于金超 吳丹 何愛娟 葉信海

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

資料病例1女性，5歲。出生后父母發(fā)現(xiàn)其雙眼無法睜開，左側明顯?；颊邿o外傷史和無重癥肌無力史。2019年5月29日在我院入院診斷為“雙側上瞼下垂”。詢問病史，出生后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損行手術治療，目前心外科隨訪術后效果良好。?？茩z查：雙眼上瞼下垂，左眼上瞼遮蓋角膜4 mm。雙眼Bell征陽性。無眼瞼內翻、倒睫，無內眥贅皮。眼眶無壓痛，未觸及腫塊。眼位正，無眼球突出或內陷，無運動障礙。雙眼視力檢查欠配合。排除手術禁忌證后，在全身麻醉下行左側提上瞼肌縮短術。術后門診隨訪，左眼外形可，上瞼遮蓋角膜緣1～2 mm，未遮蓋瞳孔緣，手術切口愈合好。

病例2男性，3歲。出生后父母發(fā)現(xiàn)其左眼睜不開，為改善左眼功能和外觀來我院就診。2019年4月15日入院診斷為“左側上瞼下垂”?；颊呒韧鶡o眼部外傷史，無重癥肌無力史。2年前因室間隔缺損行手術治療。入院后專科檢查：左眼上瞼下垂，上瞼遮蓋角膜緣3 mm，遮蓋瞳孔緣1 mm，提上瞼肌肌力2 mm。Bell征陽性。雙眼視力檢查不配合。入院后在全身麻醉下行左側提上瞼肌縮短術。術后門診隨訪，左側眼部外形可，上瞼遮蓋角膜緣1～2 mm，未遮蓋瞳孔緣，手術切口愈合好。圖1為患兒手術前后外觀圖片。

病例3女性，2歲。出生后父母發(fā)現(xiàn)其右眼睜不開，無眼外傷史和重癥肌無力史。半年前行右眼上瞼下垂矯正術后，術后1個月復發(fā)。1年前因法洛四聯(lián)癥行手術治療。此次入院后?？茩z查：右眼上瞼下垂， 提上瞼肌肌力5 mm，上瞼遮蓋角膜緣4 mm，遮蓋瞳孔緣2 mm；瞼裂大小5 mm。雙眼視力檢查不配合。入院完善術前檢查后在全身麻醉下行右側提上瞼肌縮短術。術后門診隨訪，右側有部分結膜脫垂，后逐漸恢復。術后右眼外形可，上瞼未遮蓋瞳孔緣，手術切口愈合好。圖2為患兒手術前后外觀圖。

圖2 病例3手術前后外觀照片 A.術前；B.術后。

討論先天性上瞼下垂是指出生后1年內發(fā)生的，由于上眼瞼明顯低于正常位置而引起垂直方向瞼裂縮小的疾病[1]，發(fā)病率為0.18%[2]，其發(fā)病機制目前尚未明了，可能是與1p32-34.1和Xq24-q27.1 2個連鎖有關的常染色體疾病[3-4]。先天性上瞼下垂可單獨發(fā)病，也可合并眼部其他畸形，或者是其他先天性綜合征的一個癥狀和體征[5-8]。先天性心臟病會伴有多種不同的眼部疾患[9]。Zeng等[10]回顧分析了1 053例中國先天性上瞼下垂患者，發(fā)現(xiàn)合并先天性心臟病的發(fā)病率為3.8%，高于全球和中國出生兒童的先天性心臟病發(fā)病率(分別為9.410‰和8.98‰)[11-12]。因此，在早期進行先天性上瞼下垂矯正手術的同時要關注患者是否合并心血管畸形。

目前，先天性上瞼下垂合并先天性心臟病僅有零星文獻報道[10, 13-16]。先天性心臟病可同時合并全身各系統(tǒng)畸形，分為先天性心臟病伴其他系統(tǒng)畸形和各種不同的綜合征(表1)。先天性上瞼下垂合并先天性心臟病的類型主要有卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉和法洛四聯(lián)癥等，以左向右分流型先天性心臟病為主。與文獻[11]報道中先天性心臟病的主要類型為室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉等相似。本文報道的3例先天性上瞼下垂患者中2例合并室間隔缺損，1例合并法洛四聯(lián)癥。3例患者在上瞼下垂矯正手術前均進行了先天性心臟病手術治療。

表1 先天性上瞼下垂合并先天性心臟病文獻報道(n)

先天性上瞼下垂大多數為散發(fā)病例，少數為遺傳性相關疾病，75%患者單側發(fā)病[17]。先天性上瞼下垂病因可分為特發(fā)性、肌源性、腱膜性和神經源性，大多數是由于提上瞼肌發(fā)育不良或神經支配異常引起[17-18]；但肌肉發(fā)育不良是由于營養(yǎng)不良引起的，還是由于胚胎期發(fā)育不全引起的，目前尚存在爭議[19]。眼瞼在胚胎第6周即開始發(fā)育[13]，在之后的分化過程中提上瞼肌及其肌腱膜在胚胎期來源于中胚層，其分化形成時期是胚胎第12周[20]，心血管系統(tǒng)同樣由中胚層分化而來，先天性疾病大多數與胚胎第5和第8周的發(fā)育有關。先天性上瞼下垂合并有先天性心臟病可能與早孕期的胚胎發(fā)育異常有關，在胚胎發(fā)育過程中是否由于基因異常、病原微生物感染、環(huán)境因素或者藥物因素等引起中胚層發(fā)育不全是一個值得研究的方向，至少一些同時伴有先天性上瞼下垂和先天性心臟病的已知和未知綜合征(如Turner綜合征、Smith-Lemli-Opitz綜合征、Noonan綜合征)[13-17, 21]在一定程度上提示了這種發(fā)病機制的可能性。

Zeng等[10]發(fā)現(xiàn)重度和雙側先天性上瞼下垂患者的先天性心臟病發(fā)生率明顯升高。研究[18]表明，重度先天性上瞼下垂的提上瞼肌玻璃樣變性、結締組織增生和脂肪細胞明顯高于輕中度患者，隨著上瞼下垂程度的加重，提上瞼肌腱膜明顯變薄。重度先天性上瞼下垂合并心臟病的風險增加，病變程度加重，需要盡早進行系統(tǒng)評估以進行早期干預。

綜上所述，先天性上瞼下垂患者中先天性心臟病的發(fā)病率高于人群總體心臟病發(fā)病率，其發(fā)病可能與胚胎期的中胚層發(fā)育有關。對于此類疾病患者進行基因測序等方面的檢查和發(fā)育學方面的研究，有望發(fā)現(xiàn)與之相關的發(fā)病機制。先天性上瞼下垂患者在圍術期要做好充分的準備，特別是要注意心血管系統(tǒng)的檢查，必要時可進行超聲心動圖等檢查以排除先天性心臟病。