胡善聯(lián)

(復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032)

正值國(guó)家《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》通過(guò)之際，發(fā)生了北京民航總醫(yī)院楊文主任遭到患者家屬持刀傷害致死的嚴(yán)重刑事犯罪事件，嫌疑犯將要受到法律懲處。為保障醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全，最高人民法院等五部委在2014年曾出臺(tái)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，《刑法修正案(九)》均將“醫(yī)鬧”入刑。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所已明確為公共場(chǎng)所。凡是擾亂公共場(chǎng)所秩序、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全、侵犯人格尊嚴(yán)者，均可適用《中華人民共和國(guó)刑法》第293條，確定為尋釁滋事罪和威脅公共安全罪的都要依法追究刑事責(zé)任?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第57條明確指出：“全社會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)心、尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員，維護(hù)良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織或者個(gè)人威脅危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)。國(guó)家采取措施，保障醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)環(huán)境”。毛澤東主席曾對(duì)衛(wèi)生工作有過(guò)指示：“你們對(duì)待醫(yī)生的態(tài)度就是對(duì)生命的態(tài)度，要愛(ài)護(hù)尊敬他們”。保障醫(yī)護(hù)人員的安全就是對(duì)其他患者生命的保護(hù)。

傷醫(yī)事件是醫(yī)患矛盾的極端表現(xiàn)，除了用法律手段維護(hù)醫(yī)護(hù)衛(wèi)生人員安全、嚴(yán)懲少數(shù)犯罪人員外，也應(yīng)該反思一下醫(yī)患矛盾形成的原因，從根本上來(lái)預(yù)防和緩解我國(guó)的醫(yī)患矛盾。用法律的手段，依法治理新時(shí)期的基本醫(yī)療衛(wèi)生工作和醫(yī)患關(guān)系，將“健康中國(guó)”的建設(shè)由醫(yī)患雙方來(lái)共建共享。

1 主體和代理的關(guān)系

在經(jīng)濟(jì)學(xué)上病人和醫(yī)生的關(guān)系是主體(Principle)和代理(Agent)的關(guān)系。病人是“主體”或稱(chēng)為“委托人”，而醫(yī)生則是病人的代理人。病人就醫(yī)時(shí)將他或她的發(fā)病情況和癥狀告訴醫(yī)生，并授權(quán)醫(yī)生為其做出重要的臨床治療決策，這是一種依賴(lài)于“代理”的博弈論概念。由于醫(yī)生與病人之間對(duì)醫(yī)療服務(wù)的信息是不對(duì)稱(chēng)的，也就是說(shuō)醫(yī)生是受過(guò)多年臨床專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的，對(duì)患者所罹患疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，以及各種可供選擇的藥品、治療方案是非常熟悉的。而患者一般來(lái)講對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)是知之甚少或者是一知半解的。當(dāng)病人不能完全理解醫(yī)生的行為做出臨床決策時(shí)，處于主體和代理關(guān)系的醫(yī)患雙方之間就會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題和矛盾，特別是在醫(yī)生沒(méi)有完全與病人充分交換信息、耐心解釋情況時(shí)就會(huì)造成相互不理解，甚至發(fā)生誤會(huì)和沖突。

但代理人角色的醫(yī)生有時(shí)可能會(huì)遇到這樣的情況：患者堅(jiān)持要求住院、轉(zhuǎn)院、或指定索取特殊藥品、檢查項(xiàng)目不能得到滿(mǎn)足時(shí)，就會(huì)與醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，試圖讓代理人(醫(yī)生)做出委托人(患者)想要做的事，而這些不合理的要求在很多情況下是很難執(zhí)行的。醫(yī)患之間需要建立一個(gè)誠(chéng)實(shí)的委托-代理關(guān)系對(duì)解決信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題是十分重要的。盡管絕大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員能忠于職業(yè)道德，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，但也并不是所有的醫(yī)生均能成為患者的完美代理人。醫(yī)德(Medical Ethics)教育的一個(gè)重要作用就是鼓勵(lì)形成這種誠(chéng)實(shí)的代理行為[1]。

2 維護(hù)醫(yī)患雙方的人格尊嚴(yán)

