史黎煒 曹 旺 肖 月 邱英鵬 趙 琨*

螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(tomotherapy，TOMO)屬于造價、維護(hù)及應(yīng)用成本昂貴的高端醫(yī)用設(shè)備，需要進(jìn)行科學(xué)的成本測算，支持TOMO設(shè)備配置及臨床應(yīng)用管理決策[1]。本研究利用作業(yè)成本法(activity based costing，ABC)，對我國東部、中部和西部地區(qū)共5家公立醫(yī)院實際應(yīng)用TOMO開展鼻咽癌和宮頸癌放射治療進(jìn)行成本測算，為探索公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備投入和運營管理提供實證依據(jù)，也為合理制定價格政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)資料

收集我國東部、中部和西部的5家公立醫(yī)院TOMO及使用量最大的直線加速器設(shè)備臨床使用成本數(shù)據(jù)，將5家醫(yī)院分別定義為A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院、D醫(yī)院和E醫(yī)院。采用自制數(shù)據(jù)調(diào)查表收集醫(yī)院TOMO及直線加速器實際應(yīng)用成本數(shù)據(jù)調(diào)查表各5份，調(diào)查內(nèi)容包括2018年1-12月放射治療服務(wù)開展情況、設(shè)備、人員、耗材和設(shè)備臨床使用成本情況數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

通過文獻(xiàn)回顧了解TOMO放射治療流程并結(jié)合專家咨詢確定成本測算模型，針對TOMO和直線加速器設(shè)計成本調(diào)查問卷，采用ABC對5家公立醫(yī)院實際應(yīng)用TOMO和直線加速器開展鼻咽癌和宮頸癌放射治療進(jìn)行成本測算。

1.3 作業(yè)成本法(ABC)

醫(yī)療服務(wù)成本是指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的物化勞動和活勞動總和的貨幣表現(xiàn)[2]。價格是公立醫(yī)院收費的依據(jù)，是國家及地方在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)收費價格制度下，對某個診療服務(wù)項目建立的收費標(biāo)準(zhǔn)[3]。價格確定應(yīng)以成本為依據(jù)，但在實際操作中，部分成本難以準(zhǔn)確測算和反映[4]。

采用ABC根據(jù)放射治療操作流程確定作業(yè)鏈，測算TOMO放射治療成本。ABC是將間接成本和輔助資源更準(zhǔn)確的分配到作業(yè)中的一種成本計算[5]方式，其基本原理為“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”[6]。以放射治療次數(shù)作為成本分配的基礎(chǔ)，通過放射治療流程進(jìn)行作業(yè)分析，將其分為3個階段：①劃分放射治療作業(yè)，確定作業(yè)鏈；②歸集資源，確定資源成本庫；③根據(jù)成本動因，將資源分配至作業(yè)。測算流程見圖1。

1.4 成本測算公式

圖1 成本測算流程圖

(1)單位成本。單位成本(C)指應(yīng)用TOMO對一例患者進(jìn)行一次放射治療的成本，由單位固定成本(Cf)和單位變動成本(Cv)構(gòu)成，其計算為公式1：

式中Cf=C設(shè)備折舊+C設(shè)備維護(hù)+C運營成本+C其他成本；Cv=C耗材成本+C人力成本+C檢查檢驗。各項成本的計算公式見表1。

(2)總成本。鼻咽癌和宮頸癌放射治療總成本分別為：①鼻咽癌患者單次療程成本=放射治療次均成本×鼻咽癌患者平均放射治療次數(shù)；②宮頸癌患者單次療程成本=放射治療次均成本×宮頸癌患者平均放射治療次數(shù)。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年最低照射次數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)年最低照射次數(shù)=固定成本÷(當(dāng)?shù)卮尉派渲委熓召M標(biāo)準(zhǔn)-次均放射治療成本)。

