)率先啟動“養(yǎng)中有醫(yī)”模式，漁村日照中心與漁村社康中心簽訂合作協(xié)議，將羅湖區(qū)人民醫(yī)院和社康中心的醫(yī)療資源融入到養(yǎng)老中，為社區(qū)老人提供全方位的立體式醫(yī)養(yǎng)融合服務[3]?，F(xiàn)今，羅湖區(qū)共擁有10間日間照料中心且均與附近社康中心簽訂合作協(xié)議，社康中心利用技術和設備優(yōu)勢為日照中心老人提供便捷的醫(yī)療康復服務，對現(xiàn)有養(yǎng)老資源進行優(yōu)化和補充。

1.3 機構支撐，醫(yī)院搬進養(yǎng)老院

羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病院，是羅湖“機構支撐”的典型養(yǎng)老基地。2014年8月，羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院在這里掛牌，是全國首家以福利院中心養(yǎng)老老人服務為主的老年病專科醫(yī)院，實現(xiàn)了在醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎上的老人個性化“醫(yī)養(yǎng)融合”服務。羅湖醫(yī)院集團陸續(xù)派遣了與老年病相關的112名專業(yè)人員充實到老年病醫(yī)院中，設置了老年病科、認知障礙科、康復醫(yī)學科、臨終關懷科等?？?，并引入日本、澳大利亞等國養(yǎng)老經驗以及瑞典阿爾茲海默病團隊，為老人提供高質量的醫(yī)養(yǎng)融合服務。羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院現(xiàn)有以養(yǎng)老為主的床位952張，以醫(yī)療為主的床位104張，分為重癥(安寧療護)床位、神經變性疾病床位、認知障礙床位等，老人在這里可享受到個性化的醫(yī)療需求。

1.4 社區(qū)示范，社會出資建成“醫(yī)養(yǎng)結合”新樣板

近年來，國家大力推動社會資金流入養(yǎng)老事業(yè)，以緩解政府的養(yǎng)老壓力。羅湖區(qū)黃貝嶺村股份公司自籌資金兩千多萬元，在黃貝嶺村建立了擁有10層樓高的黃貝嶺養(yǎng)護中心，實現(xiàn)了社康和養(yǎng)老一體化。中心樓下設有社康中心、老人日間照料中心，樓上設有失智失能老人病房和媲美高檔住宅的親情公寓，并配有專業(yè)的醫(yī)護人員為老人提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務，做到讓村民“養(yǎng)老不離村、看病不離床”。黃貝嶺養(yǎng)護中心的試運營，是“醫(yī)養(yǎng)融合”老年病醫(yī)院模式的第一次成功推廣，羅湖區(qū)將這個模式向轄區(qū)內31個以原居民為主的社區(qū)推廣，得到社會的廣泛認可與支持，其中羅湖區(qū)向西股份公司率先響應，申報建設有23,000 m2的“向西醫(yī)養(yǎng)融合大廈”；羅湖村、漁民村和湖貝村也有意在改舊后由股份公司規(guī)劃建設類似的醫(yī)養(yǎng)融合機構。

1.5 居家養(yǎng)老，失能老人家中設病床

居家養(yǎng)老是我國老年人的主要養(yǎng)老方式，國家也制訂了“9073”的養(yǎng)老目標，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人在養(yǎng)老機構養(yǎng)老。羅湖區(qū)依托各社康中心，為社區(qū)失能老年人在家中開設社區(qū)家庭病床，提供醫(yī)療、康復、護理和臨終關懷等服務。簽約的老人將免費得到每年一次的健康體檢、糖尿病、高血壓等慢病管理服務及基本醫(yī)療個性化服務并開通轉診綠色通道。2016年，羅湖區(qū)衛(wèi)計局出臺《羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合家庭病床工作方案》《羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合家庭病床工作指南》，成立區(qū)衛(wèi)生計生局醫(yī)養(yǎng)融合家庭病床工作領導小組、專家技術指導小組、區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合家庭病床服務中心、明確財政對家庭病床建床的補助標準，有力地推進家庭病床服務，為有需要的家庭醫(yī)生簽約對象提供上門服務，進一步減輕居家病患的負擔。

1.6 打造“信息服務+居家養(yǎng)老上門服務”平臺

隨著“互聯(lián)網+”的逐步推廣，養(yǎng)老服務業(yè)也將其融合，打造與醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展相匹配的服務平臺。羅湖打造醫(yī)養(yǎng)結合大數(shù)據信息化平臺，實現(xiàn)遠程醫(yī)療。羅湖區(qū)正開發(fā)醫(yī)養(yǎng)結合信息化管理系統(tǒng)，可評估老人健康狀況，確定健康管理方案。未來，羅湖區(qū)老人可在病床邊建立健康管理移動終端，與醫(yī)院檢驗、影像信息相對接，并利用可穿戴移動設備采集健康信息，實時進行動態(tài)監(jiān)測和干預。

