馬添梅

(海西州蒙藏醫(yī)醫(yī)院，青海 德令哈 817000)

2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實(shí)施意見》中提出：堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，從我國國情和基本醫(yī)療衛(wèi)生制度長遠(yuǎn)建設(shè)出發(fā)，改革鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機(jī)制，落實(shí)和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償、養(yǎng)老和培養(yǎng)培訓(xùn)政策，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管，穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，全面提升村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。為進(jìn)一步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平和保障能力，青海省和海西州政府出臺了相關(guān)政策措施，對規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)揮了積極作用。本文對青海省海西州2016年在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生收入及社會保障情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2016年，對海西州在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生316名納入調(diào)查對象。同時，抽取7名縣級衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)工作人員、31名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人及鄉(xiāng)村醫(yī)生為深入訪談對象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問卷調(diào)查

依據(jù)相關(guān)政策文件和在參閱大量文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，結(jié)合海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成和社會保障情況自行設(shè)計調(diào)查表。發(fā)放調(diào)查表316份，收回調(diào)查表316份，有效調(diào)查表316份，有效率100%。調(diào)查內(nèi)容包括：①鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況(年齡、性別、民族、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)年限、年內(nèi)接收培訓(xùn)情況等)；②鄉(xiāng)村醫(yī)生總收入情況(包括政府崗位補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、醫(yī)療收入及其他收入)；③社會保障情況(包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險等)。

1.2.2 深度訪談

在前期深入實(shí)地調(diào)研查看的基礎(chǔ)上，自行編制訪談提綱，對關(guān)鍵知情人進(jìn)行深度電話訪談。主要內(nèi)容包括核實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生政府崗位補(bǔ)助和社會保險地方配套情況，公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物及其他工資補(bǔ)助發(fā)放情況等。

1.3 質(zhì)量控制

指定鄉(xiāng)村醫(yī)生所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人為第一調(diào)查責(zé)任人，組織鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真填寫調(diào)查表。政府崗位補(bǔ)助和社會保險繳納情況以財政撥付資金文件和繳納保險憑證為依據(jù)；公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核后發(fā)放金額為準(zhǔn)；基本藥物補(bǔ)助由縣級衛(wèi)生計生行政部門財務(wù)核算中心根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際銷售藥物后發(fā)放補(bǔ)貼為準(zhǔn)；醫(yī)療收入由鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)實(shí)際填報；其他工資補(bǔ)助是指在衛(wèi)生院上班的鄉(xiāng)村醫(yī)生由所在衛(wèi)生院額外發(fā)放的工資補(bǔ)助和績效獎金等。填報數(shù)據(jù)嚴(yán)格核實(shí)后逐級上報，層層審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時電話核實(shí)整改，確保調(diào)查質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

定量資料統(tǒng)一錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

全州328所村衛(wèi)生室應(yīng)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生336名，實(shí)際在崗316名，平均每所村衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生0.99人。其中，男性192人(60.76%)、女性124人(39.24%)；鄉(xiāng)村醫(yī)生中少數(shù)民族占55.7%，平均年齡39.18歲，中專及以上學(xué)歷301人(95.25%)；具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格89人(28.16%)，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格227人(71.84%)；從事鄉(xiāng)村醫(yī)生年限10年及以下174人(55.06%)，10年以上142人(44.94%)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生收入情況

調(diào)查結(jié)果顯示，2016年海西州平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生總收入為29,538元。其中，政府崗位補(bǔ)助14,703元(49.78%)，公共衛(wèi)生補(bǔ)助8508元(28.8%)，醫(yī)療收入2184元(7.39%)，基本藥物補(bǔ)助1038元(3.52%)，其他工資補(bǔ)助3105元(10.51%)，見表1。

表1 2016年青海省海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生收入及構(gòu)成情況 元(%)

