史文君，張 翔，李尚謙

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430000；2.湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康研究中心，湖北 武漢 430000)

“共生”一詞最早出現(xiàn)在西方古典希臘語中，由1897年德國生物學家Anton de Bary提出，他將共生歸結為：不同物種之間按某種物質聯(lián)系生活在一起，隨后共生理論被概括為共生單元間在一定共生環(huán)境中按某種共生模式所形成的關系[1]。它與達爾文的“物競天擇”觀點不同，突出強調生物世界里物種之間的共生、共棲關系，一種相互合作、協(xié)同發(fā)展的生存方式。共生理論廣泛運用于金融業(yè)、工業(yè)等眾多領域中，而面對如今熱點之一的醫(yī)療衛(wèi)生領域它也同樣適用。

2015年我國進一步明確了分級診療，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的診療模式[2]。其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)作為推進分級診療的主體之一，不僅承擔著居民的健康教育、疾病預防、一般常見病等多發(fā)病診療服務[3]，也在各醫(yī)療機構之間發(fā)揮著關鍵的“中間”力量，與其他醫(yī)療機構和居民均有著深層的共生關系。為此我們透過共生理論的視角對當前社區(qū)衛(wèi)生服務利用的現(xiàn)狀進行探討，旨在改善并提升社區(qū)衛(wèi)生服務利用，從而更好保障居民健康，履行其“守護神”的職責。

1 資料來源和研究方法

主要來源于2010-2017年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)資料。運用TOPSIS法和RSR綜合評價法對2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務的總體情況和具體情況(社區(qū)衛(wèi)生服務診療量和床位使用效率)進行分析及論證，并以共生理論的視角對結果加以解析。

2 結果

2.1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的總體情況

以TOPSIS法對2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)整體情況評價，依照社區(qū)衛(wèi)生服務的提供性和居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的可獲性來考量。我國社區(qū)衛(wèi)生服務的投入和使用上均有很大的提高，自2010年Ci值逐年增大，總體情況處于逐年提升的狀態(tài)，詳見表1、表2。

2.2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的診療服務量

表3中社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的診療服務量中各指標值均呈逐年遞增的趨勢。2010-2017年期間診療人次的平均增長速度為6.85%。其中2011年增長速度最高達到12.8%，隨后增長態(tài)勢放緩直到2017年再次攀升，比上一年多近乎4.97個百分點。其次，出院人數(shù)上，雖在2014年呈現(xiàn)負增長，但隨著2017年診療人次的增加，出院人數(shù)的增幅翻了一番，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)存在潛在的需求。最后是醫(yī)務人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長速度為4.68%，醫(yī)生日均擔負診療人次的平均增速為13.91%，增長速度與居民的需求相比較為乏力。

表1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務各年份情況的取值

表2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務各年份情況的TOPSIS排序結果

表3 我國2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務診療的服務量

注：-表示無相應數(shù)據(jù)

2.3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的床位利用情況

運用RSR綜合評價法，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位利用情況相對比，選取的指標有：病床使用率(X1)、平均住院日(X2)、病床周轉次數(shù)(X3)和病床工作日(X4)，X2為低優(yōu)指標，其余均為高優(yōu)指標)。評價結果見表4。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率、病床周轉次數(shù)等各指標值，均優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，總體RSR值、排序結果位于第一，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位利用有待提升。而從社區(qū)衛(wèi)生服務中心的具體床位分配情況(表5)來看，全科醫(yī)療科室和中醫(yī)科室的床位數(shù)是逐年遞增，2014年全科醫(yī)療科室的床位占比已位居第一，相對地婦產(chǎn)科和預防保健科室的床位數(shù)則逐年減少，預防保健科室一直處于末尾，占比僅為1%，全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務中心床位利用的主力軍。

表4 2017年床位服務利用效率的結果評價

注：括號內數(shù)字為秩次

表5 2012-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務中心各科室床位分配情況 張(%)

3 討論

3.1 共生單元：居民的醫(yī)療服務需求增加，但醫(yī)師人數(shù)不足

近些年，居民收入水平的提高、醫(yī)療保障范圍的不斷擴大和保障水平的逐步提升，我國居民的健康需求不斷釋放[4]。同時由于人口老齡化加劇，服務方式由過去的被動式診療轉變?yōu)橹鲃邮健⒓彝ナ降榷鄻踊?、綜合式服務，定期體檢、上門診療、臨終關懷、慢性病管理等是老年人的迫切需要[5]。表3中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長速度4.68%，與診療人次的平均增長速度6.85%相比，醫(yī)務人員增速與居民診療服務需求之間存在著差距，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師比較缺乏。