2 羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合取得的成效

經過5年的探索，老年病院不斷推進醫(yī)養(yǎng)深度融合，建立了立體化的醫(yī)養(yǎng)融合體系，提高養(yǎng)老需求與供給適配度并通過專業(yè)化運作全面提升老人診療服務水平，并通過標準化的建設，提高老年病醫(yī)院模式的可推廣可復制性。

2.1 老年病醫(yī)院的社會認可度逐漸上升

羅湖的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式積極吸取國內外相關經驗，為老人打造立體化養(yǎng)老服務，得到社會各界和居民的廣泛認可。2015年7月，羅湖區(qū)入選“老齡健康服務能力建設示范區(qū)”創(chuàng)建試點地區(qū)，成為深圳市唯一、全國僅有的20個入選試點之一；2017年入選全國醫(yī)養(yǎng)結合工作典型案例；2018年榮獲深圳市家庭發(fā)展十大品牌項目第二名[4]。目前，醫(yī)院先后接收了868名從各大養(yǎng)老、醫(yī)療機構轉診至老年病醫(yī)院的多種慢性疾病并存且難治的老年住院患者，已為29名患者提供安寧療護服務。依托醫(yī)院和轄區(qū)各社康中心為6.4萬名65歲以上老人開展家庭醫(yī)生簽約服務，累計為19,650名65歲以上老人提供慢病管理服務，累計為65歲以上老年人建立家庭病床2727張，醫(yī)養(yǎng)融合服務如火如荼的開展。

2.2 制定規(guī)范，形成深圳醫(yī)養(yǎng)融合地方標準

為推進養(yǎng)老機構認證建設，探索制定醫(yī)養(yǎng)融合機構認定標準，羅湖醫(yī)院牽頭制定了《深圳市醫(yī)養(yǎng)融合服務規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)，從專業(yè)醫(yī)療服務角度規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結合的服務標準?！兑?guī)范》地方標準的制定，打破了傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構采用“醫(yī)養(yǎng)分離”的照料模式，填補了深圳市醫(yī)養(yǎng)融合服務標準的空白，對醫(yī)養(yǎng)融合服務步入標準化服務、規(guī)范化運作、程序化管理的軌道提供技術支撐。規(guī)范化標準有利于提升服務質量，保障老年人權益，提高相關工作人員的職業(yè)素質，并為行政主管部門對醫(yī)養(yǎng)融合服務機構的監(jiān)管提供依據，推進深圳市醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的有序發(fā)展。同時，該標準的實施可對其他地區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)融合服務提供借鑒，對于促進醫(yī)養(yǎng)融合服務相關行業(yè)健康有序發(fā)展具有重要意義。該《規(guī)范》獲得市質量監(jiān)督管理局批準立項，經過醫(yī)療、養(yǎng)老等多方面專家的認證修改后，已通過市質量監(jiān)督管理委員會審核，2017年2月23日正式在市監(jiān)委官網發(fā)布。

2.3 預防老年人多發(fā)病，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療

老年人隨著年齡的增長，身體機能不斷下降，60～80歲的老年人患阿爾茲海默癥的概率高達40%[5]，60歲以上的老年人跌倒率為30%，80歲以上老人跌倒率達50%以上[6]，嚴重影響著老年人的生活質量。羅湖區(qū)引進瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學院NVS系Bengt Winblad教授阿爾茨海默病團隊，在老年病院內開設老年性認知障礙病房，并自2016年底開展轄區(qū)60歲以上老年人免費認知障礙篩查服務，同時開展老年性癡呆的養(yǎng)老生活護理、日間照料及健康教育講座等服務，提高了居民對認知癥的了解。截至2019年6月，共篩查服務31,901人次，其中1583人次為可疑癡呆。同時，為降低老人跌倒事故的發(fā)生，羅湖區(qū)于2016年8月推出“老人防跌倒工程”，由羅湖社康中心全科醫(yī)生先上門評估老人居家環(huán)境，再免費為羅湖65歲以上有需要的居民在家里衛(wèi)生間等地方安裝防跌倒扶手，在易發(fā)生跌倒事故的地方放置防滑墊，安裝小夜燈、贈送手電筒，同時為其講解居家防跌倒“小技巧”，降低居家跌倒事故發(fā)生。目前已為羅湖轄區(qū)756戶家庭安裝了防跌倒扶手，有效降低了老年跌倒率。