2.3 社會保險繳納情況

2016年，海西州在崗并符合參保條件的全部鄉(xiāng)村醫(yī)生，參照當(dāng)年公益性崗位標(biāo)準(zhǔn)繳納城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療及失業(yè)保險，保險覆蓋率100%。保費(fèi)中，單位繳納部分由州縣兩級財政承擔(dān)(各承擔(dān)50%)，人均補(bǔ)繳10,535.76元，個人補(bǔ)繳3,844.38元。

2.4 全州其他行業(yè)職工平均工資情況

根據(jù)《2016年海西統(tǒng)計年鑒》公布數(shù)據(jù)，2016年末，海西州城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均工資76,759元。其中，農(nóng)林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育、衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)的平均工資均高于當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)村醫(yī)生，見表2。

表2 2016年末海西州不同行業(yè)城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均年收入 元

注：農(nóng)林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育、衛(wèi)生、社會保險和社會福利業(yè)數(shù)據(jù)來源于《海西統(tǒng)計年鑒2016》

2.5 深入訪談情況

在前期查閱、收集相關(guān)文件資料的基礎(chǔ)上，對7名縣級衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生工資發(fā)放的財會人員、31名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人及鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行深入電話訪談，進(jìn)一步了解到鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補(bǔ)助實(shí)際發(fā)放情況。

2.5.1 政府崗位補(bǔ)助發(fā)放情況

自2011年起，青海省將鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助提高到每人每年8000元，同時按每村衛(wèi)生室1000元的標(biāo)準(zhǔn)給予水、電、暖補(bǔ)貼，對取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格或中專以上學(xué)歷的村醫(yī)，再增加1000元的補(bǔ)助，合計每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)10,000元[1]。海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)采取省、州、縣三級補(bǔ)助的方式，月崗位補(bǔ)助提高至850元，合計年崗位補(bǔ)助10,200元，另外加上執(zhí)業(yè)資格或中專以上學(xué)歷補(bǔ)助和村衛(wèi)生室水電暖補(bǔ)貼2000元，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生每年政府補(bǔ)助收入達(dá)到12,200元[2]，高出全省平均水平2200元。訪談得知，天峻縣和格爾木市的鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)高于全州平均水平，天峻縣每位鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際月崗位補(bǔ)助為1740元，合計年補(bǔ)助21,884元，高出全州平均水平9684元；格爾木市每位鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際月崗位補(bǔ)助為1140元，合計年補(bǔ)助14,680元，高出全州平均水平2480元；大柴旦行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生在2011年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度改革時全部被納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員總量，享受事業(yè)單位正式職工工資待遇。在政府崗位補(bǔ)助發(fā)放時間方面，省州級鄉(xiāng)村醫(yī)生工作補(bǔ)助每年上半年按承擔(dān)比例全部下達(dá)各縣市，各縣市財政配套資金后及時撥付各衛(wèi)計部門，德令哈市、烏蘭縣、茫崖行委3個地區(qū)衛(wèi)計部門年底考核后一次性發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生全年工資和績效獎金到個人賬戶，都蘭縣和格爾木市半年發(fā)放基本工資，年底考核后發(fā)放績效工資，天峻縣和大柴旦行委按月發(fā)放。鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍反映按年或半年發(fā)放一次政府崗位補(bǔ)助時間過長，影響日常開銷和生活，希望按月或季度發(fā)放。

