（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361021）

1 資料與方法

1.1 研究背景 調(diào)劑差錯(cuò)一直是藥房工作質(zhì)量關(guān)注的重點(diǎn)。自動(dòng)藥品單劑量擺藥機(jī)或稱自動(dòng)錠劑分包機(jī)（以下簡稱自動(dòng)擺藥機(jī)），是根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)傳送的醫(yī)囑信息，將一次藥量片劑或膠囊自動(dòng)包入同一個(gè)藥袋內(nèi)（即單劑量藥袋）的設(shè)備[1]。自動(dòng)擺藥機(jī)雖增加運(yùn)行成本，但減少了人力，提高了藥品質(zhì)量；雖增加管理難度，但擺藥效率提升，環(huán)境明顯改善[2]。伴隨藥品調(diào)劑模式的改變，住院藥房的人員崗位、管理模式也發(fā)生了系列變化，原來整體工作分割為幾個(gè)模塊，崗位增多，藥品核對(duì)難，員工壓力大，人員培訓(xùn)周期長，應(yīng)急要求高。藥房的工作質(zhì)量提升面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)[3]。

1.2 管理學(xué)的相關(guān)理論 管理學(xué)的相關(guān)理論中，本文主要運(yùn)用了變革-交易型領(lǐng)導(dǎo)理論及激勵(lì)理論。變革型領(lǐng)導(dǎo)理論是近年來備受重視的領(lǐng)導(dǎo)理論。變革型領(lǐng)導(dǎo)的4個(gè)維度：①領(lǐng)導(dǎo)魅力；②愿景激勵(lì)；③智力激發(fā)；④個(gè)性化關(guān)懷。張征和王葉雨[4]研究認(rèn)為交易型領(lǐng)導(dǎo)和變革型領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格各具特點(diǎn)，適應(yīng)于不同的文化背景。管理者在實(shí)際工作中，應(yīng)綜合運(yùn)用各種管理風(fēng)格，針對(duì)不同員工，采取不同的管理風(fēng)格。

雙因素激勵(lì)理論又稱“激勵(lì)因素-保健因素理論”，由美國心理學(xué)家赫茲伯格提出。雙因素理論認(rèn)為，組織中存在一系列的外部條件或工作環(huán)境，包括政策制度、管理措施、監(jiān)督、人際關(guān)系、工作條件、工資、福利等，對(duì)這些條件的滿意不一定能夠激勵(lì)員工，但缺乏這些條件則可能導(dǎo)致不滿，這些外部條件便稱為保健因素（hygiene factors）[5]。組織中也存在一系列的內(nèi)部條件，包括成就、賞識(shí)、挑戰(zhàn)性的工作、工作責(zé)任以及成長和發(fā)展的機(jī)會(huì)等，缺乏這些條件不會(huì)導(dǎo)致很多的不滿，但這些條件存在時(shí)就會(huì)形成很強(qiáng)的激勵(lì)作用，因此被稱為激勵(lì)因素（motivative factors）[6]。保健因素是基礎(chǔ)，激勵(lì)因素是關(guān)鍵，兩種因素必須結(jié)合起來，才能發(fā)揮有效的激勵(lì)作用[7]。

1.3 改革措施

1.3.1 藥房隊(duì)伍梯度化建設(shè) 通過測試住院藥房調(diào)劑藥師的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)習(xí)主動(dòng)性及自我付出的意愿，將員工區(qū)分開，采用不同的領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格及激勵(lì)措施。

1.3.1.1 住院藥房藥師下臨床 設(shè)立科室聯(lián)絡(luò)員制度，安排住院藥房藥師下臨床，通過加強(qiáng)藥師與臨床科室醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，更好地服務(wù)臨床，從而在一定程度上促進(jìn)了臨床合理用藥，讓住院藥房調(diào)劑藥師走下臨床，激發(fā)其學(xué)習(xí)的動(dòng)力。通過持續(xù)參與臨床活動(dòng)，逐漸消除了住院藥房與臨床科室之間信息溝通的障礙，為藥房和臨床之間建立起了溝通的橋梁[8]。