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》指出：“禁止任何組織或者個(gè)人威脅危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)”。2000年世界衛(wèi)生組織在世界衛(wèi)生報(bào)告中提出了“衛(wèi)生系統(tǒng)改善績(jī)效”的口號(hào)。衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效有3個(gè)方面的表現(xiàn)：一是改善人群的健康，二是衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性(Responsiveness)，三是對(duì)疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)。報(bào)告中提到“健康的另一個(gè)問(wèn)題是疾病本身和醫(yī)療保健也會(huì)威脅到人們的尊嚴(yán)和他們控制自己所發(fā)生的事情的能力”。反應(yīng)性包括對(duì)患者的尊嚴(yán)、隱私權(quán)、保密性和自主權(quán)4個(gè)方面。反應(yīng)性的各種表現(xiàn)會(huì)造成對(duì)“個(gè)人尊嚴(yán)和自主性的損害，以及疾病帶來(lái)的恐懼”。(1)所謂尊嚴(yán)是指尊重人的尊嚴(yán)。在實(shí)踐中，我們不能輕視患有遺傳基因的罕見(jiàn)病患者，也不應(yīng)該歧視或羞辱患有傳染病的患者，因?yàn)檫@會(huì)侵犯基本人權(quán)。同樣在老年護(hù)理或臨終關(guān)懷中也應(yīng)該體現(xiàn)對(duì)老年人的道德尊嚴(yán)觀念，讓他們獲得有尊嚴(yán)的照護(hù)和死亡；(2)患者對(duì)自已的健康狀況有權(quán)隱私，個(gè)人的健康信息不能公開(kāi)；(3)保密性是決定誰(shuí)有權(quán)獲得個(gè)人健康信息的權(quán)利。醫(yī)生或醫(yī)院應(yīng)負(fù)有對(duì)患者或健康人的健康信息保密的責(zé)任；(4)自主權(quán)是指患者有參與自己健康的選擇權(quán)利，包括醫(yī)生對(duì)自己治療方法的選擇。

此外，對(duì)患者群體而言，還要包括：(1)對(duì)急癥患者應(yīng)該立即關(guān)注，在非急診情況下也應(yīng)有合理的等待時(shí)間；(2)建立有足夠質(zhì)量和空間的便利的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)院伙食；(3)接受社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，包括家庭和提供照顧的個(gè)人或組織；(4)自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者或服務(wù)機(jī)構(gòu)。當(dāng)我們回顧世界衛(wèi)生組織的觀點(diǎn)時(shí)，可以看到醫(yī)患雙方都需要給予尊嚴(yán)的對(duì)待。

3 影響醫(yī)患信任的倫理和政治因素

新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)行了十個(gè)年頭。在總體設(shè)計(jì)和五大體系改革中已取得了巨大的成就。但還面臨著很大的社會(huì)挑戰(zhàn)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)患信任(Patient-physician Trust)就是其中的一個(gè)問(wèn)題?！搬t(yī)鬧”則是對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任危機(jī)的極端暴力表現(xiàn)。醫(yī)患信任是一個(gè)全球性的問(wèn)題，大部分法治國(guó)家發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)患雙方都是尋找律師通過(guò)法律訴訟解決的。

有文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)正經(jīng)歷著一場(chǎng)廣泛而深刻的醫(yī)患信任危機(jī)[3，4]。表現(xiàn)在病人和醫(yī)生之間的關(guān)系越來(lái)越暴力和緊張。信任危機(jī)是國(guó)際上普遍存在的，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，信任不僅表現(xiàn)在人際關(guān)系，如病人和醫(yī)生的信任關(guān)系，也可以表現(xiàn)在社會(huì)生活方面。病人對(duì)醫(yī)生是否信任，對(duì)中國(guó)未來(lái)發(fā)展高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)也是不可缺少的。我們需要發(fā)展以信任為導(dǎo)向的生命倫理學(xué)的一些關(guān)鍵理論、方法論和哲學(xué)要素。將信任視為像自主和公正這樣的核心規(guī)范一樣重要，并且可以作為一個(gè)強(qiáng)有力的理論框架。發(fā)展以信任為導(dǎo)向的生物倫理學(xué)的理論框架。

