張彩霞，慶艷華

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)藥健康服務(wù)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，廣東 廣州 510006)

新中國建立70年以來，我國人口結(jié)構(gòu)和社會經(jīng)濟發(fā)生了巨大變化，人口老齡化程度日益加深和老年遷移人口不斷增長的疊加效應(yīng)成為當(dāng)前的主要社會問題。截至2018 年底，我國60歲及以上老年人達(dá)2.49 億，占全國總?cè)丝诘?7.9%。近年來全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，老年人口流動以省內(nèi)流動為主，省際流動主要流入珠三角、長三角、京津冀等城市群，呈現(xiàn)出空間集聚特征。香港、澳門早于大陸進(jìn)入老齡化社會，人口老齡化形勢比大陸更嚴(yán)峻，巨大的人口老齡化壓力迫使香港、澳門特別行政區(qū)政府大力鼓勵香港居民、澳門居民來毗鄰的珠三角地區(qū)居留養(yǎng)老。為了應(yīng)對老齡化的挑戰(zhàn)，近年來，我國先后發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》《民政部對“關(guān)于推進(jìn)區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的建議”的答復(fù)》等重要文件，推動養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)能力提升，鼓勵發(fā)展區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)和跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)。隨著粵港澳大灣區(qū)發(fā)展區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)政策的逐步落實，粵港澳大灣區(qū)區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)正吸引越來越多學(xué)者的關(guān)注。本文對粵港澳大灣區(qū)發(fā)展區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的社會背景和實踐探索進(jìn)行梳理，分析粵港澳大灣區(qū)區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的治理困境，并提出針對性的對策與建議。

1 粵港澳大灣區(qū)人口持續(xù)老齡化和老年遷移人口快速增長

1.1 老年流動人口向珠三角城市群聚集

近年來，我國老年遷移人口快速增長。老年遷移人口分為勞動遷移者、失能遷移者、健康退休遷移者和家庭供養(yǎng)遷移者等四類。四類老年遷移人群的經(jīng)濟社會特征截然不同，對應(yīng)不同養(yǎng)老支持和服務(wù)需求[1]。2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，超過2/3的流動老人打算在遷往地長期留居，流動老人的個體特征、家庭特征，流入地的地域特點及制度因素對流動老人的留居意愿存在影響[2]。流動老年人口數(shù)量持續(xù)增長及其強烈的留居意愿對遷入城市的養(yǎng)老服務(wù)需求和利用將會產(chǎn)生重要影響。

珠三角9市人口聚集加速?；浉郯拇鬄硡^(qū)(以下簡稱大灣區(qū))是由廣州、佛山、江門、肇慶、深圳、東莞、惠州、珠海、中山和香港、澳門兩個特別行政區(qū)組成的城市群。2018年末，粵港澳大灣區(qū)11個城市的總?cè)丝跀?shù)為7,115.98萬人，其中珠三角9市人口數(shù)為 6,300.99 萬人，占大灣區(qū)總?cè)丝跀?shù)的88.55%，占廣東省總?cè)丝跀?shù)的 55.53%。在人口的空間分布上，珠三角9市的人口集聚度持續(xù)加大，2018年珠三角9市人口凈流入150.45 萬人，是廣東省常住人口數(shù)量增幅最大、增長速度最快的區(qū)域。盡管缺乏對流入珠三角9市的老年人口數(shù)量的確切監(jiān)測數(shù)據(jù)，但綜合已有信息來看，近年來珠三角9市流動老年人增長迅速。

