孔 粼，何慶節(jié)

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院臨床營養(yǎng)科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2.云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650031)

自2016年全面二孩政策實(shí)施以來，隨著新生兒的增加，全國的婦產(chǎn)科和兒科都面臨前所未有的壓力。2019年，國家衛(wèi)生健康委按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)3歲以下嬰幼兒照護(hù)服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2019〕15號)的要求，組織制定了《托育機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《托育機(jī)構(gòu)管理規(guī)范(試行)》，自2019年10月8日起施行[1]。營養(yǎng)是兒童生長發(fā)育的重要保障，但兒童生理特點(diǎn)、代謝水平、免疫功能均與成人有較大不同，對營養(yǎng)需求也有明顯差異。疾病狀態(tài)兒童的營養(yǎng)稱之為兒科臨床營養(yǎng)，現(xiàn)代醫(yī)療體系中，臨床營養(yǎng)已經(jīng)與醫(yī)療、護(hù)理并稱“綜合治療”三大手段。

臨床營養(yǎng)是根據(jù)疾病特點(diǎn)、代謝變化及循證學(xué)依據(jù)，制定和調(diào)整能量和營養(yǎng)素?cái)z入，并通過消化道或靜脈供給病人，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)或痊愈[2]。規(guī)范合理的臨床營養(yǎng)治療不僅可以改善患者預(yù)后，還能縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[3]，但這取決于醫(yī)療工作者對營養(yǎng)知識的掌握程度。然而，全球范圍內(nèi)的最新研究表明，世界各地的醫(yī)學(xué)生們基本都沒有獲得足夠的營養(yǎng)培訓(xùn)，并且由于缺乏營養(yǎng)教育，他們的知識和技能以及他們在常規(guī)臨床實(shí)踐中提供營養(yǎng)護(hù)理的信心也受到了影響[4]。近年國內(nèi)調(diào)研也顯示全國90多所醫(yī)學(xué)院校中開設(shè)臨床營養(yǎng)學(xué)專業(yè)的不足10%，且未設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)必修課程[5]。

兒童處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，對營養(yǎng)需求的重要性和特點(diǎn)都有別于成人，疾病兒童更是面臨疾病消耗和生長發(fā)育的雙重考驗(yàn)，因此對醫(yī)療工作者提出了更高的要求。目前我國兒科醫(yī)生數(shù)量缺口達(dá)86,042名[6]，能夠?qū)Ｂ殢氖聝嚎婆R床營養(yǎng)的醫(yī)生資源便更為緊缺。《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中有關(guān)“臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)”的標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1：200，營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員比例不低于50%，但絕大多數(shù)兒童專科醫(yī)院都無法達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。因此，積極建立并規(guī)范兒科臨床營養(yǎng)教學(xué)體系，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生熱愛并培養(yǎng)一批兒科臨床營養(yǎng)專業(yè)人才迫在眉睫。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，是集醫(yī)、教、研為一體的國家三級甲等綜合性兒童醫(yī)院、國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，是首批兒科學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科、教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、國家級國際科技合作示范基地、國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基地、兒科唯一的全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)(兒科方向)本科、碩士、博士、博士后教育及臨床進(jìn)修、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等教學(xué)任務(wù)。筆者在對本科生的帶教中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、臨床營養(yǎng)觀念較為落后，無法適應(yīng)目前的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療要求。兒童疾病的營養(yǎng)管理常涉及營養(yǎng)、藥學(xué)、臨床、護(hù)理等多學(xué)科，若僅在臨床營養(yǎng)科進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，知識接收面將較狹窄，無法讓學(xué)生融會貫通。研究表明，通過多學(xué)科診療模式形式和內(nèi)容的改進(jìn)，可以將原以患者診治為目的的管理手段賦予教學(xué)性質(zhì)，并發(fā)揮學(xué)科差異化優(yōu)勢，成為提高青年醫(yī)師綜合能力的重要手段[7]。

本研究以該院前期教學(xué)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，改進(jìn)教學(xué)體系，建立以“多學(xué)科訓(xùn)練、臨床營養(yǎng)思維培養(yǎng)、啟發(fā)參與式教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)融合”的綜合教學(xué)模式，并對比干預(yù)前后學(xué)生參與、理論、操作、就業(yè)意向等情況，分析新教學(xué)體系下帶教學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，為科學(xué)有效地培養(yǎng)兒科臨床營養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才提供參考依據(jù)。

1 具體做法

1.1 教學(xué)體系的構(gòu)建

該院在構(gòu)建新的教學(xué)體系前，充分評估了此前帶教學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的問題，發(fā)現(xiàn)學(xué)生基礎(chǔ)知識不扎實(shí)、臨床營養(yǎng)觀念較為落后。針對這樣的情況，該院從2015年做出了以下調(diào)整，重新構(gòu)建教學(xué)體系，具體做法如下：

