辛育恒，徐凌忠，8，夏 宇，景 翔，李耀祖，李程躍，于明珠，劉苗苗，郝 超，馬效恩，李士雪，8

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)實(shí)驗(yàn)與公共政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012；3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；4.中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)疾病預(yù)防控制分會(huì)，上海 201821；5.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；6.常州市疾病預(yù)防控制中心，江蘇 常州 213003；7.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013；8.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

傳染病問(wèn)題一直是一個(gè)全球性的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。新發(fā)傳染病的出現(xiàn)，給人們的健康帶來(lái)了巨大的威脅，并對(duì)政府工作提出了要求[1-3]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[4]中提出要加強(qiáng)重大傳染病防控，政府相關(guān)部門及時(shí)溝通，擴(kuò)大傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍。目前針對(duì)滬陜兩地傳染病問(wèn)題的研究集中于傳染病的監(jiān)測(cè)預(yù)警及現(xiàn)狀分析等[5-6]，并沒(méi)有對(duì)傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍進(jìn)行研究。本研究通過(guò)比較滬陜兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍，分析傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率的關(guān)系，以期明確政府應(yīng)該關(guān)注的目標(biāo)，繼而完善政府的功能職責(zé)，降低傳染病發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

課題組前期以兩類錯(cuò)誤控制在1%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合定性定量多重論證，確認(rèn)了政府必須關(guān)注的11個(gè)問(wèn)題領(lǐng)域、48個(gè)問(wèn)題類型、222個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題[7]。其中傳染病領(lǐng)域包括常見(jiàn)傳染病、疫苗可預(yù)防傳染病、新發(fā)傳染病、其他傳染病、醫(yī)源性感染5個(gè)類型以及埃博拉病毒感染、艾滋病等52個(gè)問(wèn)題。課題組窮盡了有法律法規(guī)以來(lái)至2017年12月31日的政府、業(yè)務(wù)主管部門、主要支撐部門(例發(fā)改委)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生年鑒各大網(wǎng)站中傳染病相關(guān)的所有法律、法規(guī)、規(guī)范性文件。最終，上海市納入729份文件，陜西省納入278份文件。上海市2000-2017年甲、乙類法定傳染病數(shù)據(jù)來(lái)自上海衛(wèi)生計(jì)生數(shù)據(jù)[8]，陜西省2000-2017年的數(shù)據(jù)來(lái)自陜西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站[9]。

為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批文獻(xiàn)的方式進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，上海市的重測(cè)信度為0.829，陜西省的重測(cè)信度為0.991，收集的資料具有很好的可信度。

1.2 研究方法

首先明確傳染病領(lǐng)域面臨哪些公共衛(wèi)生問(wèn)題(艾滋病等)，其次窮盡多部門文件，通過(guò)對(duì)文件的查找明確政府是否關(guān)注這些問(wèn)題，然后分析政府針對(duì)哪些問(wèn)題設(shè)置了預(yù)防與控制目標(biāo)，即可初步判斷關(guān)注的范圍。

在數(shù)據(jù)整理方面，閱覽全文并摘錄“文件名稱”“發(fā)布主體”“發(fā)布時(shí)間”“提及的目標(biāo)別”等信息。判斷是否提及應(yīng)關(guān)注的傳染病問(wèn)題，是否針對(duì)問(wèn)題設(shè)置防治目標(biāo)。若可以收集到相關(guān)的目標(biāo)，表明已關(guān)注該傳染病問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel 2010摘錄并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用Spearman相關(guān)分析分析傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率的相關(guān)性，用單因素線性回歸分析分析傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍對(duì)傳染病發(fā)病率的影響，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 滬陜傳染病問(wèn)題關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率的變化情況

表1顯示：兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍逐年擴(kuò)大，上海市傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍由2000年的78.85%擴(kuò)大到2017年的92.31%，擴(kuò)大了13.46個(gè)百分點(diǎn)，并增加了對(duì)嚴(yán)重急性呼吸綜合癥、耐藥菌感染、人感染高致病性禽流感、埃博拉病毒感染、手足口病、新甲型H1N1流感及其亞型、肺炎球菌病的關(guān)注；陜西省傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍由2000年的67.30%擴(kuò)大到2017年的84.62%，擴(kuò)大了17.32個(gè)百分點(diǎn)，增加了對(duì)肺炎球菌病、嚴(yán)重急性呼吸綜合癥、絳蟲病、人感染高致病性禽流感、醫(yī)院感染、手足口病、新甲型H1N1流感及其亞型、埃博拉病毒感染、土壤傳播蠕蟲感染(土源性線蟲、蛔蟲等)的關(guān)注。

2004年原衛(wèi)生部發(fā)布了《人禽流感診療方案(試行)》[10]，滬陜兩地針對(duì)人感染高致病性禽流感問(wèn)題相繼設(shè)置了工作目標(biāo)，關(guān)注范圍也相繼擴(kuò)大，提示滬陜兩地政府隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及環(huán)境的變化，逐漸擴(kuò)大傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍。兩地仍有尚未關(guān)注的傳染病問(wèn)題：上海市未關(guān)注帶狀皰疹、流感嗜血桿菌B型感染、人乳頭瘤病毒感染、瘋牛??；陜西省未關(guān)注沙眼、水痘、帶狀皰疹、流感嗜血桿菌B型感染、人乳頭瘤病毒感染、瘋牛??；提示滬陜兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍仍有進(jìn)步空間，見(jiàn)表2。

表1 2000-2017年滬陜甲、乙類傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍及傳染病發(fā)病率