1.2 港、澳、粵三地的人口老齡化發(fā)展不平衡

粵港澳大灣區(qū)人口持續(xù)老齡化，但港、澳、粵三地的人口老齡化發(fā)展不平衡。香港是全球人口老齡化程度最高的地區(qū)之一，也是全球最長壽的地區(qū)。根據(jù)香港特別行政區(qū)政府統(tǒng)計處公布的數(shù)據(jù)，2018年末，香港總?cè)丝跀?shù)為748.64萬人，其中65歲及以上老年人占16.88%；2018年香港女性人均預(yù)期壽命87.56歲，男性82.17歲，位居全球第一。澳門人口老齡化程度與香港比較接近。澳門統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年末，澳門總?cè)丝跀?shù)為66.7萬人，其中65歲及以上老年人口占11.1%，老年人口數(shù)連續(xù)第22年上升。澳門科技大學(xué)可持續(xù)發(fā)展研究所發(fā)表的《澳門醫(yī)療健康狀況研究報告》顯示，2017年澳門居民人均預(yù)期壽命為84.6歲。與香港、澳門相比，廣東省人口老齡化程度稍輕。廣東省統(tǒng)計局發(fā)布《2018年廣東人口發(fā)展?fàn)顩r分析》顯示，2018年末全省常住人口11,346萬人，其中65周歲及以上人口978.03萬人，占常住人口總量的8.62%；全省有65周歲及以上老年人的家庭戶占家庭戶總數(shù)的24.31%，即平均每5戶的家庭就有1戶有老年人生活；廣東省居民人均期望壽命為77.2歲。

2 粵港澳大灣區(qū)探索跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)

2.1 發(fā)展粵港澳大灣區(qū)跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的政策支持

為了應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)和緩解香港、澳門巨大的養(yǎng)老壓力，廣東省政府及其工作部門先后發(fā)布《深化粵港澳合作推進(jìn)大灣區(qū)建設(shè)框架協(xié)議》《粵港澳大灣區(qū)衛(wèi)生與健康合作框架協(xié)議》《廣東省加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展若干措施的通知》等重要文件，部署和深化粵港澳跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)合作。2019年2月18日，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要》，提出“深化養(yǎng)老服務(wù)合作，支持港澳投資者在珠三角九市按規(guī)定以獨資、合資或合作等方式興辦養(yǎng)老等社會服務(wù)機構(gòu)，為港澳居民在廣東養(yǎng)老創(chuàng)造便利條件”，從國家規(guī)劃層面為大灣區(qū)發(fā)展跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)提供政策支持。

2.2 香港探索“跨境養(yǎng)老”新模式

巨大的老齡化壓力迫使香港特區(qū)政府不得不尋求與內(nèi)地開展跨區(qū)域養(yǎng)老合作，以緩解香港養(yǎng)老服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的矛盾。香港于2013年和2017年分別針對出港養(yǎng)老發(fā)布了“廣東計劃”和“福建計劃”，65歲以上移居廣東和福建且符合申請資格的香港老人，每年不返港也可享受高齡津貼；2015年，香港建議所有符合條件的香港老人清算養(yǎng)老床費用，并發(fā)布香港大學(xué)深圳醫(yī)院老人醫(yī)療券試驗計劃，使符合資格的香港老人可以在深圳使用老人醫(yī)療券支付該醫(yī)院指定門診服務(wù)的費用。香港賽馬會和非政府組織合作在深圳和肇慶設(shè)立了養(yǎng)老院，專門服務(wù)香港返鄉(xiāng)老人。香港探索“跨境養(yǎng)老”的實踐取得了很好的效果。根據(jù)2017年對香港大學(xué)深圳醫(yī)院開展的一項調(diào)查結(jié)果顯示，香港老年人使用老年人醫(yī)療券數(shù)量正逐年增加；使用老年人醫(yī)療券的香港老年人中，64%以深圳為常住地，9成以上的受訪者對門診服務(wù)感到滿意。2019年11月，香港特區(qū)政府社會福利署(簡稱社署)宣布，將于2020年1月1日在“廣東計劃”及“福建計劃”下，推行長者生活津貼，11月1日起接受申請。社署發(fā)言人表示，在“廣東計劃”及“福建計劃”下推出長者生活津貼，是讓65歲及以上、選擇移居廣東或福建并符合申請資格的香港長者，無須每年回港也可領(lǐng)取現(xiàn)在每月2675港元的普通長者生活津貼，或每月3585港元的高額長者生活津貼。津貼金額會每年根據(jù)既定機制調(diào)整。