1.1.1 加強(qiáng)宣傳教育

2015年開始該院與重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作，主動告知臨床營養(yǎng)科對實(shí)習(xí)生的需求專業(yè)和數(shù)量，以及將來就業(yè)崗位的缺口、行業(yè)前景，并通過現(xiàn)場宣講、手冊發(fā)放、網(wǎng)絡(luò)平臺等進(jìn)行宣傳。

1.1.2 進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)

實(shí)習(xí)生到該院實(shí)習(xí)前，對其進(jìn)行統(tǒng)一的崗前培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括臨床營養(yǎng)專業(yè)制度(腸內(nèi)營養(yǎng)配制標(biāo)準(zhǔn)操作流程、會診查房制度、治療膳食制度、病例書寫制度)、院感制度、教學(xué)制度、考核制度、獎懲措施等，目的是提高他們的專業(yè)認(rèn)識，同時嚴(yán)肅實(shí)習(xí)紀(jì)律，以便達(dá)到良好的實(shí)習(xí)效果。

1.1.3 基于多學(xué)科合作的實(shí)習(xí)帶教模式

該院臨床營養(yǎng)科以臨床營養(yǎng)管理的標(biāo)準(zhǔn)流程為線索進(jìn)行多學(xué)科教學(xué)：首先學(xué)生跟隨護(hù)理老師學(xué)習(xí)入院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，培養(yǎng)識別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為陽性患兒的能力；其次，跟隨臨床醫(yī)生查房，熟悉常見兒科疾病的臨床知識，并建立基于臨床思維的營養(yǎng)干預(yù)策略；之后，在臨床營養(yǎng)科跟隨營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行會診、查房，學(xué)習(xí)專業(yè)的患兒營養(yǎng)評估方法、制定腸內(nèi)外營養(yǎng)配方的步驟及治療膳食方案，同時也體驗(yàn)與患兒、家屬和醫(yī)護(hù)人員的溝通方式，鍛煉溝通能力。此外，腸外營養(yǎng)也是營養(yǎng)治療的重要部分。藥劑科靜脈配液中心的老師為實(shí)習(xí)生提供腸外營養(yǎng)處方審查、液體配制與管理等實(shí)際操作訓(xùn)練。

學(xué)生通過從篩查到治療的全流程的多學(xué)科學(xué)習(xí)，可以清晰的認(rèn)識到各學(xué)科在兒科臨床營養(yǎng)治療中發(fā)揮的作用，豐富知識面和技能，以減少今后工作中不必要的誤解，提高醫(yī)療效率。該院臨床營養(yǎng)科與藥劑科、臨床各科已建立起基于危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)的多學(xué)科腸外營養(yǎng)管理模式，收到良好效果[8]?，F(xiàn)把該模式進(jìn)一步運(yùn)用到整個兒科臨床營養(yǎng)教育中，是一種專科教學(xué)上的創(chuàng)新和發(fā)展。

1.1.4 臨床營養(yǎng)思維的培養(yǎng)

營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生是將來從事臨床營養(yǎng)工作的主力軍。然而，目前國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校的營養(yǎng)教學(xué)主要為公共衛(wèi)生學(xué)院中的營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)師資承擔(dān)，教學(xué)思維主要圍繞“合理營養(yǎng)、膳食平衡”等公共營養(yǎng)模式展開，在以解決實(shí)際臨床問題為目標(biāo)的臨床營養(yǎng)工作中并不實(shí)用。因此，需要逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床營養(yǎng)的思維模式。“五階梯治療”原本是營養(yǎng)不良治療的五種手段或方法，依次為：①飲食加營養(yǎng)教育；②飲食加口服營養(yǎng)補(bǔ)充；③全腸內(nèi)營養(yǎng)；④部分腸外營養(yǎng)；⑤全腸外營養(yǎng)[9]。這五個階梯層層推進(jìn)，涵蓋了幾乎所有臨床營養(yǎng)干預(yù)的方法和原則。該院臨床營養(yǎng)科通過前期帶教經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，把此方法逐漸整合到教學(xué)中，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的臨床營養(yǎng)思維模式。通過臨床查房、會診、配制操作等實(shí)際工作，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步理解“五階梯治療”臨床營養(yǎng)思維后，可以在制定臨床營養(yǎng)治療策略遇到阻礙時，改變思維方向，迅速向下一個治療策略推進(jìn)。這有助于醫(yī)學(xué)生迅速擺脫單一的公共營養(yǎng)思維，更快的融入臨床營養(yǎng)實(shí)習(xí)，也為將來從業(yè)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.1.5 “啟發(fā)參與式教學(xué)”與互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的融合

