林 平 崔家輝 趙泰成 王 怡

（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116027）

急性缺血性腦卒中具有發(fā)病率高、致死致殘率高的特點，給患者的生命健康和生活治療帶來巨大的威脅。目前，很多治療急性缺血性腦卒中的藥物臨床試驗都沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。因此，一些非藥物治療的方法，如遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練等已成為急性缺血性腦卒中治療的研究熱點[1-3]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的機制是通過肢體短暫的缺血處理，使機體產(chǎn)生內(nèi)源性的保護(hù)機制，從而保護(hù)遠(yuǎn)端組織免受繼發(fā)性損傷。雖然這一現(xiàn)象已經(jīng)在動物模型的心臟和大腦中得到了廣泛的研究，但RIPC對急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響的研究較少。本研究旨在探討RIPC對急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年11月至2019年11月收治的急性缺血性腦卒中患者80例為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時間≤48 h。②頭CT或MRI證實為急性缺血性腦卒中。③除外心源性卒中、合并其他臟器嚴(yán)重疾病的。④根據(jù)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表——美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為6～18分。采用隨機數(shù)字表法分為遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練組（試驗組，n=40例）和對照組（40例）。試驗組：男性22例，女性18例；年齡52～80歲，平均年齡為（65.37±5.16）歲；高血壓32例，2型糖尿病30例。對照組：男性24例，女性16例；年齡53～80歲，平均年齡為（67.25±6.32）歲；高血壓31例，2型糖尿病31例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者住院期間及出院后均按照《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》接受最佳二級預(yù)防治療。試驗組采用治療儀套袖固定于雙臂上側(cè)，壓迫雙側(cè)肱動脈，加壓至200 mm Hg，時間持續(xù)5 min，休息5 min，反復(fù)重復(fù)5次，記為1次，每日上下午各訓(xùn)練1次，持續(xù)治療6個月。對照組不給予治療儀行肱動脈壓迫治療，其他治療與試驗組相同。

1.2.2 評價指標(biāo) 分別于治療前和治療后1、6、12個月對患者進(jìn)行評價。

NIHSS評分：嚴(yán)格按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評分；主要包括意識、提問、指令、凝視、面癱、視野、四肢運動、感覺、共濟(jì)失調(diào)、語言、構(gòu)音及忽視，總分為0～42分，分值越高表示病情越重。應(yīng)用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）作為卒中嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果的測量指標(biāo)。mRS：用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況?？偡譃?～6分，分?jǐn)?shù)越高代表肢體障礙程度越重，6分為死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評分比較 治療前、治療后1個月、6個月及12個月的NHISS評分，對照組分別為（9.78±0.63）、（8.06±0.54）、（5.88±0.46）、（5.65±0.77）分，而試驗組分別為（8.98±0.64）、（5.23±0.48）、（2.98±0.56）、（2.75±0.49）分；治療后1、6、12個月，兩組患者NIHSS評分有統(tǒng)計學(xué)差異，試驗組患者神經(jīng)功能缺損程度明顯好于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分的比較見表2。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)比較 治療前與治療后1、6、12個月，兩組患者mRS評分有統(tǒng)計學(xué)差異；試驗組患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度明顯好于對照組。兩組患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)比較見表3。

2.3 治療后腦卒中復(fù)發(fā)率比較 試驗組患者的腦卒中復(fù)發(fā)率為7.5%，對照組為27.5%，試驗組12個月的腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（χ2=5.984，P=0.0137）。兩組治療后腦卒中復(fù)發(fā)率的比較見表4。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分（±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分（±s）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)（mRS）比較

表4 兩組患者治療后腦卒中復(fù)發(fā)率的比較

3 討 論

遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)是一種通過遠(yuǎn)端器官缺血誘導(dǎo)其他組織或器官（如大腦或心臟）對隨后的急性缺血性損傷產(chǎn)生保護(hù)作用[4-6]。多項動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先遠(yuǎn)隔缺血治療在動物模型上對大腦局部缺血再灌注損傷能起到一定的神經(jīng)保護(hù)作用，能夠減少腦組織梗死面積。有研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1ais是促進(jìn)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對急性缺血性卒中的保護(hù)作用的關(guān)鍵因素，其可能通過調(diào)節(jié)缺血腦組織的神經(jīng)炎癥和外周血的系統(tǒng)炎癥起到保護(hù)的作用[7]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練動物模型實驗表明，完全腦動脈閉塞后，后肢短暫性缺血會降低神經(jīng)功能缺損評分[5,8]。有研究評估了遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對顱內(nèi)動脈狹窄患者的影響發(fā)現(xiàn)，與對照組[9]相比，每日2次、持續(xù)300 d的雙側(cè)上肢缺血顯著降低了腦卒中的發(fā)生率。同時，遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合阿托伐他汀可明顯改善頸動脈粥樣硬化患者的血脂水平及粥樣硬化斑塊的情況，從而降低卒中風(fēng)險[10]。

越來越多的證據(jù)支持遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)作用，一些研究還探討了內(nèi)源性直接缺血預(yù)處理的作用，即在急性缺血性腦卒中之前的短暫性缺血發(fā)作。Roth等[11]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與首次出現(xiàn)缺血性腦卒中的患者相比，卒中前有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的患者入院時卒中癥狀較輕，隨訪結(jié)果明顯較好。Wolters等[12]的一項多中心研究也發(fā)現(xiàn)，前驅(qū)型TIA患者的初始MRI DWI病灶更小，梗死組織的最終體積明顯更小。對于急性腦卒中患者，在依據(jù)指南用藥治療的基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療，能夠改善患者腦缺血的耐受性，通過遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療后，患者的腦功能癥狀也有明顯改善[13]。

經(jīng)過遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)治療后，患者機體的缺血應(yīng)激防御機制被調(diào)動，從而增強機體的低氧耐受能力，機體產(chǎn)生保護(hù)物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管數(shù)量應(yīng)激升高，并使組織的代謝與能力需求下降，因此起到了明顯的保護(hù)作用[14]。本研究表明，在急性腦缺血后，在NIHSS和mRS評分方面，進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的患者比未進(jìn)行缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更好。這表明，慢性低灌注的雙上肢，可能是一個充分的刺激，以誘導(dǎo)遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練的神經(jīng)保護(hù)機制。本研究進(jìn)一步證實了遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練對缺血性腦卒中的保護(hù)作用。