2.3 澳門老年人在珠海買房養(yǎng)老

2015年4月，廣東自貿(mào)試驗區(qū)橫琴片區(qū)掛牌，不少澳門老人前來珠海橫琴購房養(yǎng)老。但澳門老人要享受澳門的醫(yī)療和社會保障福利，仍要往返珠海與澳門之間。2019年6月21日，珠海市人民政府發(fā)布《關(guān)于常住橫琴的澳門居民參加珠海市基本醫(yī)療保險試點有關(guān)問題的通知》，常住橫琴的澳門居民從2019年7月1日開始可以在珠海加入基本醫(yī)療保險，享受同等的醫(yī)療服務(wù)。這項政策幫助澳門老人解決了澳門跨境養(yǎng)老所缺乏的醫(yī)療服務(wù)問題，吸引了越來越多的澳門老年人來珠海、中山、江門等珠三角城市買房養(yǎng)老。

2.4 便利港、澳居民在大灣區(qū)內(nèi)地城市購房的優(yōu)惠政策

事實上，早在2018年，廣州已取消了含港澳臺人士居住和工作證明滿一年的限制，只要提供相關(guān)學(xué)習(xí)、工作、居住證明，明確在廣州無住房且經(jīng)過審核，即可購買一套自住住宅。2019年11月6日，粵港澳大灣區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組會議在北京召開，會后出臺了“香港16項優(yōu)惠政策”和“澳門15項優(yōu)惠政策”。其中最受關(guān)注的優(yōu)惠政策就是大大便利了香港、澳門居民在粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市購房。香港和澳門居民在內(nèi)地、香港、廣東和澳門地區(qū)的居留、學(xué)習(xí)或工作期間，均享有與內(nèi)地居民相同的待遇、并繳納個人所得稅和社會保障的條件。一旦這些優(yōu)惠政策具體落實到位，必將吸引越來越多的香港和澳門老年人來粵港澳大灣區(qū)內(nèi)地城市購房養(yǎng)老。

3 大灣區(qū)跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及其治理困境

3.1 城市發(fā)展與健康權(quán)的關(guān)系

歐洲經(jīng)驗表明，城市對人口健康及其決定因素有著深遠(yuǎn)的影響[3]。城市發(fā)展的根本目的是提升居民福利水平和健康水平，實現(xiàn)人的可持續(xù)發(fā)展[4]。聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)之一“確保健康的生活方式、促進(jìn)各年齡段人群的福祉”?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃剛要》的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民健康”。實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和健康中國戰(zhàn)略需要政府、私營企業(yè)、民間組織以及所有人的共同努力。從人權(quán)視角來看，“人人享有健康”是健康權(quán)作為一項基本人權(quán)的應(yīng)有之義。人的健康是“健康國家”“健康城市”“健康社區(qū)”永恒的追求和價值取向。關(guān)注健康權(quán)是引起公眾關(guān)注老年人等脆弱人群的健康需求。人權(quán)方法可以幫助解決老年人享有良好健康的法律、社會和結(jié)構(gòu)性障礙，闡明國家和非國家行為者維護和尊重這些權(quán)利的法律義務(wù)[5]。

3.2 完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系成為社會治理的重要議題

近年來，我國各地相繼開展了不同形式的社區(qū)居家養(yǎng)老模式的實踐探索并總結(jié)了有益的經(jīng)驗，同時也遇到了諸多困境。因而，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系成為社會治理的重要議題。從治理范式來看，養(yǎng)老問題僅僅依靠家庭或是政府的單一力量是不夠的，需要政府、社會組織、醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位、家庭等多元主體的共同參與[6]。在家庭養(yǎng)老功能日益弱化、機構(gòu)養(yǎng)老價高難求的社會背景下，以社區(qū)為依托的社區(qū)居家養(yǎng)老模式成為眾多老年人的首善之選[7]。社區(qū)居家養(yǎng)老能整合社會資源、實現(xiàn)老年人的在地化養(yǎng)老，但在實踐中仍存在諸如養(yǎng)老服務(wù)供需不匹配、資源不足、服務(wù)能力弱、專業(yè)人才缺乏等問題和障礙[8]。根據(jù)整體治理理論，完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的治理應(yīng)立足于完善社區(qū)功能，契合居家養(yǎng)老服務(wù)整體性、結(jié)構(gòu)性、關(guān)聯(lián)性等特點，以需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新服務(wù)體系，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置，形成市場運營、社會參與、家庭支持、政府兜底的新格局，從整體上提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和水平[9]。福利治理是“治理范式”在社會政策中的運用。當(dāng)前福利治理還存在諸多局限性：政府的角色已由服務(wù)生產(chǎn)者和直接提供者轉(zhuǎn)向資助者及規(guī)制者，但新職能發(fā)揮中過于強勢；社會組織被松綁、培育及支持，發(fā)展空間擴大，但自身能力建設(shè)滯后；多元主體互動和共同治理主要集中于項目實施階段，而在項目生成及監(jiān)管階段政府管控仍較為明顯[10]。依據(jù)復(fù)合治理理論，在一個多層次多主體的養(yǎng)老服務(wù)體系中，政府是政策制定者、執(zhí)行者、協(xié)調(diào)者以及監(jiān)督者，市場和社會組織作為重要補充力量，不同主體的責(zé)任以及實現(xiàn)路徑各不相同[11]。