2 結(jié)果

2.1 次均成本和人均成本

在醫(yī)院放射治療當(dāng)前定價和收費機(jī)制下，TOMO進(jìn)行放射治療次均成本約為5 200元(2 982.35～8 401.05元)。不同病種患者治療次數(shù)不同形成治療成本差異，如鼻咽癌和宮頸癌每個療程放射治療分別約為33次和25次，單療程放射治療平均成本分別為17萬元和13萬元。

同類腫瘤治療TOMO單次放射治療成本同樣存在顯著的醫(yī)院間差異，其主要受開機(jī)效率、單位人力成本和不同地區(qū)耗材采購價格差異影響。本研究的5家醫(yī)院中D醫(yī)院次均放射治療成本顯著高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同一地區(qū)的不同醫(yī)院次均放射治療最大成本差距為2 900元。各醫(yī)院TOMO放射治療次均成本見表2。

表1 單位成本計算公式

表2 各醫(yī)院TOMO放射治療次均成本

TOMO與普通直線加速器應(yīng)用成本存在差異。每家醫(yī)院的TOMO放射治療次均成本高出該院用量最大的直線加速器約1 000元，按照宮頸癌每療程放射治療25次或鼻咽癌每療程放射治療33次計算，TOMO次均成本比普通直線加速器約高2.5～3.3萬元。高出部分主要是由于TOMO設(shè)備購置平均單價為4 000萬元，為其他直線加速器的2倍，且年維護(hù)費為500萬元，普遍高于其他直線加速器的年維保費用。各醫(yī)院TOMO和普通直線加速器次均放射治療成本比較見表3。

表3 各醫(yī)院TOMO和普通直線加速器次均放射治療成本比較(元)

2.2 TOMO與直線加速器設(shè)備放射治療成本構(gòu)成情況

(1)TOMO放射治療次均成本包括固定成本和變動成本。前者主要包括設(shè)備折舊、設(shè)備維護(hù)、運營成本及其他，后者包括耗材和人力成本。次均成本構(gòu)成中，各醫(yī)院耗材、設(shè)備折舊與維護(hù)費用在TOMO放射治療次均成本中所占比例較大(占85%)。設(shè)備折舊和維護(hù)成本是造成TOMO與其他直線加速器次均成本差異的主要原因。各醫(yī)院TOMO與直線加速器設(shè)備折舊與維保成本比較見圖2。

圖2 各醫(yī)院TOMO與直線加速器設(shè)備折舊與維保成本比較

(1)機(jī)構(gòu)間成本構(gòu)成差異。受放射治療量影響，5家醫(yī)院設(shè)備折舊與維護(hù)的分?jǐn)偞嬖诓町悺Ｈ鏐醫(yī)院年均放射治療次數(shù)較少，次均設(shè)備折舊和維護(hù)較高。耗材成本則主要受耗材購置價和使用數(shù)量的影響，如D醫(yī)院部分耗材采購單價顯著高于其他醫(yī)院，其耗材成本占放射治療次均成本的70%。各醫(yī)院TOMO年均放射治療次數(shù)及應(yīng)攤設(shè)備折舊與維護(hù)成本差異見圖3。

圖3 各醫(yī)院TOMO年均放射治療次數(shù)及應(yīng)攤設(shè)備折舊與維護(hù)

(2)醫(yī)院TOMO次均放射治療成本。成本還受不同醫(yī)院大型設(shè)備應(yīng)用管理要求的影響，如A醫(yī)院、C醫(yī)院和E醫(yī)院開展了TOMO人員培訓(xùn)產(chǎn)生了培訓(xùn)費，B醫(yī)院、C醫(yī)院和D醫(yī)院為TOMO進(jìn)行了放射治療室改造，產(chǎn)生了房屋改造費用。不同醫(yī)院對于參與人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)不同也影響成本的構(gòu)成，如A醫(yī)院設(shè)備開機(jī)效率較高，醫(yī)務(wù)人員工作量相對較大，但績效考核標(biāo)準(zhǔn)低，其人力成本約為其他醫(yī)院的25%。各醫(yī)院TOMO次均放射治療成本構(gòu)成見圖4。

