劉江 文杭 項(xiàng)敏泓

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科 上海 200062)

資料患者女性，28歲。因入院前1 d左側(cè)眉弓、顴弓處注射玻尿酸片刻后出現(xiàn)視力突然下降，伴惡心欲嘔。當(dāng)時(shí)無(wú)眼紅、眼痛，無(wú)眼部外傷史。外院急診檢查視力：左眼數(shù)指/30 cm，眼底示左眼視網(wǎng)膜顳上分支動(dòng)脈狹細(xì)，部分閉塞，黃斑區(qū)櫻桃紅可見(jiàn)。初診為“左眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞”，予以口服硝酸甘油，丹參靜脈滴注。第2天來(lái)我院門(mén)診，為進(jìn)一步治療擬診為“左眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞”收治入院。眼科檢查視力：右眼0.5(-1.50 DS→1.0)，左眼0.1(-1.50 DS→0.5)；非接觸眼壓：右眼10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼7 mmHg。裂隙燈檢查可見(jiàn)右眼前后節(jié)無(wú)特殊；左眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房不淺、清，瞳孔圓，直徑4.5 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體透明。眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜顳上支動(dòng)脈節(jié)段性阻塞、血管狹細(xì)，上方視網(wǎng)膜灰白色水腫，黃斑區(qū)櫻桃紅可見(jiàn)(圖1A)；視野檢查見(jiàn)左眼上方及下方視野均缺損(圖2A)；光學(xué)相干層析成像見(jiàn)左眼黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜輕度水腫(圖3A)；顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。入院后積極予硝酸甘油舌下含服，擴(kuò)血管(丹參、低分子右旋糖酐)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(欣可來(lái)、甲鈷胺)治療，減輕視網(wǎng)膜水腫(甲潑尼龍)及高壓氧艙治療。治療2周后患者主訴左眼較前改善。視力：左眼0.4(-1.50 DS→0.8)，左眼角膜透明，瞳孔圓，直徑4.5 mm，對(duì)光反應(yīng)稍遲鈍。眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜顳上支動(dòng)脈節(jié)段性阻塞伴遠(yuǎn)端血管白鞘較前好轉(zhuǎn)，少量棉絨斑(圖1B)。左眼上方視野缺損范圍較前明顯縮小，下方仍有視野缺損(圖2B)，故出院隨訪。3周后復(fù)診，視力：左眼0.6(-1.50 DS→0.8+2)，視野見(jiàn)左眼下方缺損范圍較前明顯縮小(圖2C)，光學(xué)相干層析成像基本恢復(fù)正常(圖3B)。

圖1 左眼眼底照相 A. 治療前上方視網(wǎng)膜灰白色水腫累及黃斑區(qū)；B. 治療2周后顳上分支動(dòng)脈節(jié)段性阻塞明顯好轉(zhuǎn)。

圖2 左眼視野檢查 A. 治療前左眼上方及下方視野缺損；B. 治療2周后左眼上方視野缺損較前縮?。籆. 治療3周后左眼下方視野缺損較前明顯縮小。

圖3 左眼光學(xué)相干層析成像 A. 治療前左眼黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜輕度水腫；B. 治療3周后基本恢復(fù)正常。

討論視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞是急性發(fā)作、嚴(yán)重?fù)p害視力的眼底病，主要分為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞等。多見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化等老年患者，其發(fā)病的主要原因?yàn)楦鞣N類型的栓子，以心腦血管系統(tǒng)來(lái)源的血栓為主[1]。玻尿酸又稱透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、糖醛酸，廣泛存在于結(jié)締組織和神經(jīng)組織中，被稱為“天然的保濕劑”。根據(jù)國(guó)際美容整形外科協(xié)會(huì)(ISAPS)統(tǒng)計(jì)，微創(chuàng)美容治療中使用HA填充劑已成為流行趨勢(shì)，僅次于肉毒桿菌素[2]。