由于學(xué)生臨床營養(yǎng)知識欠缺，傳統(tǒng)專業(yè)課程的講授仍然必不可少，但如果單單圍繞理論逐條展開，勢必枯燥乏味。啟發(fā)參與式教學(xué)可以不斷打破原有理論知識認(rèn)知水平，激發(fā)學(xué)生對新知識的興趣以及需求，從而順利完成教與學(xué)的任務(wù)[10，11]。這種教學(xué)方式的主要方法是：在課前拋出與教學(xué)內(nèi)容有關(guān)的社會熱點(diǎn)、社會現(xiàn)象等等啟發(fā)學(xué)生思考，學(xué)生課前則可以通過查閱資料，有備而來。正式課堂上，老師便可以順理成章地引出專業(yè)問題，同時組織學(xué)生進(jìn)行課堂小組討論、頭腦風(fēng)暴、知識競賽等，讓學(xué)生具有強(qiáng)烈的參與感，化被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。此外，互聯(lián)網(wǎng)平臺的應(yīng)用已經(jīng)廣泛深入到日常生活和工作中。教學(xué)研究表明，互聯(lián)網(wǎng)使用也可以促進(jìn)學(xué)生各個維度自主學(xué)習(xí)，改善學(xué)習(xí)效果[12]。該院老師和學(xué)生組建類似微信群的平臺，把課前熱點(diǎn)問題的文獻(xiàn)、圖片、語音、視頻，以及課后總結(jié)、作業(yè)等通過平臺進(jìn)行布置、討論、收集，既彌補(bǔ)了課堂教學(xué)時間的不足，又提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。

1.1.6 開展實(shí)習(xí)考核與調(diào)查

出科前對實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論知識、操作技能考試，并填寫就業(yè)意向表。

1.2 教學(xué)效果評估

該院自2015年起啟動規(guī)范教學(xué)管理體系，對實(shí)習(xí)生采用新的教學(xué)體系來進(jìn)行帶教。因此，本研究以2011年至2018年進(jìn)入該科實(shí)習(xí)的全部食品衛(wèi)生與營養(yǎng)學(xué)本科生為研究對象。其中，以2011-2014年的學(xué)生為對照組，以2015-2018年的學(xué)生為干預(yù)組。通過比較兩組學(xué)生的性別、實(shí)習(xí)天數(shù)、出勤率、理論成績、操作成績、就業(yè)意向等，評估教學(xué)的效果。

2 主要成效

2.1 一般資料

干預(yù)組總?cè)藬?shù)43人，對照組19人。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成、實(shí)習(xí)天數(shù)及出勤率見表1。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組平均實(shí)習(xí)天數(shù)及平均出勤率均高于對照組(P<0.05)?？梢?，通過兒科臨床營養(yǎng)教學(xué)管理人員主動與學(xué)校、教研室溝通，并進(jìn)行多途徑宣傳，在一定程度上引導(dǎo)了學(xué)生實(shí)習(xí)選擇。近4年參與兒科臨床營養(yǎng)實(shí)習(xí)的營養(yǎng)系本科生明顯增多(大于干預(yù)前的2倍)。另外，啟發(fā)式參與式教學(xué)方法的運(yùn)用提高了學(xué)生的專注力，持續(xù)吸引了學(xué)生的興趣。學(xué)生實(shí)際參與實(shí)習(xí)的天數(shù)和出勤率也明顯增加。

表1 兩組學(xué)生的一般情況

2.2 兩組學(xué)生的成績

對照組及干預(yù)組的基礎(chǔ)營養(yǎng)知識成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組的臨床營養(yǎng)知識及操作技能得分均高于對照組(P<0.05)，詳見表2。盡管兩組學(xué)生的基礎(chǔ)營養(yǎng)知識得分沒有差異，但通過多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)的方式，彌補(bǔ)了學(xué)生的臨床知識的不足，豐富了知識掌握的廣度，也在實(shí)踐中提高了動手能力，因此干預(yù)組學(xué)生的臨床營養(yǎng)知識及操作技能較對照組均有明顯的提高。

表2 兩組學(xué)生的出科成績比較

2.3 兩組學(xué)生的就業(yè)意向

雖兩組總的就業(yè)意向構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組選擇醫(yī)院就業(yè)的比例較對照組還是有所提高。