圖4 各醫(yī)院TOMO次均放射治療成本構(gòu)成

2.3 設(shè)備經(jīng)濟(jì)運行分析

影響醫(yī)院TOMO放射治療服務(wù)成本回收的首要因素是當(dāng)?shù)氐氖召M政策及設(shè)備開機(jī)效率，設(shè)備經(jīng)濟(jì)運行存在地區(qū)間和醫(yī)院間的差異。5家醫(yī)院次均放射治療收費為2 800～6 000元，TOMO進(jìn)行放射治療的年均照射次數(shù)為4 500～17 000次，其中有2家醫(yī)院不能收回成本，1家醫(yī)院基本收支平衡，2家醫(yī)院能夠收回成本。在現(xiàn)行收費政策下，各醫(yī)院單臺TOMO年均放射治療次數(shù)需達(dá)到2 410～19 900次，且可收回成本。醫(yī)院TOMO經(jīng)濟(jì)運行分析見圖5。

圖5 各醫(yī)院TOMO經(jīng)濟(jì)運行分析

3 討論

本研究對我國東部、中部和西部的5家公立醫(yī)院TOMO放射治療成本進(jìn)行測算，分析放射治療次均成本和成本構(gòu)成，判斷各醫(yī)院在當(dāng)?shù)厥召M政策下TOMO運營情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：①TOMO購置和維護(hù)費用高，治療成本高于普通直線加速器，TOMO與直線加速器放射治療次均成本相差約1 000余元，鼻咽癌或?qū)m頸癌患者每療程需要進(jìn)行20～30余次的放射治療，每療程治療成本高出2.5～3.3萬元；②地區(qū)間放射治療成本差異顯著，受收費政策影響，不同地區(qū)機(jī)構(gòu)間TOMO放射治療開展情況存在顯著差異，次均固定成本受放射治療服務(wù)量影響，部分機(jī)構(gòu)放射治療服務(wù)量較少，造成次均固定成本較高，部分地區(qū)耗材采購價較高，導(dǎo)致次均變動成本高；③同一地區(qū)不同機(jī)構(gòu)間放射治療成本存在較大差異。

在收費政策相同的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算和醫(yī)務(wù)人員績效管理，造成放射治療次均成本與成本構(gòu)成有所不同。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本顯著低于其他機(jī)構(gòu)，次均成本較低。由于購置費、維保費用高昂，TOMO應(yīng)用成本普遍高于直線加速器。受收費定價政策、醫(yī)院應(yīng)用管理等因素影響，存在地區(qū)間、機(jī)構(gòu)間的TOMO應(yīng)用差異，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨成本難以回收的困境，對技術(shù)的合理使用進(jìn)一步造成影響。

4 結(jié)論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化大型醫(yī)用設(shè)備經(jīng)濟(jì)運行管理，從大型醫(yī)用設(shè)備國有資產(chǎn)屬性出發(fā)，推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的設(shè)備經(jīng)濟(jì)管理制度，強(qiáng)化對設(shè)備配置和使用全過程監(jiān)管管理，規(guī)范成本運營分析，從資產(chǎn)投入產(chǎn)出效益角度推動設(shè)備的監(jiān)管管理[7]。

加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備成本分析是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)運營優(yōu)化管理的重要內(nèi)容，規(guī)范TOMO等大型醫(yī)用設(shè)備成本測算[8]。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門應(yīng)規(guī)范大型醫(yī)用設(shè)備的成本核算管理，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用ABC等方法建立標(biāo)準(zhǔn)化成本測算流程[9]，確定成本項目定義，建立規(guī)范測算公式，統(tǒng)一對折舊及運營管理等項目測算處理的要求[10]。