就頭面部解剖結(jié)構(gòu)而言，該區(qū)域血液循環(huán)豐富，血管密集，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈來(lái)自眼動(dòng)脈，近端分支包括滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈及鼻背動(dòng)脈。玻尿酸這類黏稠填充物一旦進(jìn)入血管后易形成血栓，阻塞眼動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支，包括視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的分支動(dòng)脈。由于鼻部周圍上行的頸外動(dòng)脈與下行的頸內(nèi)動(dòng)脈相吻合，從而形成密集的血管網(wǎng)，如果注射用針或套管針的尖端穿過(guò)眼動(dòng)脈的分支，且壓力高于血管，填充物則可向下行的頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管逆行。當(dāng)壓力釋放后，填充物又隨著血管壓力梯度從顱內(nèi)向顱外流動(dòng)。在此過(guò)程中，填充物可能阻塞面部動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或分支動(dòng)脈。輕者局部皮膚出現(xiàn)紅腫、淤血，嚴(yán)重者視力下降甚至失明[3]。一項(xiàng)旨在評(píng)估美容性面部填充物相關(guān)的眼動(dòng)脈閉塞患者腦血管造影回顧性研究發(fā)現(xiàn)，注射HA的患者均顯示眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支閉塞，上頜內(nèi)動(dòng)脈和面部動(dòng)脈遠(yuǎn)端徑血流減少。另外由于HA的親水性和體積膨脹特性可能會(huì)加劇阻塞注射部位的血流，導(dǎo)致注射HA患者出現(xiàn)局部皮膚壞死[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，填充物可通過(guò)面動(dòng)脈回流至眼動(dòng)脈[5]。本例患者是左側(cè)眉弓、顴弓處注射HA后左眼視力急劇下降，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，初步診斷為“左眼視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞”。眼底示視網(wǎng)膜顳上支動(dòng)脈節(jié)段性阻塞，但患者視野缺損范圍較廣，推測(cè)可能是注射HA后有多個(gè)栓子進(jìn)入視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)，形成顳上及其他區(qū)域較小的動(dòng)脈阻塞，因此出現(xiàn)廣泛的視野缺損。確診需行熒光素眼底血管造影，以明確具體阻塞部位以及眼底血供情況。

為預(yù)防面部注射HA栓塞眼部血管的并發(fā)癥，可從就診者和醫(yī)者2個(gè)方面來(lái)考慮。從就診者角度來(lái)看，選擇正規(guī)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)，主動(dòng)了解注射HA可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。從醫(yī)者角度看，醫(yī)者須掌握注射區(qū)域的相關(guān)解剖知識(shí)。研究認(rèn)為小口徑針頭可有效避免藥物進(jìn)入血管，也有學(xué)者認(rèn)為選用較大的口徑套管可降低穿插血管壁的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選針上仍有爭(zhēng)議。但是少量、低壓注射，尤其是注射前先進(jìn)行回抽是目前公認(rèn)的避免藥物注入血管、降低注射風(fēng)險(xiǎn)的有效措施[6]。一旦并發(fā)癥發(fā)生，首先應(yīng)立即停止注射填充物，其次及時(shí)注射透明質(zhì)酸酶，或進(jìn)行激素沖擊[7-8]。另外，高壓氧艙的治療也可有效改善患者視網(wǎng)膜、大腦和肌肉組織的缺氧狀態(tài)[9]。本例患者突發(fā)視力下降后及時(shí)就醫(yī)，確診為“視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞”后，立即采取改善微循環(huán)、減輕視網(wǎng)膜水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧艙等治療，并取得成功。連續(xù)治療3周后該患者的視力、視野均得到了顯著改善。

可見(jiàn)，對(duì)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情可得到很好的控制。但同時(shí)也為愛(ài)美人士敲響了警鐘，在進(jìn)行面部填充物注射等美容相關(guān)操作時(shí)，應(yīng)尋求專業(yè)醫(yī)師，并在并發(fā)癥發(fā)生后及時(shí)就醫(yī)。