1.3.1.2 開展兼職臨床藥師的競聘 隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷發(fā)展，臨床藥師的重要性不斷凸顯，但現(xiàn)在臨床藥師的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際工作的需求。故我院藥學(xué)部開展兼職臨床藥師的選拔工作，為藥房藥師提供轉(zhuǎn)型發(fā)展的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)一批臨床藥學(xué)的補(bǔ)充力量。通過筆試基礎(chǔ)理論、組織面試考核等開展選拔，在選拔過程中觀察住院藥房藥師對(duì)壓力、付出需求的反應(yīng)。

1.3.1.3 藥房隊(duì)伍梯度化建設(shè) 通過藥師下臨床，兼職臨床藥師的選拔工作，將住院藥房藥師按能力及積極性分為3類：技術(shù)型、管理型和操作型。①技術(shù)型：專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，愿意付出個(gè)人時(shí)間，以兼職臨床藥師為主要發(fā)展方向，提高住院藥房合理用藥的管理水平。②管理型：具有一定的專業(yè)知識(shí)和較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，熟悉藥房操作流程，了解臨床運(yùn)轉(zhuǎn)的一般流程，主要以協(xié)調(diào)藥房與臨床工作為主，負(fù)責(zé)藥房內(nèi)部質(zhì)控，包括藥品質(zhì)量管理及工作質(zhì)量管理。③操作型：具有一定的專業(yè)知識(shí)，熟悉藥房操作流程，以藥房操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化為主要培養(yǎng)方向，提高藥房的調(diào)配服務(wù)能力。通過以上工作，基本完成住院藥房藥師隊(duì)伍梯度化的建設(shè)，讓每個(gè)類型的藥師都發(fā)揮出其最大的優(yōu)勢(shì)，使個(gè)人能力在工作中得到最大的發(fā)揮。

1.3.2 建立基于自動(dòng)口服擺藥機(jī)工作模式下的藥房激勵(lì)體系，調(diào)動(dòng)員工積極性 通過績效管理方案的實(shí)施，即量化成一套可以計(jì)量的績效管理指標(biāo)，有效解決了分配公平性問題，形成了先進(jìn)的管理模式。但是單純的獎(jiǎng)金激勵(lì)，并不能讓員工充分發(fā)揮積極主動(dòng)性，根據(jù)雙因素激勵(lì)理論，保健因素是基礎(chǔ)、激勵(lì)因素是關(guān)鍵，兩種因素必須結(jié)合起來，才能發(fā)揮有效的激勵(lì)作用[9]。

1.3.2.1 藥房工作績效管理 績效管理的目的是持續(xù)提升個(gè)人、部門和組織的績效。我們將藥房日常工作細(xì)化后，根據(jù)部門討論決定各項(xiàng)工作的系數(shù)。調(diào)劑工作量按調(diào)配條目數(shù)計(jì)算，1個(gè)條目工作量為1；其他工作，根據(jù)日常工作中所需的時(shí)間及強(qiáng)度，綜合考慮，設(shè)定工作量系數(shù)。個(gè)人績效工資=部門總績效工資×（個(gè)人工作量/部門總工作量）。

1.3.2.2 基于雙因激勵(lì)的其他非經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)措施 雙因素激勵(lì)理論中保健因素是基礎(chǔ)、激勵(lì)因素是關(guān)鍵，兩種因素必須結(jié)合起來，才能發(fā)揮有效的激勵(lì)作用[10]。為使藥房的員工發(fā)揮出更多的主觀積極能動(dòng)行，在個(gè)人成長方面，以提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)為主要方式，引導(dǎo)住院藥房藥師主動(dòng)的學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)。以住院藥房處方干預(yù)登記為指標(biāo)，每人每月登記的處方干預(yù)量為參考，由部門安排參加臨床藥學(xué)每月的處方點(diǎn)評(píng)會(huì)議，臨床病例討論會(huì)等；按每季度計(jì)算登記總數(shù)，選取最多者，向藥學(xué)部申請(qǐng)外出參加會(huì)議的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。同時(shí)開展兼職臨床藥師選拔，為藥房調(diào)劑藥師轉(zhuǎn)型提供出路。