“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”這38個(gè)字、6個(gè)方面的新時(shí)期的中國(guó)衛(wèi)生工作方針是以人民的生命和健康為中心的。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)該以人為本、以患者為中心，由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，有利于提升人民群眾全生命周期的健康水平。我國(guó)新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針是保障醫(yī)患信任關(guān)系的政治基礎(chǔ)，“健康中國(guó)”需要醫(yī)務(wù)人員和患者共同來(lái)創(chuàng)造。

根據(jù)醫(yī)患矛盾的調(diào)查，很多情況是由于醫(yī)務(wù)人員和患者之間缺乏溝通造成的。如醫(yī)療保險(xiǎn)制度在執(zhí)行總額控制或按疾病分類(lèi)支付制度改革中，每當(dāng)年底時(shí)由于醫(yī)院擔(dān)心醫(yī)?？傤~超支，嚴(yán)格控制醫(yī)保患者入院，轉(zhuǎn)而多收外地病人或自費(fèi)病人。在試點(diǎn)實(shí)行按疾病分類(lèi)前瞻性支付方式時(shí)，也會(huì)發(fā)生醫(yī)院偏向于接受并發(fā)癥較少的患者，對(duì)可能超支的疾病編碼就會(huì)拒收或轉(zhuǎn)院，從而造成醫(yī)患矛盾。

4 建立包容和諧的醫(yī)患關(guān)系

4.1 發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精神

做一個(gè)醫(yī)生最重要的是對(duì)患者要有愛(ài)心，即所謂的“醫(yī)者仁心”。1927年建立上海醫(yī)學(xué)院的顏福慶院長(zhǎng)一生的訓(xùn)誡是：“正其誼(義)、不謀其利，明其道、不計(jì)其功”，在他建立的紅十字會(huì)總醫(yī)院的院訓(xùn)是“病人至上”(摘自上海記實(shí)記錄片《大師》)。毛澤東主席教導(dǎo)我們要“救死扶傷，發(fā)揚(yáng)革命人道主義”?！耙曰颊邽橹行摹笔敲恳粋€(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的職業(yè)精神。

4.2 開(kāi)展醫(yī)德教育，培養(yǎng)與患者的溝通技巧

對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員無(wú)論是在住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中均要將人文科學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容列入培訓(xùn)教材。醫(yī)德教育應(yīng)該是一種終身的教育，尤其在畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。很多醫(yī)患矛盾是源于醫(yī)生和患者之間缺少思想溝通造成的，從而形成誤會(huì)，不斷加深。殊不知在醫(yī)患溝通中雙方的信息是不對(duì)稱(chēng)的。醫(yī)生了解患者所患疾病的自然史，而患者或家屬對(duì)病情知之甚少，因此，作為醫(yī)生就要耐心地說(shuō)明。醫(yī)生往往由于工作任務(wù)重，沒(méi)有時(shí)間向患者仔細(xì)地講解，由此造成矛盾。因此，醫(yī)患之間的溝通既是一門(mén)科學(xué)，也是一門(mén)藝術(shù)，需要給醫(yī)生一些衛(wèi)生管理學(xué)和組織行為學(xué)的知識(shí)。

4.3 樹(shù)立正確的健康觀和生死觀

人的生老病死是一種不可抗拒的自然規(guī)律。很多人往往會(huì)引用一百多年前長(zhǎng)眠在紐約東北部特魯多醫(yī)生的墓志銘來(lái)說(shuō)明醫(yī)生的作用是有限的，“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”(To cure sometimes，to relieve often，to comfort always)”。1948年，世界衛(wèi)生組織將健康定義為“一種完全身心健康和社會(huì)幸福的狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病”。健康不僅僅取決于醫(yī)療保健，人的健康狀況至少受到6個(gè)方面的因素影響，包括臨床、心理、體格、精神、宗教、社會(huì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，人的期望壽命和健康期望壽命會(huì)不斷增加，但是不可能是長(zhǎng)生不老的，需要人人樹(shù)立正確的生死觀。在死亡面前人人平等，并不是患者有錢(qián)就一定能夠治愈百病。如果沒(méi)有達(dá)到延長(zhǎng)生命的目的就遷怒于醫(yī)生和護(hù)士，甚至造成傷醫(yī)事件，這是絕對(duì)錯(cuò)誤的。

