謝治年

鼻中隔穿孔的原因很多，包括醫(yī)源性、外傷性、全身或鼻部疾病、藥物因素和物理化學(xué)因素等，確切的發(fā)病率很難確定[1]。小于5 mm的穿孔通常無癥狀，但可能引起鼻鳴[2]，前方穿孔和大于1 cm的穿孔會(huì)破壞局部的層流氣流和熱濕交換，可能影響嗅覺，并且在沒有物理障礙的情況下引起主觀鼻阻的感覺。隨著時(shí)間推移，穿孔周圍干燥的黏膜逐漸瘢痕化、易結(jié)痂，導(dǎo)致功能障礙，可能進(jìn)展為軟骨炎和黏膜壞死[3]。目前治療鼻中隔穿孔的主要手段是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)修補(bǔ)，現(xiàn)將該手術(shù)的進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)目的

目前對(duì)鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)多數(shù)建議修復(fù)中心應(yīng)多層，在兩側(cè)黏膜中間插入一個(gè)結(jié)締組織贗復(fù)物構(gòu)成無張力黏膜瓣封閉穿孔并固定，促進(jìn)黏膜在支架上生長覆蓋穿孔，但這并非適合于所有的穿孔。手術(shù)修復(fù)的目的是通過重建層流、螺旋空氣的加溫和增濕、提高黏液纖毛傳輸速度來恢復(fù)正常的鼻生理。理想的修復(fù)方式是用鼻呼吸黏膜重新覆蓋鼻中隔[4]。

2 修補(bǔ)材料的選擇

2.1 自體材料 自體就近取材，殘余鼻中隔軟骨、篩骨垂直板以及中鼻甲黏膜、下鼻甲黏膜等都是最佳材料，取材方便、血供豐富、愈合快。但殘余大小不足或中下鼻甲黏膜狀態(tài)不適宜時(shí)，只能在自身的其他部位開辟第二術(shù)區(qū)、獲取組織，遠(yuǎn)處可取顳肌筋膜、乳突骨膜、大腿闊筋膜、耳屏軟骨等，但相對(duì)血供差，且易收縮卷曲造成移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。自體材料優(yōu)點(diǎn)是無排異反應(yīng)、不易壞死、抗感染力強(qiáng)，可與鄰近帶蒂黏膜瓣做成復(fù)合瓣使用，也可單獨(dú)使用或用筋膜包繞其他硬質(zhì)物置入夾層形成支架修補(bǔ)。

2.2 同種異體材料 李浩等[5]、林文彪等[6]取用鼻腔無特殊感染的異體單純鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)患者的鼻中隔軟骨修補(bǔ)取得成功，術(shù)后無免疫排斥反應(yīng)。同種異體材料的優(yōu)點(diǎn)是易獲取，機(jī)械強(qiáng)度大，抗感染性強(qiáng)，但因醫(yī)學(xué)倫理使用受限制。Kaya[7]、Jeon等[8]報(bào)道使用無細(xì)胞異體人皮膚作為鼻中隔黏膜再上皮化的支架修補(bǔ)穿孔成功率高，但國內(nèi)目前尚未推廣。

2.3 人工合成生物材料 目前使用較多的是各種生物修復(fù)膜，具有促進(jìn)毛細(xì)血管增生，生物相容性好、可降解，效果滿意。Kadir[9]使用兔子制成鼻中隔穿孔模型，采用聚丙烯網(wǎng)片作為穿孔移植物，結(jié)果顯示出了與鼻中隔黏膜優(yōu)異的生物相容性，無明顯肉芽腫形成，取得良好效果。聚丙烯網(wǎng)片在腹腔和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、陰道和直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)中已安全使用多年，但使用于鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)報(bào)道很少，其排斥反應(yīng)和遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。筆者曾使用人工硬腦膜補(bǔ)片成功修復(fù)1例，穿孔位于鼻中隔前段、直徑約1.5 cm，術(shù)后6周穿孔完全愈合，從第4個(gè)月硬腦膜片逐步降解，觀察6個(gè)月無排斥反應(yīng)。

3 手術(shù)方式

鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)方式很多，較多學(xué)者進(jìn)行了一系列豐富的外科修復(fù)技術(shù)的研究[10,11]，然而只有少數(shù)報(bào)告的病例是統(tǒng)計(jì)學(xué)意義重大的，其術(shù)式的多樣性表明每項(xiàng)技術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，目前尚沒有外科治療循證醫(yī)學(xué)來證明哪種方式最優(yōu)，術(shù)式需結(jié)合具體病例個(gè)體化選擇[12]。目前常用的手術(shù)方式有以下5種。

3.1 減張縫合法 此方法最早使用，適用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，先搔刮穿孔緣形成新鮮創(chuàng)面，于穿孔上下兩側(cè)或者前后分別做相互錯(cuò)開的減張切口，兩側(cè)黏骨膜交錯(cuò)覆蓋于穿孔處并縫合固定。選擇該方法時(shí)，用上下錯(cuò)位法更容易愈合，因在穿孔后部做切口，易損傷鼻后中隔動(dòng)脈分支對(duì)鼻中隔黏膜的血供[13]。