3.3 大灣區(qū)各個城市養(yǎng)老服務(wù)的特色和優(yōu)勢

香港的安老服務(wù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展和演變，形成了一套獨具特色的服務(wù)模式和體系，涵蓋長者社區(qū)照顧及支援服務(wù)、安老院舍照顧服務(wù)、安老服務(wù)統(tǒng)一評估機制以及其他安老服務(wù)的新措施和持續(xù)舉措[12]。為了應(yīng)對老齡化問題，澳門政府著力構(gòu)建切合自身實際的養(yǎng)老服務(wù)體系和保障制度，澳門的社團組織以其獨特的服務(wù)內(nèi)容發(fā)揮著積極的作用，其成效享譽全球[13]。深圳羅湖區(qū)作為“老齡健康服務(wù)能力建設(shè)示范區(qū)”創(chuàng)建試點地區(qū)，在醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體系建設(shè)中勇于改革創(chuàng)新，探索出以居家養(yǎng)老、家庭病床為基礎(chǔ)，以日間照料中心社區(qū)養(yǎng)老為依托，以醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和福利機構(gòu)養(yǎng)老為補充的醫(yī)養(yǎng)融合新模式[14]。近年來廣州市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)取得了出色的成績，創(chuàng)造性發(fā)展了政府購買養(yǎng)老服務(wù)、“社工+志愿者”提供養(yǎng)老服務(wù)的“廣州模式”[15]?；葜菔?、中山市發(fā)展社區(qū)居家智慧養(yǎng)老取得了一定的成績[16，17]。珠海市乾務(wù)鎮(zhèn)通過“政府推動、民間運作、社會參與、各方協(xié)作”的創(chuàng)新方式，集合了各種社會資本，廣泛動用了社會力量，建立起老年服務(wù)平臺，這種養(yǎng)老體制緩解了政府與農(nóng)村家庭的養(yǎng)老壓力，促使農(nóng)村家庭養(yǎng)老社會化，為農(nóng)村養(yǎng)老提供了一種很好的范本。江門、肇慶是珠三角地區(qū)著名的僑鄉(xiāng)，空氣清新，生活節(jié)奏慢，且具有“長壽之鄉(xiāng)”的美譽，是香港、澳門老年人跨境養(yǎng)老的理想之地。

3.4 大灣區(qū)跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的治理困境

珠三角9市醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源十分豐富，但各地區(qū)發(fā)展非常不平衡。其中，深圳和廣州集中了絕大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源。而且，珠三角9市經(jīng)濟實力不一，各地醫(yī)保政策、養(yǎng)老政策、購房政策和社會福利等差異性大，極大程度上影響了香港老年人、澳門老年人、外省老年人及大灣區(qū)內(nèi)的外市老年人來當(dāng)?shù)鼐恿麴B(yǎng)老的意愿。隨著大灣區(qū)人口老齡化程度日益加深和大灣區(qū)內(nèi)老年遷移者持續(xù)增加，大灣區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)供給不充分、不平衡與個性化、多元化的養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)增長之間的矛盾日益凸顯，跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)供給面臨治理困境。目前，粵港澳三地跨區(qū)域養(yǎng)老合作的探索仍存在法律體系與行業(yè)環(huán)境差異、社會保障制度與醫(yī)療保險體系差異、溝通機制不足等問題。

