邱英鵬 孫潭霖 趙羽西 肖 月 史黎煒 趙 琨*

螺旋斷層放射治療設(shè)備(helical tomotherapy，TOMO)是通用型高端放射治療裝備，具有定位和計劃精確度高、腫瘤受照劑量高和正常組織反應(yīng)低等優(yōu)勢，但設(shè)備購置和運行成本昂貴[1]。因此，客觀評價其成本效果，對指導(dǎo)和規(guī)范技術(shù)應(yīng)用具有重要參考意義。本研究選取應(yīng)用TOMO治療的常見的3類癌癥患者(鼻咽癌、宮頸癌和肺癌)，分析其臨床效果、費用和成本效果情況，對于下一步設(shè)備的配置和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取我國華北和華南地區(qū)3所三級甲等公立醫(yī)院，將其依次定義為醫(yī)院A、醫(yī)院B和醫(yī)院C，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性收集2017年1月1日至2017年12月31日符合納入標準的258例患者放射治療相關(guān)病例信息資料，其中男性168例，女性90例；年齡16～75歲，平均年齡(50.65±12.36)歲；其中鼻咽癌160例，宮頸癌37例，肺癌61例。按照治療方法的不同，將其分為TOMO組(119例)和直線加速器組(139例)。兩組病例信息資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①已確診的鼻咽癌(Ⅰ-ⅣB期)、肺癌(Ⅰ-Ⅲ期非小細胞肺癌和局限期小細胞肺癌)及宮頸癌(Ⅰ-ⅣB期)患者；②首次接受放射治療并行TOMO或直線加速器放射治療。

(2)排除標準：①各重要臟器功能障礙；②出現(xiàn)惡病質(zhì)；③合并其他部位惡性腫瘤；④年齡≥75歲。

1.3 研究方法

收集病例的一般信息、疾病、治療和費用信息，以及放射治療后6個月內(nèi)的安全有效性指標數(shù)據(jù)。由于數(shù)據(jù)可得性原因，未能收集生命質(zhì)量和長期效果指標數(shù)據(jù)。對兩組間具有統(tǒng)計學(xué)意義的效果和費用指標，采用自助法(bootstrapping)計算增量成本效果比(incremental cost effectiveness ratio，ICER)，其計算為公式1[2]：

式中C為費用；E為臨床效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016和SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以均值±標準差()表示，采用兩兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗或卡方檢驗及秩和檢驗進行兩組間比較。建立多元線性回歸方程或Logistic回歸方程，獲得控制兩組除放射治療技術(shù)不同外其他變量差異后的效果差別。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者臨床效果

(1)兩組鼻咽癌患者TOMO組與直線加速器組相比，在部分安全性指標上具有優(yōu)勢，即脊髓和雙側(cè)腮腺接受放射劑量更少，分別減少10%和9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.156，t=5.261；P＜0.05)；TOMO組的適形指數(shù)提高15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.228，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者輻射接受劑量比較()

表1 兩組鼻咽癌患者輻射接受劑量比較()

(2)兩組鼻咽癌患者放射治療后6個月內(nèi)TOMO組的吞咽功能損傷、皮膚毒性及急性唾液腺功能損傷均低于直線加速器組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.053，x2=4.641，x2=4.754；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組鼻咽癌患者功能損傷比較

2.2 宮頸癌患者臨床效果

TOMO組與直線加速器組相比，在保護膀胱和直腸方面更具優(yōu)勢，可分別減少22%和27%輻射劑量；TOMO組適形指數(shù)更佳，兩組膀胱、直腸劑量和適形指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.447，t=2.670，t=-3.445；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組宮頸癌患者輻射劑量比較()

表3 兩組宮頸癌患者輻射劑量比較()

表4 醫(yī)院C中兩組患者治療平均總費用比較(元，)

表4 醫(yī)院C中兩組患者治療平均總費用比較(元，)

2.3 肺癌患者臨床效果

TOMO組與直線加速器組相比，在保護肺部正常組織上并無優(yōu)勢，在重要器官保護上包括脊髓、雙肺、心臟接受的劑量及適形指數(shù)均無差異。

對于3類癌癥患者，兩組在放射治療后6個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率和局部控制率均無統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 兩組治療費用比較