隨著傳染病問(wèn)題關(guān)注范圍的擴(kuò)大，傳染病發(fā)病率逐漸降低。2000-2017年，滬陜兩地傳染病發(fā)病率呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，陜西省在2004年有明顯的波動(dòng)，這是由于2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合癥爆發(fā)，國(guó)家修正傳染病防治法，建設(shè)傳染病應(yīng)急體系和傳染病救治體系，漏報(bào)誤報(bào)減少，報(bào)告質(zhì)量提升[11]，見(jiàn)圖1。

圖1 2000-2017年滬陜甲、乙類傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率

表2 滬陜兩地甲、乙類傳染病領(lǐng)域問(wèn)題的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件

2.2 傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍

兩地新發(fā)傳染病的變化幅度最大，達(dá)到44.4個(gè)百分點(diǎn)；其次為醫(yī)源性傳染病?？傮w上，陜西省的變化幅度超過(guò)上海市，這說(shuō)明陜西省逐步重視傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍，傳染病體系逐漸完善，見(jiàn)表3。

表3 2000年和2017年滬陜不同領(lǐng)域甲、乙類傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍 %

2.3 滬陜傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率的關(guān)系

滬陜兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.841、-0.622(P<0.01)。

回歸分析顯示，上海市傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍對(duì)傳染病發(fā)病率變化的解釋度為80.5%，陜西省的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.194)，即陜西省傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍對(duì)傳染病發(fā)病率無(wú)影響，見(jiàn)表4。

表4 滬陜兩地甲、乙類傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍與傳染病發(fā)病率的回歸分析結(jié)果

3 討論

滬陜兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍呈現(xiàn)從低到高的趨勢(shì)。其中，陜西省傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍小于上海市，滬陜兩地傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍分別從2000年的78.85%、67.30%增長(zhǎng)到2017年的92.31%、84.62%。應(yīng)對(duì)傳染病問(wèn)題的新挑戰(zhàn)，不僅需要醫(yī)療衛(wèi)生部門的不懈努力，更需要在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)下，其他有關(guān)部門的共同參與[12]，從而逐步完善傳染病體系，預(yù)防疾病，提高全民健康[13，14]。

傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍越廣，對(duì)傳染病的防控越有利。在傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍逐步擴(kuò)大的過(guò)程中，滬陜兩地的傳染病發(fā)病率也呈逐步下降趨勢(shì)，并且兩者相關(guān)(滬陜的相關(guān)系數(shù)分別為-0.841、-0.622)。依據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[15，16]，健康結(jié)果的實(shí)現(xiàn)是模型內(nèi)各要素綜合作用的結(jié)果，關(guān)注公眾健康需要這一指標(biāo)的引導(dǎo)作用并受社會(huì)環(huán)境、結(jié)構(gòu)子模、自然環(huán)境等因素的影響。傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍屬于系統(tǒng)結(jié)果，直接影響健康結(jié)果，并且傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍作為所有模塊的“開(kāi)關(guān)”，對(duì)組織架構(gòu)、管理運(yùn)行機(jī)制等起到引導(dǎo)作用，綜合作用下最終帶來(lái)傳染病發(fā)病率的下降。以陜西為例，隨著政府傳染病問(wèn)題關(guān)注范圍的擴(kuò)大，2000年以來(lái)陜西省傳染病領(lǐng)域組織架構(gòu)健全程度由39.2%增長(zhǎng)至70.5%，功能服務(wù)的健全程度由22.2%升高至38.7%，這表明上述分析結(jié)果是可信的。

陜西省傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍不如上海市，比上海市少關(guān)注了沙眼和水痘兩個(gè)病種。其原因?yàn)樯虾Ｊ懈鶕?jù)自身發(fā)展水平及公共健康需要，制定了有針對(duì)性的政策。以水痘為例，上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、衛(wèi)生投入大[17]，對(duì)傳染病高度重視，于2018年8月將水痘疫苗納入上海市的免疫規(guī)劃，是我國(guó)第一個(gè)將水痘疫苗納入免疫規(guī)劃的城市。陜西省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與上海市相比有相當(dāng)?shù)牟罹郲18]，衛(wèi)生投入也不如上海市，這對(duì)陜西省的傳染病防控工作提出了更高的要求。

當(dāng)然，傳染病問(wèn)題關(guān)注范圍受到多種因素的影響，如目前全球氣候變化，蚊媒傳播疾病(如瘧疾、登革熱等)及水源性傳染病發(fā)生率隨之升高[19]，因此國(guó)家及時(shí)發(fā)布政策文件關(guān)注該傳染病。另外，國(guó)家環(huán)境也是一個(gè)重要因素，我國(guó)政策文件中未關(guān)注瘋牛病是由于我國(guó)并未發(fā)現(xiàn)瘋牛病，因此僅在新聞中提及。

陜西省應(yīng)向上海市學(xué)習(xí)，緊隨國(guó)家政策，加大衛(wèi)生投入力度，及時(shí)關(guān)注水痘、沙眼等傳染病，擴(kuò)大傳染病的關(guān)注范圍，并隨著形勢(shì)的變化不斷地調(diào)整，加強(qiáng)傳染病的監(jiān)測(cè)預(yù)警。當(dāng)然，本研究尚存在一定的局限性，僅初步探索了傳染病問(wèn)題的關(guān)注范圍這一單一指標(biāo)與傳染病發(fā)病率的相關(guān)性，其他因素對(duì)傳染病發(fā)病率的作用有待進(jìn)一步研究。