何雯雯 張可可 劉雯婷 沈念慈 武蓉

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院眼科 上海 200040)

高度近視是指眼軸長(zhǎng)度>26 mm或屈光度>-6.0 D的近視性疾病。在全球范圍內(nèi)高度近視患者數(shù)量在持續(xù)快速增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到5億[1-2]。我國(guó)是高度近視高發(fā)國(guó)家，目前有1億人為高度近視[3]，相應(yīng)的高度近視白內(nèi)障的發(fā)病率也迅速上升[4-5]。而高度近視白內(nèi)障是一種具有高致盲風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜白內(nèi)障，目前手術(shù)仍是唯一有效的治療方法，由于合并眼底病變，對(duì)手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)極具挑戰(zhàn)性而且難以預(yù)測(cè)術(shù)后視力。本研究通過(guò)對(duì)在不同醫(yī)院實(shí)施超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入術(shù)的高度近視患者進(jìn)行術(shù)前眼部特征及術(shù)后視力的分析研究，尋找影響高度近視白內(nèi)障患者手術(shù)療效的因素，以期為預(yù)測(cè)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2019年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的高度近視患者77例(77眼)。入組標(biāo)準(zhǔn)為眼軸長(zhǎng)度≥26 mm，LOSCⅢ核分級(jí)在2～4級(jí)，按照手術(shù)醫(yī)院不同分為2組(組1華東醫(yī)院27眼和組2眼耳鼻喉科醫(yī)院50眼)，每組中根據(jù)眼軸長(zhǎng)度分為26～28 mm、28～30 mm及>30 mm 3個(gè)亞組。排除合并晶狀體半脫位、青光眼、角膜疾病、其他眼部疾病及既往眼部手術(shù)史的患者。

1.2 方法 所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查，其他眼科檢查包括裸眼視力(對(duì)數(shù)視力表)、驗(yàn)光、視力、IOLMaster眼軸長(zhǎng)度及角膜曲率測(cè)量、B超、眼壓、角膜內(nèi)皮鏡檢查等。特殊檢查為眼底相干光層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查，采用頻域OCT(Zeiss Cirrus OCT)進(jìn)行眼底黃斑掃描，采集黃斑中心凹水平及垂直線掃圖像及黃斑區(qū)6 mm范圍內(nèi)的層掃圖像。采集圖像時(shí)保持患者頭部水平，注視機(jī)器內(nèi)引導(dǎo)光斑，記錄患者黃斑牽引性疾病情況(如黃斑前膜、黃斑裂孔等)、光感受器內(nèi)外節(jié)連接(IS/OS)連續(xù)性及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

組1采用球后麻醉，組2采用表面麻醉，麻醉滿意后，每家醫(yī)院分別由一位醫(yī)師進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)中植入單焦點(diǎn)可折疊后房型丙烯酸酯材料的人工晶狀體于囊袋內(nèi)，光學(xué)面居中，水密角膜切口，不使用縫線。2家醫(yī)院手術(shù)方式相同，均未行玻璃體切割手術(shù)。

所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，進(jìn)行裂隙燈、眼壓、視力及主覺驗(yàn)光檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量比較采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；兩連續(xù)變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，分類變量相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。術(shù)后最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)的影響因素分析采用逐步向后多元線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前基線資料比較 2組患者術(shù)前基線資料如表1所示。于眼耳鼻喉科醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的高度近視患者更年輕、眼軸長(zhǎng)度更長(zhǎng)、合并的黃斑疾病更多(P<0.05)，其中眼軸超過(guò)30 mm的患者比例為42%，遠(yuǎn)超過(guò)華東醫(yī)院的14.8%。

表1 2組術(shù)前基線情況比較

2.2 2組患者術(shù)后BCVA比較 白內(nèi)障術(shù)后所有患者裸眼視力及BCVA均較術(shù)前顯著提升(裸眼視力：1.74±0.87vs. 0.71±0.38，t=10.42，P<0.001；0.89±0.62vs. 0.16±0.21，t=11.99，P<0.001)，2組患者術(shù)后BCVA(logMAR)分別為0.17±0.23及0.16±0.20，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.248,P=0.805)。進(jìn)一步分亞組比較后，我們發(fā)現(xiàn)在眼軸長(zhǎng)度>30 mm的亞組，眼耳鼻喉科醫(yī)院手術(shù)的患者視力顯著高于華東醫(yī)院，但華東醫(yī)院僅有4例超長(zhǎng)眼軸患者。詳見表2。

表2 2組患者術(shù)后BCVA比較

2.3 術(shù)后BCVA的單因素分析 如圖1所示，通過(guò)Pearson相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA(logMAR)與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)(r=0.421，P<0.001)，與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.347，P=0.002)。通過(guò)Spearman相關(guān)分析，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后BCVA(logMAR)與IS/OS不連續(xù)(r=0.434，P<0.001)及合并黃斑牽引性疾病呈正相關(guān)(r=0.346，P<0.001)。

圖1 高度近視白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力的單因素分析 A.術(shù)后BCVA(logMAR)與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)(r=0.421，P<0.001)；B.術(shù)后BCVA(logMAR)與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.347，P=0.002)。

2.4 術(shù)后BCVA的多因素分析 納入年齡、性別、眼別、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前BCVA、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、IS/OS連續(xù)性、是否合并黃斑牽引性疾病及手術(shù)醫(yī)院等指標(biāo)，利用逐步向后多元線性回歸，發(fā)現(xiàn)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后BCVA的獨(dú)立影響因素為術(shù)前BCVA(β=0.407，t=5.092，P<0.001), IS/OS連續(xù)性(β=0.484，t=6.257，P<0.001)，眼軸長(zhǎng)度(β=0.407，t=2.575，P=0.012)