基于數(shù)據(jù)可得性，僅就3家醫(yī)院中醫(yī)院C的3種癌癥患者總費用進行分析。在醫(yī)院C的3類癌癥患者中，TOMO組治療總費用為9.2～10.3萬元，均高于直線加速器組的3.9～5.6萬元，TOMO組約為直線加速器組的2倍。TOMO患者自付為1.2～3.4萬，自付比為14%～33%。醫(yī)院C中兩組鼻咽癌、肺癌和宮頸癌患者治療平均總費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.269，t=4.378，t=3.350；P＜0.05)，見表4。

2.5 增量成本效果

由于數(shù)據(jù)可得性原因，缺乏生命質(zhì)量和長期效果指標，也缺乏部分醫(yī)院的費用數(shù)據(jù)，本研究僅選用醫(yī)院C鼻咽癌具有統(tǒng)計學(xué)意義和實際意義的指標進行成本分析。在鼻咽癌患者中，TOMO組每降低重要器官1 Gy輻射劑量需多花費765元(ICER1)，每降低1%器官的中高等毒性損傷(包括吞咽功能損傷、皮膚毒性和唾液功能損傷)需要多花約2 341元(ICER2)。

3 討論

3.1 TOMO具有的優(yōu)勢

TOMO放射治療在劑量分布、減少部分重要器官輻射劑量和不良反應(yīng)上具有優(yōu)勢，但其治療效果在不同癌癥的治療中存在差異，其中以鼻咽癌患者最優(yōu)。

(1)鼻咽癌患者：TOMO治療有較好的適應(yīng)指數(shù)，并可同時降低部分重要器官(脊髓和雙側(cè)腮腺)放射劑量以及部分6個月內(nèi)不良反應(yīng)損傷，這與國外相關(guān)研究保持一致[3-4]。

(2)宮頸癌患者：TOMO組的部分重要器官(膀胱和直腸)輻射劑量更少，但是放射治療后6個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率與直線加速器組無差異。這結(jié)果與目前有相關(guān)文獻報道TOMO治療宮頸癌可同時減少直腸和膀胱的輻射量和不良反應(yīng)[5-6]不一致，可能由于本研究樣本量不夠大及觀察時間不足等原因?qū)е隆?/p>

(3)肺癌患者：TOMO組在保護肺部組織上未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢，而目前相關(guān)文獻對于TOMO在肺癌治療的安全性上是否具有優(yōu)勢的結(jié)論也并不一致[7]。

3.2 TOMO治療總費用

TOMO的治療總費用較高，患者自費負擔(dān)重。TOMO和直線加速器收費標準和治療次數(shù)存在差異，導(dǎo)致在3類腫瘤患者中TOMO組的平均治療總費用約為直線加速器組的2倍。TOMO患者自費部分(1.2～3.4萬元)超出災(zāi)難性醫(yī)療支出閾值(以2017年居民人均可支配收入的40%即8 414元計算)，提示患者的經(jīng)濟負擔(dān)較重[8-10]。

3.3 TOMO治療成本效果

TOMO治療具有短期的成本效果。根據(jù)近期毒性作用作為分析指標，計算TOMO技術(shù)的成本效果，在鼻咽癌患者中發(fā)現(xiàn)每減少1%的中重度毒性(包括吞咽功能損傷、皮膚毒性和唾液功能損傷)需多花費2 341元。同時，本研究顯示，TOMO和直線加速器患者與遠期健康結(jié)局相關(guān)的效果指標(包括放射治療后6個月內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率和局部控制率)無差異，遠期效果未知。由于目前國際上關(guān)于TOMO治療的成本效果證據(jù)也同樣缺乏，因此仍難以證明TOMO技術(shù)具有遠期的成本效果。

4 結(jié)論

在3類癌癥患者的治療中，與醫(yī)用直線加速器相比，TOMO放射治療在劑量分布、減少部分重要器官輻射劑量和不良反應(yīng)上具有優(yōu)勢，但效果在不同癌癥的治療中存在差異(以鼻咽癌患者最優(yōu))，且費用更高，具有近期的成本效果。此外，本結(jié)論僅基于調(diào)研醫(yī)院的現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析得出，故還需進一步收集更大的樣本和更高質(zhì)量的數(shù)據(jù)獲得技術(shù)在全國應(yīng)用的短期和遠期成本效果。