表3 兩組學(xué)生的就業(yè)意向

2.4 不選擇醫(yī)院為就業(yè)意向的原因

兩組學(xué)生不選擇醫(yī)院為就業(yè)意向的主要原因?yàn)椤肮ぷ鲝?qiáng)度大、不喜歡醫(yī)院氣氛、擔(dān)心技能不足”等；干預(yù)組中“擔(dān)心技能不足”的比例明顯低于對照組(兩組構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值=24.618，P<0.05)；對醫(yī)院職稱晉升壓力、待遇不足等擔(dān)憂是次要原因，詳見圖1。這從側(cè)面反映了學(xué)生技能水平提高后對從事本專業(yè)的信心有所提高，但由于兒科臨床營養(yǎng)人才缺乏，平均每人的工作強(qiáng)度仍然較大，且醫(yī)院對醫(yī)療水平、科研水平、教學(xué)水平均有較高要求，高于企業(yè)、學(xué)校、疾控等其余營養(yǎng)相關(guān)行業(yè)，因此“工作壓力”成為了學(xué)生不選擇醫(yī)院工作的主要原因。

3 討論

3.1 新教學(xué)體系存在的不足及改進(jìn)措施

(1)目前，臨床營養(yǎng)的實(shí)習(xí)人數(shù)仍然偏少。因此，除了現(xiàn)有宣傳手段以外，兒科臨床營養(yǎng)的教師隊(duì)伍也應(yīng)該不斷提高自身專業(yè)水平，以得到同行進(jìn)一步的認(rèn)可，從而爭取到與醫(yī)學(xué)院校深入合作的機(jī)會，把相關(guān)教學(xué)內(nèi)容加入營養(yǎng)系本科教學(xué)大綱，參與大課的講授，以便吸引更多的專業(yè)人才。

(2)兒科臨床營養(yǎng)需要的人才涉及兒科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士等多學(xué)科，教學(xué)人員也應(yīng)逐漸參與上述相關(guān)專業(yè)的本科教學(xué)中去，逐步擴(kuò)大本專業(yè)在整個醫(yī)學(xué)教學(xué)中的影響力。

(3)繼續(xù)豐富實(shí)習(xí)教學(xué)手段，可以加入病例討論、小講座、技能比賽等，亦或利用當(dāng)今學(xué)生喜歡的互聯(lián)網(wǎng)平臺，制作科普短文、視頻、圖片等，通過微信公眾號進(jìn)行推送，持續(xù)激發(fā)學(xué)生興趣，同時又讓師生均獲得成就感，達(dá)到教學(xué)相長的目的。

(4)形成性評價(jià)可以從多個角度了解學(xué)生對課程知識的掌握和運(yùn)用情況，通過實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、分組討論、教學(xué)和科研的有機(jī)結(jié)合，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，開闊學(xué)生的視野[13]。因此，在教學(xué)考核中，也應(yīng)該逐漸擺脫單一的出科終結(jié)性評價(jià)形式，逐漸發(fā)展為非正式考試、單元測驗(yàn)、隨堂測驗(yàn)等基于“形成性評價(jià)”的和“終結(jié)性考試”的有機(jī)結(jié)合，更全面和科學(xué)的對學(xué)生展開評價(jià)。

圖1 兩組學(xué)生不選擇醫(yī)院為就業(yè)意向的原因

3.2 兒科臨床營養(yǎng)人才的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)

盡管國家《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》中提及培養(yǎng)營養(yǎng)人才、促進(jìn)兒童健康、推進(jìn)臨床營養(yǎng)發(fā)展等重要內(nèi)容，但目前我國兒科臨床營養(yǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍然滯后于其他臨床學(xué)科和成人學(xué)科的發(fā)展。2017年全國兒科醫(yī)院多中心調(diào)查顯示，實(shí)施全院營養(yǎng)不良篩査的單位只有8家，占18.2%[14]。最新調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員對兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不熟悉，對營養(yǎng)治療的觀點(diǎn)仍然存在偏差，并且獲取營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)機(jī)會仍然偏少[15]。隨著國家社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)必將精細(xì)化分工，臨床營養(yǎng)人才尤其是兒科臨床營養(yǎng)人才的需求和缺口會進(jìn)一步增加。為培養(yǎng)和吸引專業(yè)人才參與相關(guān)工作，國家應(yīng)進(jìn)一步出臺相關(guān)政策，地方政府及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，應(yīng)該制定和完善適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的制度。不僅應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)設(shè)施設(shè)備等硬件上的投入，在職稱評價(jià)、業(yè)績考核、薪資待遇等也應(yīng)該配套改革，才能留住并培養(yǎng)高端人才。該院作為醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院、全國規(guī)模最大的兒科醫(yī)師培養(yǎng)基地和兒科學(xué)國家級繼續(xù)教育基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，將繼續(xù)不斷完善兒科臨床營養(yǎng)教育模式，為國家輸送一批優(yōu)秀的兒科臨床營養(yǎng)人才，為兒童健康貢獻(xiàn)力量。