3 討論

世界流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，全球目前至少有3億以上的高度近視患者，且逐年增加[1]，相應(yīng)的高度近視白內(nèi)障的發(fā)病率也逐漸增加，目前已達(dá)到三級(jí)甲等專科醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)量的30%以上[4-5]。由于高度近視易早發(fā)核性白內(nèi)障[5-6]，且后極眼底狀況復(fù)雜，后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑前膜、黃斑劈裂及裂孔情況常見[7-8]，是影響我國(guó)45～59歲人群白內(nèi)障復(fù)明的重要原因[9]，而手術(shù)療效很難預(yù)測(cè)。本研究納入了77例在上海三級(jí)甲等綜合及三級(jí)甲等?？漆t(yī)院行超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)的高度近視患者，術(shù)后裸眼及BCVA較治療前均顯著改善(P<0.001)，術(shù)后1個(gè)月未發(fā)生顯著并發(fā)癥，說(shuō)明高度近視白內(nèi)障患者施行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)安全有效。

不同醫(yī)院高度近視白內(nèi)障患者手術(shù)療效分析顯示，2家醫(yī)院總體的手術(shù)療效及眼軸長(zhǎng)度<30 mm患者手術(shù)療效無(wú)明顯差異。而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于眼軸長(zhǎng)度>30 mm的復(fù)雜高度近視白內(nèi)障手術(shù)，三級(jí)甲等?？漆t(yī)院的手術(shù)療效較好，這可能是本研究中綜合醫(yī)院收治的該類患者較少，僅有4例，而其中3例眼底情況較差，IS/OS斷裂，可能是導(dǎo)致其術(shù)后矯正視力較差的原因，因此超長(zhǎng)眼軸高度近視白內(nèi)障患者在2家醫(yī)院的手術(shù)療效比較還需進(jìn)一步大樣本研究。此外2家醫(yī)院采用的麻醉方式不同，三級(jí)甲等?？漆t(yī)院采用表面麻醉方式，而綜合醫(yī)院采用球后麻醉。既往研究曾比較表面麻醉與球后麻醉對(duì)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的影響，發(fā)現(xiàn)2種方式麻醉效果及術(shù)后療效、并發(fā)癥無(wú)明顯差異[10]。本研究中2家醫(yī)院采用不同麻醉方式的整體手術(shù)療效也無(wú)明顯差異。我們的長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，表面麻醉在常規(guī)高度近視白內(nèi)障術(shù)中也能取得較好的麻醉效果[11]。絕大多數(shù)患者在表面麻醉下能夠完成白內(nèi)障手術(shù)，而且對(duì)于超高度近視眼軸極長(zhǎng)且合并后鞏膜葡萄腫的患者來(lái)說(shuō)，表面麻醉更為安全。盡管本研究中兩家醫(yī)院均未出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，但既往研究顯示球后麻醉可能會(huì)出現(xiàn)球后出血及視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10,12]。

由于logMAR視力值越大視力越差，因此本研究發(fā)現(xiàn)隨著眼軸延長(zhǎng)，高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后BCVA下降。既往研究顯示高度近視患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較正視患者顯著降低且與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，而中心凹視網(wǎng)膜厚度與淺層血管網(wǎng)密度及視敏度呈正相關(guān)[13-15]，提示高度近視患者隨著眼軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮加劇，血供減少，光感受器萎縮加重，視網(wǎng)膜敏感度下降，從而影響視力[16-17]，與本研究結(jié)果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)黃斑牽引性疾病，包括黃斑前膜、黃斑劈裂及黃斑裂孔也是高度近視患者術(shù)后復(fù)明的一大挑戰(zhàn)。我們的前期流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5%的高度近視患者合并黃斑牽引性疾病[7]。本研究納入的患者中有11例合并黃斑牽引性疾病，占比14.3%，與前期結(jié)果相仿，其中包括2例黃斑裂孔、3例黃斑劈裂及6例黃斑前膜，其術(shù)后視力在0.12～0.6之間，與相同眼軸組未合并黃斑牽引性疾病的患者相比視力顯著受損。同時(shí)黃斑牽引性疾病的存在可能造成視物變形等癥狀，顯著降低患者術(shù)后視覺質(zhì)量，影響手術(shù)療效。

既往在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療病理性近視黃斑劈裂的研究中發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)IS/OS的連續(xù)性與視力預(yù)后相關(guān)[17-18]，而高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜劈裂等導(dǎo)致缺血缺氧加重，部分光感受器細(xì)胞凋亡導(dǎo)致IS/OS連續(xù)性及光滑性差[19]，也是影響高度近視白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的重要原因之一。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)。而多因素分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)黃斑牽引性疾病是高度近視白內(nèi)障術(shù)后視力的獨(dú)立影響因素，我們推測(cè)其也是通過(guò)牽拉視網(wǎng)膜影響IS/OS的連續(xù)性從而影響視力。

由于高度近視多合并透光性較好的核性白內(nèi)障[6]，因此屈光度及眼底情況可能是影響術(shù)前視力的主要原因，在矯正屈光度的前提下，術(shù)前BCVA可在一定程度上綜合反映眼底情況的好壞，因此在多因素分析中也是術(shù)后BCVA的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，與綜合醫(yī)院相比，在眼科三級(jí)甲等?？漆t(yī)院就診的高度近視白內(nèi)障患者眼軸更長(zhǎng)，合并的黃斑疾病更多，超聲乳化白內(nèi)障摘除合并人工晶狀體植入手術(shù)是治療高度近視白內(nèi)障的有效及安全的治療手段，其療效受術(shù)前BCVA、眼軸長(zhǎng)度及視網(wǎng)膜IS/OS連續(xù)性的影響。