與三級公立醫(yī)院等其他機構相比，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的醫(yī)務人員可能要為居民提供24 h的醫(yī)療服務，勞動強度可想而知，職業(yè)風險性也隨之升高。但由于提供給醫(yī)務人員的晉升機會少之又少，績效考核和評價制度體系不健全，符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度也尚未建立[6]，加重了人才流失的局面。

3.2 共生模式：自身能力不足，與其他醫(yī)療機構的合作關系過于松散

由于大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)尚未配置DR、彩色B超、生化分析儀等必備設備，如有需求，要轉診到大型醫(yī)院才能完成此類檢查[8]。必備設施的缺乏、自身條件技術水平有限，都導致社區(qū)衛(wèi)生服務的床位利用效率、周轉次數(shù)相對偏低。此外，當前分級診療制度背景下推行的醫(yī)聯(lián)體等合作的開展中，絕大部分均為松散型模式，彼此之間沒有明確的轉診制度，缺乏統(tǒng)一的管理體系，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的床位利用難以得到提升。

3.3 共生環(huán)境：存在“重治療輕預防”的現(xiàn)象

在2016年國務院頒布《關于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十五”計劃綱要的通知》，指出要為老年人提供預防醫(yī)療、康復護理等多種服務[7]，鼓勵將老年人的基本身體健康問題交給社區(qū)，為此社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)應投入相匹配的設施。但從床位的分配(表5)中發(fā)現(xiàn)，同年居于首位的全科醫(yī)療科室擁有58,067張床位，占所有科室床位的31.9%、中醫(yī)科室配置7346張床位占4%、預防保健科擁有1796張僅占1%且處于不斷縮減的情形。一定程度上折射出社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)對疾病預防保健的忽視，這種情形下的共生環(huán)境對共生單元的發(fā)展和共生模式的選擇產(chǎn)生著直接的影響。

4 建議

4.1 引入激勵機制，營造激勵環(huán)境

合理的工資薪金是對醫(yī)務工作者勞動的認可，特別是對于如今倡導的全科醫(yī)師制度，更需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)內部有合理的績效考核標準，引入適當?shù)募顧C制留住人才。此外，激勵機制的實現(xiàn)，還需要激勵環(huán)境的提供，應提供給社區(qū)醫(yī)務人員多種晉升平臺或通道，吸引醫(yī)務人員廣泛的加入。如：參照大學生村官模式建立退出機制，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員服務一定年限后，通過考試者且符合條件的便可優(yōu)先調至上級醫(yī)療機構工作或進行學歷提升等[9]。

4.2 深化與其他醫(yī)療機構的共生關系，提升自身技術水平

對目前積極推行建立的醫(yī)聯(lián)體，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)在對合作伙伴的類型、合作伙伴的數(shù)量選擇上，可考慮與資質齊全、技術優(yōu)良、口碑不錯的民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、?？漆t(yī)院等多家醫(yī)療機構合作，開展形式多樣的合作模式。但合作前提是團體間一定要有明確的管理制度，如雙向轉診的規(guī)章流程、處罰機制等，以制度作為保障，落實監(jiān)管。形成較為緊密的共生關系，促使自身快速成長，并為提供康復護理等多種形式的醫(yī)療服務做準備。

4.3 重視預防保健等基本公共衛(wèi)生服務的提供與宣傳

隨著人口老齡化的加劇，老年人在基本公共衛(wèi)生服務的需求會有所增加，醫(yī)療服務的提供形式也將趨向多元化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)作為居民健康的“守門人”，基本公共衛(wèi)生服務的提供既是職責所在也是使命使然。所以要加強對不同的群體采用不同形式的宣傳，如：老年群體，由于他們對網(wǎng)絡的吸引力較弱，喜歡面對面的交流，可采用以開設講座、知識問答、有獎競猜等活動的方式來宣傳。而針對上班族、新生代年輕群體，他們接受新鮮事物能力快，日常的生活中常接觸手機、電腦等通訊設備，則可采取線上與線下結合的方式宣傳。