1.4 基線及結(jié)果調(diào)查 采用問卷調(diào)查的形式，在藥房變革前后分別進(jìn)行調(diào)查，比較藥房變革前后住院藥房調(diào)劑藥師對(duì)責(zé)任感、人際關(guān)系、工作能力、工作效率、愉悅度、集體榮譽(yù)感、工作環(huán)境、工作態(tài)度等無形指標(biāo)在活動(dòng)前、后的評(píng)分，結(jié)果取平均值；通過調(diào)查臨床對(duì)住院藥房提供藥品的質(zhì)量，為臨床提供藥品的及時(shí)性，藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床合理用藥，與臨床溝通，工作態(tài)度等指標(biāo)在活動(dòng)前、后的評(píng)分，結(jié)果取平均值。針對(duì)以上結(jié)果，采用雷達(dá)圖作為比較的工具。同時(shí)，以住院藥房改革前后每月調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)作為參考依據(jù)，比較在改革前后的差別。

本文研究時(shí)間為2017年1月至2017年6月。我院自動(dòng)擺藥機(jī)的安裝實(shí)施從2016年9月開始，至2017年3月安裝完畢，4月投入使用。兼職臨床藥師選拔在3月同期進(jìn)行，各項(xiàng)績效激勵(lì)措施，也在擺藥機(jī)投入使用后陸續(xù)啟動(dòng)改革。

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)變化 表1可以看出，自動(dòng)口服擺藥機(jī)投用前后的調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)有明顯的變化，口服藥的調(diào)劑差錯(cuò)每月的例數(shù)下降了82.44%，其他調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)也下降到原來的50%以下。調(diào)劑差錯(cuò)明顯減少。

表1 調(diào)劑差錯(cuò)登記表（n）

2.2 滿意度的調(diào)查 取2017年1月和2017年6月進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果可以看出在使用擺藥機(jī)前后，臨床對(duì)藥房的滿意度各方面均有所提高（圖1），特別在與臨床溝通、工作態(tài)度及指導(dǎo)臨床合理用藥方面得到臨床較好的認(rèn)可，與臨床溝通方面認(rèn)可度由原來的3分提高到4分；工作態(tài)度由原來的3分提高到5分，而指導(dǎo)臨床用藥從2分提高到4分。在藥品供應(yīng)及藥品質(zhì)量的問題上，得分沒有變化，存在客觀原因。住院藥房員工內(nèi)部的滿意度也有所提升（圖2），工作環(huán)境由2分提高到4分，工作能力也有2分提高到4分，工作效率由3分提高到5分，集體榮譽(yù)感有2分提高到4分，提升較為顯著；在工作態(tài)度、責(zé)任感、愉悅度還有人際關(guān)系方面，都是從3分提高到4分，提升較不明顯。

圖1 臨床對(duì)藥房滿意度比較

圖2 藥房內(nèi)部滿意對(duì)比較

由圖1和圖2中可以看出，住院藥房基于擺藥機(jī)的工作改革，在采用雙因激勵(lì)理論的指導(dǎo)下，各方面工作的考查指標(biāo)均有較好的提升。

3 討論與分析

3.1 調(diào)劑差錯(cuò)變化的原因分析 口服擺藥調(diào)劑差錯(cuò)例數(shù)減少，主要原因?yàn)樽詣?dòng)化設(shè)備比人工穩(wěn)定性好、準(zhǔn)確率高。自動(dòng)口服擺藥機(jī)出現(xiàn)差錯(cuò)的原因是藥品出現(xiàn)碎片或者其他機(jī)械故障導(dǎo)致掉錯(cuò)袋；因此要特別注意因加藥差錯(cuò)導(dǎo)致的大面積人為差錯(cuò)，建立嚴(yán)格的加藥核對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕此類差錯(cuò)發(fā)生。

其他調(diào)劑差錯(cuò)同時(shí)大幅度減少，分析原因?yàn)樽詣?dòng)口服擺藥機(jī)減少了口服擺藥占用的人力和時(shí)間，其他藥品的調(diào)劑工作強(qiáng)度有所下降；同時(shí)針對(duì)性的激勵(lì)政策也起到了提高員工工作積極性的作用，較高的積極性不僅提高了工作效率也提高了工作的質(zhì)量。