3 羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展存在的問題

羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務在取得成效的同時仍面臨著一些問題，而這些問題也是全國醫(yī)養(yǎng)融合機構普遍存在的問題，如政府管理割裂、養(yǎng)護人員短缺、資金缺口巨大，都在阻礙著醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

3.1 多部門聯(lián)動相對不足，相關職能部門的政策、信息不同步

醫(yī)養(yǎng)融合事業(yè)的發(fā)展，涉及到多個政府部門，雖然羅湖區(qū)民政與衛(wèi)健部門進行了管理融合，但兩個部門仍然是相對獨立的。同時，醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老機構尤其是民間資本、社會力量在辦證過程中，由于多頭管理，缺乏有效聯(lián)系、溝通，“辦證難”現(xiàn)象較為突出，嚴重影響了社會力量參與養(yǎng)老事業(yè)的積極性?！搬t(yī)養(yǎng)結合”新型養(yǎng)老機構的建設標準、設施標準、從業(yè)人員上崗標準等也存在著不統(tǒng)一的具體問題，影響?zhàn)B老事業(yè)的發(fā)展。

3.2 養(yǎng)老機構專業(yè)養(yǎng)護人才短缺

養(yǎng)老機構缺乏專業(yè)養(yǎng)護人員是全國養(yǎng)老機構共同面臨的問題，羅湖區(qū)作為深圳老齡化程度最高的區(qū)域，養(yǎng)老服務需求量大，雖然近年來持續(xù)引進相關人才，但仍存在著人才流失等問題導致養(yǎng)護人員短缺，并且護理人員以本科和大專學歷為主，養(yǎng)老護理員更是以高中和初中學歷為主，缺乏高水平的專業(yè)養(yǎng)護人員。同時，養(yǎng)老服務人員待遇低、社會認可度低、工作強度大、養(yǎng)老護理技能不足等問題普遍存在，導致護理質量難以保障，養(yǎng)老服務水平亟待提高。

3.3 資金存在巨大缺口

羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院始終以免費形式為老人提供健康體檢、認知障礙早篩等服務，給各大醫(yī)療和養(yǎng)老機構提技術支持，花費大量的人力、物力與財力，雖然羅湖區(qū)政府在資金上給予一定的支持，但隨著養(yǎng)老服務的需求不斷增加，資金缺口逐漸增大，不利于醫(yī)養(yǎng)融合工作的長期發(fā)展。

4 羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合的展望

4.1 推動政府部門聯(lián)動，簡化醫(yī)養(yǎng)融合機構準入流程

醫(yī)養(yǎng)融合涉及多部門的協(xié)調與合作，尤其是在引入社會資本后涉及到更多的流程，使得相關工作效率低下。因此，在今后的發(fā)展中，推動政府部門的聯(lián)動，簡化醫(yī)養(yǎng)融合機構的準入流程，是發(fā)展的必然方向。

4.2 加強養(yǎng)老隊伍的專業(yè)化建設

由于養(yǎng)老人員的專業(yè)化程度較低，因此可依照醫(yī)院護理人員的培訓和管理模式對養(yǎng)老機構工作人員進行專業(yè)化培訓，持證上崗。羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院可聯(lián)合專業(yè)培訓機構及大學院校籌辦一所培養(yǎng)社區(qū)養(yǎng)老照護、護理型的職業(yè)技術學校，助力養(yǎng)老事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 引入更多的社會資源

近年來由于養(yǎng)老需求的不斷擴大，社會資本也在不斷對養(yǎng)老產業(yè)進行探索與嘗試，相關政府部門除了要進行行業(yè)監(jiān)管外，還應積極探索社會力量參與機制和醫(yī)養(yǎng)融合模式市場化運作參與機制，整合多方服務主體資源，共同滿足日益增長的多層次醫(yī)療養(yǎng)老的需求，積極引入社會資本流入。

4.4 大力發(fā)展安寧療護

深圳市是國家第二批安寧療護試點城市，在今后的3年時間里，全市大力開展安寧療護的相關工作。羅湖區(qū)對安寧療護已做出了一定的嘗試，建立了全人照顧、全家照顧、全程照顧、全團隊照顧的“四全”服務體系，解決疾病終末期患者身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷的問題，在今后的發(fā)展中，要積極探索“社區(qū)-居家-三級醫(yī)院”安寧療護模式，推動深圳市安寧療護試點工作的開展。

致謝：深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生健康委員會、羅湖區(qū)政府、羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病院和多家社區(qū)健康服務中心。