“健康中國(guó)行動(dòng)”明確告訴我們，每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人，人的健康除了遺傳因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等因素影響外，主要是由個(gè)人的生活行為所決定。很多慢性病患者由于既往不重視個(gè)人的飲食習(xí)慣，吸煙、飲酒、高鹽、高脂、高糖食物容易引起高血壓、糖尿病、心血管病、高血脂、高尿酸癥。醫(yī)院在進(jìn)行健康教育時(shí)不僅要開(kāi)出健康的處方，對(duì)教育患者樹(shù)立正確的全生命周期的健康觀和生死觀也同樣是不可缺少的。

4.4 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)院法制建設(shè)

如何合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系是值得研究的。由于我國(guó)大部分地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)是可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的，而門(mén)(急)診服務(wù)如果實(shí)行的是板塊式的個(gè)人賬戶(hù)報(bào)銷(xiāo)的地區(qū)，在急癥觀察室的費(fèi)用就要由個(gè)人負(fù)擔(dān)，如果遲遲不能入院，或看病費(fèi)用貴的話(huà)就容易形成醫(yī)患矛盾。其他如急救不及時(shí)、醫(yī)院推委病人、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)等，多會(huì)激發(fā)矛盾，這些都需要從醫(yī)保支付和醫(yī)療管理制度上來(lái)防范醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)個(gè)別醫(yī)患矛盾激化造成的傷醫(yī)事件，需要早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、密切監(jiān)控，并加強(qiáng)一系列的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。醫(yī)院需要制定各種應(yīng)急預(yù)案。在急診部組織保安值巡，但也沒(méi)有必要采取極端的過(guò)度措施。以前曾有照片報(bào)道醫(yī)生戴上頭盔，醫(yī)院入口設(shè)立安檢裝置的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為這種情況沒(méi)有從根本上解決醫(yī)患矛盾，反而會(huì)加劇醫(yī)患的對(duì)立情緒。在全球范圍內(nèi)還沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)院門(mén)口設(shè)立安檢裝置。

2018年12月全國(guó)人大常委會(huì)表決通過(guò)了《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，并將于2020年6月1日起實(shí)施。該法針對(duì)“醫(yī)鬧”事件屢禁不止做出明確規(guī)定：“全社會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)心、尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員，維護(hù)良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序，共同構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織或者個(gè)人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)”。報(bào)告公安系統(tǒng)及時(shí)迅速處置突發(fā)性醫(yī)鬧事件，并實(shí)施正當(dāng)?shù)姆佬l(wèi)。對(duì)違反規(guī)定，擾亂醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場(chǎng)所秩序，威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)者，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。對(duì)于醫(yī)鬧事件，醫(yī)院和廣大的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該拿起法律武器，有力地捍衛(wèi)法律尊嚴(yán)，捍衛(wèi)自己的權(quán)利和人身安全。

在當(dāng)前2020年新冠病毒肺炎疫情中，廣大醫(yī)務(wù)人員夜以繼日連續(xù)奮戰(zhàn)，有的醫(yī)護(hù)人員不幸感染，甚至獻(xiàn)出生命。習(xí)近平總書(shū)記就關(guān)心愛(ài)護(hù)參與疫情防控工作的醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)門(mén)作出重要指示，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員是戰(zhàn)勝疫情的中堅(jiān)力量，務(wù)必高度重視對(duì)他們的保護(hù)、關(guān)心、愛(ài)護(hù)，從各個(gè)方面提供支持保障，使他們始終保持強(qiáng)大戰(zhàn)斗力、昂揚(yáng)斗志、旺盛精力，持續(xù)健康投入戰(zhàn)勝疫情斗爭(zhēng)。廣大患者從心底里感激援鄂四萬(wàn)余名的白衣天使，讓這種大愛(ài)無(wú)疆的精神永放光芒。