4 建設(shè)共治共享“健康大灣區(qū)”的幾點建議

一是加強政策協(xié)同，逐步解決粵港澳三地社會福利不可攜帶之困境，大力發(fā)展粵港、粵澳跨境養(yǎng)老服務(wù)。香港、澳門由于人口老齡化形勢嚴(yán)峻，且土地面積狹小，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展空間受限，對發(fā)展過境養(yǎng)老服務(wù)有迫切需求。香港、澳門在養(yǎng)老服務(wù)方面具有資金、技術(shù)和管理經(jīng)驗等優(yōu)勢。珠三角九市的醫(yī)療、養(yǎng)老資源豐富，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展較快?；浉郯娜卦诎l(fā)展跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)方面已經(jīng)具備了很好的物質(zhì)文化基礎(chǔ)，且各有相對優(yōu)勢。

目前粵港澳三地區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的主要障礙是三地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，香港、澳門老年居民的社會福利(包括醫(yī)療保險等)水平高于珠三角9市的老年居民。香港、澳門老年居民跨境來粵養(yǎng)老，由于受到粵港澳三地分屬不同社會制度而適用不同的社會福利政策，無法將香港、澳門的社會福利完全攜帶到內(nèi)地[18]。因此，兩岸三地政府應(yīng)加強政策協(xié)同，逐步解決粵港澳三地社會福利不可攜帶之困境，突破粵港、粵澳跨境養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展瓶頸；落實優(yōu)惠政策，鼓勵香港、澳門居民以獨資、合資或合作等方式興辦養(yǎng)老等社會服務(wù)機構(gòu)，為港澳居民在廣東養(yǎng)老創(chuàng)造便利條件；進(jìn)一步加強頂層設(shè)計，從制度上破除粵港澳大灣區(qū)跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的障礙；整合資源，協(xié)同發(fā)展，大力推動粵港澳大灣區(qū)跨區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，建設(shè)共治共享“健康灣區(qū)”。

二是珠三角9市之間在經(jīng)濟一體化的基礎(chǔ)上應(yīng)加強政策協(xié)同，逐步實現(xiàn)社會福利一體化。珠三角9市經(jīng)濟發(fā)展日益一體化，城市群規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)越來越明顯[19]。珠三角9市之間經(jīng)濟聯(lián)系緊密、人口流動頻繁，為了促進(jìn)城市之間發(fā)展平衡，應(yīng)在經(jīng)濟一體化的基礎(chǔ)上加強政策協(xié)同，逐步實現(xiàn)社會福利一體化。

三是珠三角9市應(yīng)加大投入和政策支持、因地制宜，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。已有研究表明，相對于機構(gòu)養(yǎng)老模式，不離開家、在社區(qū)就能享受便利的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的社區(qū)居家養(yǎng)老模式是更受老年人歡迎的養(yǎng)老模式[20]。近年來，國內(nèi)各大城市在國家政策支持下紛紛采取措施，因地制宜，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)取得了不錯的成績。但是，目前養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)發(fā)展勢頭良好，而社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)一般只能提供生活照料、精神慰籍等養(yǎng)老服務(wù)，在提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)、上門醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)方面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年居民多樣化的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需求[21]。因此，珠三角9市應(yīng)根據(jù)每個城市自身優(yōu)勢，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，為建設(shè)共治共享“健康灣區(qū)”貢獻(xiàn)力量。

綜上所述，粵港澳大灣區(qū)11個城市不僅具有文化同源、人緣相親、民俗相近、優(yōu)勢互補等有利條件，而且隨著粵港澳合作不斷深化，其在基礎(chǔ)設(shè)施、投資貿(mào)易、金融服務(wù)、科技教育、休閑旅游、生態(tài)環(huán)保、醫(yī)療衛(wèi)生、社會服務(wù)等領(lǐng)域合作成效顯著，已經(jīng)形成了多層次、全方位的合作格局。為了積極應(yīng)對人口老齡化和異地養(yǎng)老需求日益增長的挑戰(zhàn)，粵、港、澳三地應(yīng)繼續(xù)加強醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的跨區(qū)域合作，加大財政投入和政策支持，把國家和廣東省已有的各項優(yōu)惠政策落到實處，整合資源、協(xié)同發(fā)展，大力發(fā)展跨區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，建設(shè)共治共享“健康灣區(qū)”。