3.2 翻轉(zhuǎn)封閉法 先分離粘骨膜至穿孔緣 ,對(duì)側(cè)自鼻頂切開黏膜同樣分離至穿孔緣 , 形成以穿孔緣為蒂的黏膜瓣，雙側(cè)黏膜向?qū)?cè)上下翻瓣封閉穿孔，兩個(gè)翻轉(zhuǎn)黏膜瓣需貼合緊密，無需縫合[14]。因鼻中隔黏膜上皮細(xì)胞中含有大量的杯狀細(xì)胞，可刺激分泌出黏液，此種方法優(yōu)勢在于很少出現(xiàn)鼻腔干燥或壞死的現(xiàn)象[15]。

3.3 夾層植入法 分離穿孔兩側(cè)黏膜形成夾層后，將移植物植入穿孔周圍兩層黏膜瓣中封閉穿孔，注意游離移植片大小要超過穿孔邊緣不少于5 mm、與穿孔游離緣黏膜緊密貼合，可不縫合。Kridel[4]認(rèn)為移植物材料的選擇不太重要，無論是同種異體或人工合成生物材料其臨床效果均滿意，手術(shù)關(guān)鍵在于操作細(xì)節(jié)。單純使用顳肌筋膜、大腿闊筋膜、篩骨垂直板或生物修復(fù)膜時(shí)，由于移植物容易移位且較易發(fā)生干燥脫落[16]，導(dǎo)致手術(shù)失敗，或愈合后遺留小穿孔。為解決這個(gè)問題，李惠等[17]使用顳肌筋膜包裹自體鼻中隔軟骨、篩骨垂直板或耳屏軟骨修復(fù)17例全部獲得了成功。該方法特別適合于偏中后部的穿孔，明顯減少分離深部黏膜造成的撕裂傷。

3.4 帶蒂組織瓣修補(bǔ)術(shù) 常用的帶蒂組織瓣是帶蒂的鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏-軟骨膜瓣。手術(shù)方法:常規(guī)去除穿孔緣的瘢痕組織和陳舊性黏膜，在穿孔一側(cè)(一般是左側(cè))分離出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通過旋轉(zhuǎn)或鼻腔底隧道將黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移至穿孔處，對(duì)位縫合或黏合固定，適當(dāng)填塞。此方法的優(yōu)點(diǎn)是黏骨膜瓣血供良好，易成活；缺點(diǎn)為鼻黏膜損傷相對(duì)較大，術(shù)后鼻腔干燥感持續(xù)較長，且穿孔邊緣容易結(jié)痂需加強(qiáng)術(shù)后換藥保濕。此外根據(jù)穿孔的位置還可使用單側(cè)帶蒂中鼻甲黏膜瓣[2]、下鼻甲黏膜瓣[18]修補(bǔ)，因黏膜瓣較厚、血管豐富，也能取得滿意效果。但Moon[19]報(bào)道，單純帶蒂組織瓣修補(bǔ)大穿孔后再穿孔率高達(dá)48%，故認(rèn)為此方法只適合中小穿孔。

3.5 帶蒂組織瓣聯(lián)合夾層修補(bǔ)術(shù) 在帶蒂組織瓣封閉穿孔的基礎(chǔ)上再植入移植物夾層形成嚴(yán)密的封閉窗[20]，此方法特別適合于較大的穿孔。因鼻腔轉(zhuǎn)移的黏骨膜瓣大小有限，有時(shí)不可避免張力過大，新的創(chuàng)面缺損也大，有顧此失彼的弊端，同時(shí)植入夾層可以克服這一不足。相對(duì)于單純帶蒂組織瓣修補(bǔ)，雖然增加了手術(shù)操作和時(shí)間，但植入夾層移植物進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面血管化，也減少對(duì)側(cè)穿孔緣瘢痕組織的形成，從而減少創(chuàng)面結(jié)痂。Kridel[3]認(rèn)為，插入移植物對(duì)于持續(xù)成功的穿孔修復(fù)是必要的，原因?yàn)?1)插入移植物作為細(xì)胞和血管向內(nèi)生長的結(jié)構(gòu)框架，可以滋養(yǎng)黏膜；(2)移植物夾層在愈合期間形成屏障，減少機(jī)械穿孔；(3)當(dāng)黏膜邊緣沒有完全貼合或在愈合期間收縮將邊緣拉開時(shí)，組織移植物提供了上皮遷移的基質(zhì)。

除了上述5種手術(shù)方式，還有報(bào)道采用面中部掀翻及唇齦溝徑路修復(fù)較大的鼻中隔穿孔，雖視野開闊，但因創(chuàng)傷大、且有口鼻瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已很少采用。

鼻中隔穿孔手術(shù)最終能不能成功與多種因素相關(guān),常見的失敗原因：(1)鼻中隔局部黏膜狀況不佳、血液循環(huán)不良；(2)夾層移植物出現(xiàn)壞死、降解或脫位；(3)黏膜緣、或移植物表面上的干燥、結(jié)痂妨礙黏膜上皮的愈合。為避免這些因素，術(shù)前充分評(píng)估鼻黏膜的質(zhì)量，根據(jù)穿孔形成的原因及大小、位置、殘余鼻中隔軟骨、篩骨垂直板情況制定手術(shù)方案，術(shù)后堅(jiān)持鼻腔換藥充分保濕并預(yù)防鼻腔感染，都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)看似簡單，實(shí)則有很多難點(diǎn)，對(duì)術(shù)者的要求很高，每個(gè)病例必須單獨(dú)評(píng)估，選擇個(gè)性化的手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，帶蒂組織瓣聯(lián)合夾層修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)明顯，可大大提高成功率，適合于所有類型的鼻中隔穿孔。