2.5.2 公共衛(wèi)生補(bǔ)助發(fā)放情況

根據(jù)《青海省政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施辦法》[3]規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)40%以上的任務(wù)應(yīng)由具備服務(wù)條件的村衛(wèi)生室承擔(dān)，將今后新增的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金重點(diǎn)向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入；對鄉(xiāng)村醫(yī)生參與老年人體檢工作，按體檢人數(shù)給予15元/人的補(bǔ)助[4]。2016年青海省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50元/人，其中中央、省級財政補(bǔ)助44元，州、縣財政補(bǔ)助6元。調(diào)查顯示，當(dāng)年全州316名鄉(xiāng)村醫(yī)生共補(bǔ)助公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)268.9萬元，占應(yīng)補(bǔ)助資金的36.56%，平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)8508元。通過訪談了解到，調(diào)查地3縣2市鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)根據(jù)上級基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金下達(dá)情況，按比例進(jìn)行當(dāng)年預(yù)撥和年底考核后發(fā)放結(jié)余資金，各縣級衛(wèi)計行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生所承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)按照工作數(shù)量和質(zhì)量完成情況進(jìn)行每年2～4次考核，考核的結(jié)果經(jīng)綜合評估后作為考核資金和預(yù)撥資金發(fā)放依據(jù)。此外，大柴旦行委鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補(bǔ)助按照實(shí)際完成情況考核后年底一次性發(fā)放；茫崖行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生表示未領(lǐng)到公共衛(wèi)生補(bǔ)助。

2.5.3 醫(yī)療收入及基本藥物補(bǔ)助方法情況

訪談中鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項目增加，工作任務(wù)加重，人員緊缺，沒有時間和精力開展醫(yī)療服務(wù)。以前相對技術(shù)水平較好、經(jīng)濟(jì)收入較高的村衛(wèi)生室自承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作以來，醫(yī)療收入下降明顯；納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生(主要是流動村衛(wèi)生室和未獨(dú)立開展醫(yī)療服務(wù)的村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生)，在衛(wèi)生院上班無個人醫(yī)療收入，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和收入狀況給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的工作補(bǔ)助，一般每人每月發(fā)放1000～2000元，而在天峻縣和烏蘭縣及其他經(jīng)濟(jì)條件較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生無額外工作補(bǔ)助。所有村衛(wèi)生室均實(shí)行基本藥物零加成銷售，政府補(bǔ)助全部到位，但因醫(yī)療業(yè)務(wù)開展少，藥物使用率低，基藥補(bǔ)助收入甚微。

3 討論

3.1 多渠道補(bǔ)償長效機(jī)制建立，但收入構(gòu)成不協(xié)調(diào)

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源主要分為政府崗位補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助、醫(yī)療收入和其他補(bǔ)助收入5個方面。調(diào)查顯示，收入構(gòu)成中，政府崗位補(bǔ)助占50%，公共衛(wèi)生補(bǔ)助占近30%，其他三項收入僅占20%。各地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成中，2個行委、天峻縣和都蘭縣以政府崗位補(bǔ)助為主(占50%以上)，可能與其處于純牧業(yè)區(qū)、半農(nóng)半牧區(qū)有關(guān)，服務(wù)半徑大、人口少、醫(yī)療服務(wù)開展率低等有關(guān)。烏蘭縣、德令哈市公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入占比較高，分別為51.62%、39.74%。這與兩縣(市)鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)較高，服務(wù)人群較為集中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目較多有關(guān)。調(diào)查地醫(yī)療收入和基本藥物補(bǔ)助占比普遍比較低，甚至有地區(qū)沒有醫(yī)療收入和基本藥物補(bǔ)助。