3.2 臨床對(duì)住院藥房滿意度結(jié)果分析 從結(jié)果看，臨床對(duì)住院藥房的滿意度有較大幅度的提高。分析如下：①臨床對(duì)藥房工作態(tài)度的認(rèn)可由原來的3分提高到了5分，由于擺藥機(jī)的應(yīng)用，提高了擺藥的效率，大大減少了護(hù)士取藥的等待時(shí)間。同時(shí)，口服藥調(diào)配差錯(cuò)減少，也減少了護(hù)士在核對(duì)過程中對(duì)藥房工作人員的工作干擾，減少了摩擦沖突的出現(xiàn)，使藥房工作更有序的開展。在這樣的工作中，不斷強(qiáng)化服務(wù)的理念，工作態(tài)度得到了認(rèn)可。②與臨床科室溝通方面由3分提高到了4分，由于藥師主動(dòng)走出藥房走下臨床，主動(dòng)的去尋找問題，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。相比之前的被動(dòng)溝通，走出藥房的藥師，視野會(huì)更加的開闊，思維也會(huì)更加的全面，能夠體會(huì)臨床工作的高風(fēng)險(xiǎn)、變化快的特點(diǎn)，能更好的換位思考，從而得到了臨床的認(rèn)可。讓住院藥房藥師走下臨床，熟悉藥品在藥房以外的流通過程，在積極主動(dòng)解決問題的過程中，弱化與臨床的沖突，達(dá)到緩沖的作用，提高了與臨床科室溝通的滿意度。③指導(dǎo)臨床合理用藥滿意度的提升主要得益于藥師體力的解放及藥師的自我提升，在有節(jié)奏、有條理的工作中，藥師有更多的精力去關(guān)注臨床處方的合理性，通過招聘兼職臨床藥師等措施，藥師更積極主動(dòng)的提高自身素質(zhì)，通過不斷的學(xué)習(xí)，為提高臨床合理用藥盡到藥師的職責(zé)。④對(duì)于藥品的供應(yīng)及質(zhì)量問題，主要是由于在本研究進(jìn)行過程中，藥品重新進(jìn)行招標(biāo)，在藥品更替的過程中，難免出現(xiàn)缺藥、破損藥品處理不到位等情況，導(dǎo)致臨床的滿意度較低，存在客觀原因。

3.3 藥房內(nèi)部滿意度結(jié)果分析 ①藥房員工對(duì)藥房工作環(huán)境滿意度及藥房工作效率的滿意度提升得益于自動(dòng)擺藥機(jī)的使用，減少了擺藥臺(tái)調(diào)劑工作，使得工作環(huán)境有長足的改進(jìn)，通過工作流程的優(yōu)化改造也提高了效率。同時(shí)，人員積極性提高是效率提高的主要原因，是藥房內(nèi)部滿意度提升的主要原因。②集體榮譽(yù)感、愉悅度、工作態(tài)度、人際關(guān)系等的滿意度提升，也是藥房員工工作積極性提高的重要指標(biāo)。通過變革型領(lǐng)導(dǎo)及雙因激勵(lì)理論的指導(dǎo)對(duì)藥房人員進(jìn)行不同層面的激勵(lì)，藥房人員從工作中獲得的滿足感提高，工作積極性提高，滿意度自然就得到提高。③工作能力及責(zé)任感滿意度的提高主要通過藥師的自我成長得到提高，而藥師的自我成長主要來源于藥師的服務(wù)意識(shí)及學(xué)習(xí)積極性的提高。但個(gè)人能力提升需要一個(gè)學(xué)習(xí)累積的過程；責(zé)任感及人際關(guān)系，因?yàn)殚L久的累積因素，需要通過各種團(tuán)體活動(dòng)，打破隔閡提高團(tuán)體凝聚力，不是一朝一夕能解決的。

4 結(jié) 論

自動(dòng)口服擺藥機(jī)能有效提高口服藥的調(diào)劑質(zhì)量，再配合有效的激勵(lì)管理制度，能很好的提高藥房員工的工作效率及工作熱情，同時(shí)提高非口服擺藥的調(diào)劑質(zhì)量。在自動(dòng)化的前提下，釋放工作人員的勞動(dòng)力，把管理學(xué)的理論應(yīng)用到藥房的實(shí)踐中，做更多有附加值的服務(wù)，能有效提高藥學(xué)的工作水平。