由此可見，隨著新一輪醫(yī)改推進(jìn)，各項政策措施逐步落實(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入由原來單一的政府補(bǔ)助收入和開展醫(yī)療收入為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉畭徫谎a(bǔ)助、購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、藥品零加成補(bǔ)助及開展基本醫(yī)療服務(wù)收入、其他補(bǔ)助收入等多渠道補(bǔ)償機(jī)制，從而為村衛(wèi)生室公益性的實(shí)現(xiàn)提供了經(jīng)濟(jì)保障。但隨之鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作職能和重心也發(fā)生了很大變化，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目多、任務(wù)重、涉及面廣、花費(fèi)時間多，加之每個村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生為了完成各項公共衛(wèi)生服務(wù)和應(yīng)對各級考核，無時間和精力開展基本醫(yī)療服務(wù)，故醫(yī)療收入和基本藥物補(bǔ)助明顯下降。另外，隨著信息化發(fā)展，上門隨訪服務(wù)次數(shù)增多，加之青藏高原農(nóng)牧區(qū)地廣人稀，服務(wù)點(diǎn)多、面廣、線長的客觀現(xiàn)實(shí)，服務(wù)的成本和難度較普通農(nóng)村明顯偏高偏大，信息網(wǎng)絡(luò)、通訊及交通費(fèi)用支出比例較高。調(diào)查地區(qū)當(dāng)年平均每名鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)為8508元，除去成本支出，實(shí)際得到的公共衛(wèi)生補(bǔ)助并不多。據(jù)上分析，海西州鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入多渠道補(bǔ)償機(jī)制已建立，且以政府崗位補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助為主；公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)未考慮牧區(qū)服務(wù)的特殊性，城鄉(xiāng)、農(nóng)牧區(qū)采取同一標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作付出不符，得到的補(bǔ)助不盡合理；村衛(wèi)生室周轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)偏少，未安排網(wǎng)絡(luò)、通訊、交通及辦公等經(jīng)費(fèi)，收入與支出不平衡。

3.2 各地區(qū)收入水平不平衡，與其他行業(yè)相差甚遠(yuǎn)

調(diào)查顯示，全州7個地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平相差較大，大柴旦行委3名鄉(xiāng)村醫(yī)生收入最高(人均年收入71,196元)，而茫崖行委鄉(xiāng)村醫(yī)生人均年收入僅為11,866元，相差6倍。這主要與大柴旦行委鄉(xiāng)村醫(yī)生被納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式編制有關(guān)。茫崖行委對鄉(xiāng)村醫(yī)生重視不夠，管理不到位，村衛(wèi)生室職能未能充分發(fā)揮，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入只有政府崗位補(bǔ)助，故明顯偏低。海西州最大的半農(nóng)半牧區(qū)都蘭縣，鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占全州核定鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)的三分之一，而人均年收入僅為24,187元，低于全州鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入5351元；純牧業(yè)區(qū)天峻縣鄉(xiāng)村醫(yī)生占全州總?cè)藬?shù)的20%，人均年收入為26,255元，低于全州平均收入3283元。此兩地鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)占50%以上，而收入低于全州平均水平，且收入構(gòu)成主要依賴于政府崗位補(bǔ)助，收入來源相對單一，收入水平低，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性不高，流動性大，村級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展滯后。

此外，與海西州農(nóng)林牧漁業(yè)、采礦業(yè)、教育及衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)等4個行業(yè)年平均工資相比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平遠(yuǎn)低于幾個行業(yè)平均工資，城鎮(zhèn)從業(yè)人員年平均工資是鄉(xiāng)村醫(yī)生年平均收入的2.6倍，收入差距較大。鄉(xiāng)村醫(yī)生收入應(yīng)至少在現(xiàn)有的收入水平上提高1～1.5倍，以接近全州年末城鎮(zhèn)從業(yè)人員平均工資水平。

3.3 社會保障機(jī)制全面建立，但執(zhí)業(yè)風(fēng)險尚無保障

自2008年起，海西州在全省率先全面建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保障制度，對州內(nèi)所有實(shí)名制管理并符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參照當(dāng)年度公益性崗位標(biāo)準(zhǔn)參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老、醫(yī)療及失業(yè)保險，覆蓋率100%，所需資金單位繳納部分全部由州、縣級財政各按50%承擔(dān)[5]，天峻縣和烏蘭縣同時參加工傷保險，地方財政全年共補(bǔ)繳354萬余元，從而有效解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等后顧之憂。2013年，江蘇省和安徽省分別有89.89%、25.49%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險；福建省和四川省分別有82.35%、57.14%鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)村養(yǎng)老保險；江西省和四川省分別有21.57%、36.90%的鄉(xiāng)村醫(yī)生無任何養(yǎng)老保險[6]；2014年青海省95.12%的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險[7]?？梢?，海西州在社會保障機(jī)制方面做得比較好。此外，對已退出鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位而無任何保障的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)青海省政策，按照服務(wù)年限給予一定的生活補(bǔ)貼，2016年海西州有201名離崗老年鄉(xiāng)村醫(yī)生享受此待遇，共補(bǔ)助資金122.28萬元[8]，充分體現(xiàn)了當(dāng)?shù)馗骷夵h和政府對老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)懷。

隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生工作職責(zé)明確和居民對健康服務(wù)需求提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量和工作壓力較以前有明顯加大，同時外出長時間、長距離巡診隨訪途中潛在的意外發(fā)生風(fēng)險也進(jìn)一步加大。另外，在行醫(yī)中存在發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的隱患，而鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的保障和承受能力非常薄弱，一旦發(fā)生意外事件，鄉(xiāng)村醫(yī)生及家屬將無力承受。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，海西州均未購買鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任險，只有天峻、烏蘭兩個縣購買工傷保險。青海省其他地區(qū)也尚無鄉(xiāng)村醫(yī)生購醫(yī)療責(zé)任險的報告。從2013年調(diào)查的省間對比看，東部的江蘇和福建鄉(xiāng)村醫(yī)生有醫(yī)療責(zé)任險的比例最高(占60%以上)，中部的安徽和江西次之(占40%以上)，而西部的廣西和四川僅不到10%[6]。海西州在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障同時，應(yīng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險加以重視，并納入購買保險范圍，降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生生命安全和醫(yī)療安全。

4 建議

4.1 因地制宜，加大鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平

針對海西州各地鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道收入不協(xié)調(diào)、與其他行業(yè)相比收入水平明顯偏低的情況，政府相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合海西州農(nóng)業(yè)區(qū)和牧業(yè)區(qū)自身經(jīng)濟(jì)、自然地理、交通條件、服務(wù)人口等情況測算各項服務(wù)的成本，在經(jīng)費(fèi)分配中適當(dāng)向牧區(qū)傾斜，提高牧區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入水平，進(jìn)一步推進(jìn)緊密型鄉(xiāng)村一體化管理，采取不占編制聘用的辦法擇優(yōu)將村醫(yī)納入統(tǒng)一管理，工資水平與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工平均工資水平相銜接[9]。

4.2 政府主導(dǎo)，提高村衛(wèi)生室運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)

青海省對村衛(wèi)生室形成了以村醫(yī)崗位補(bǔ)助、學(xué)歷與執(zhí)業(yè)資格補(bǔ)助和工作運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助為主體，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為補(bǔ)充，藥品周轉(zhuǎn)金為支撐的村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助體系[10]。但從村衛(wèi)生室支出情況來看，目前在村衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)中，只有水電暖和藥品周轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，而隨著信息化發(fā)展和管理要求，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用必不可少，在服務(wù)半徑大的農(nóng)牧區(qū)開展入戶隨訪和出診醫(yī)療服務(wù)時必須使用交通工具出行，同時與居民的溝通應(yīng)用電話居多，辦公耗材應(yīng)用亦日漸增加。故在村衛(wèi)生室運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)中應(yīng)將網(wǎng)絡(luò)、通訊、交通、辦公等費(fèi)用納入財政預(yù)算進(jìn)行補(bǔ)償。在各項補(bǔ)助發(fā)放時間上充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際需要，應(yīng)分類分項按月、季、年發(fā)放更為合理。

4.3 擴(kuò)大保障范圍，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生抵御執(zhí)業(yè)風(fēng)險能力

建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，以科學(xué)合理的制度設(shè)計有效化解鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，不僅是廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理訴求，也是保障村民就醫(yī)可及性和安全性的要求，是充分填補(bǔ)村民可能遭受的醫(yī)療損害的需要，更是促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)患和諧、保障農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要途徑?？梢钥紤]建立由政府主導(dǎo)，政府、村醫(yī)等多元主體依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)共同投入不同額度資金的鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險基金[11]。