劉 潔，陳 琛，克禎彧

骨肉瘤是來源于原始間充質(zhì)細(xì)胞的成骨性腫瘤，惡性程度高[1]。小細(xì)胞骨肉瘤(small cell osteosarcoma, SCOS) 是一類罕見類型的骨肉瘤，占骨肉瘤的1.5%，目前WHO將其列為一種獨(dú)立的組織學(xué)類型[2]。小細(xì)胞骨肉瘤患者年齡從5歲到83歲不等，男性發(fā)病率約為女性的1.4倍[3]。其典型的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小或中等大小、形態(tài)一致的圓形細(xì)胞構(gòu)成，常伴有灶性纖細(xì)的花邊狀腫瘤性骨樣組織。由于小細(xì)胞骨肉瘤缺乏針對(duì)骨肉瘤的特異性免疫表型和特異性腫瘤遺傳學(xué)標(biāo)志[4]，與其他小圓細(xì)胞腫瘤的鑒別基本上依賴于對(duì)骨樣生成的觀察[5]。但是在活檢組織中，尤其是腫瘤組織僅見小圓細(xì)胞成份，而又缺乏明確的骨樣組織時(shí)，更易誤診，因此進(jìn)行鑒別診斷非常必要。富含AT序列特異性結(jié)合蛋白2 (special AT-rich sequence-binding protein 2, SATB2)是骨母細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子(osterix，Osx)下游轉(zhuǎn)錄因子[6]，對(duì)于骨母細(xì)胞分化、骨再生和骨形成至關(guān)重要[6,]。近來發(fā)現(xiàn)，SATB2是骨與軟組織腫瘤中骨母細(xì)胞分化的一種新型標(biāo)記物，已用于骨腫瘤的免疫組化診斷[8，9]。

筆者收集了5例小細(xì)胞骨肉瘤病例，應(yīng)用SATB2結(jié)合傳統(tǒng)標(biāo)記物免疫組化進(jìn)行對(duì)比研究，旨在探討SATB2在小細(xì)胞骨肉瘤診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2013-01至2018-12在空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))西京醫(yī)院病理科診斷為小細(xì)胞骨肉瘤病例共5例活檢及手術(shù)切除標(biāo)本、臨床以及影像學(xué)資料，并收集同時(shí)期10例普通型骨肉瘤，3例髓內(nèi)高分化骨肉瘤和其他類型骨肉瘤2例作為對(duì)照研究。本組小細(xì)胞骨肉瘤病例5例中，男4例，女1例；年齡為8～23歲。4例位于干骺端，1例位于椎骨。所有患者均存在程度不同的疼痛。影像學(xué)多表現(xiàn)為邊界不清且程度不同骨質(zhì)破壞，其中有1例其周伴發(fā)軟組織腫塊，其內(nèi)見斑片狀瘤骨，1例周圍軟組織腫脹，2例可見骨膜反應(yīng)。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅(HE)染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用Dako EnVision兩步法, 染色在Roche Benchmark XT全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)上進(jìn)行，同批次設(shè)陽性對(duì)照和陰性對(duì)照。使用的一抗體有SATB2 (ab92446, 兔單克隆抗體，abcam公司)。抗體為鼠源性單克隆抗體, 來自Dako公司。

2 結(jié) 果

2.1 病理組織學(xué) 小細(xì)胞骨肉瘤大體為灰白灰紅碎組織，腫瘤細(xì)胞在低倍鏡下呈彌漫性或片狀分布，細(xì)胞境界不清晰。在高倍鏡下，則呈現(xiàn)為小至中等的較為幼稚的腫瘤細(xì)胞，形狀為圓形或卵圓形，或短梭形，核呈細(xì)顆粒狀，核仁大多不夠清楚。核質(zhì)比增大，細(xì)胞空淡，核分裂象的數(shù)量不等。部分區(qū)域瘤細(xì)胞間，可見邊緣不規(guī)則、花邊樣粉染的骨樣基質(zhì)，瘤細(xì)胞胞漿紅染，核偏位，并與骨樣基質(zhì)有過渡。所有病例均未見軟骨樣成份。Ewing肉瘤鏡下特點(diǎn)：由形態(tài)均一的小圓細(xì)胞組成，細(xì)胞密度高。瘤細(xì)胞含有圓形細(xì)胞核，細(xì)小的染色質(zhì)，稀少透亮或嗜酸性胞漿，和不明顯的細(xì)胞胞膜(經(jīng)典的尤文肉瘤)。未見骨樣基質(zhì)和軟骨樣成份。普通型骨肉瘤包括骨母細(xì)胞型骨肉瘤、成纖維細(xì)胞型骨肉瘤、軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤三種類型。鏡下特點(diǎn)為分別見到大量腫瘤性成骨細(xì)胞、高度異性梭形惡性細(xì)胞、大量高級(jí)別軟骨肉瘤細(xì)胞。髓內(nèi)高分化骨肉瘤鏡下可見輕度異性的梭形腫瘤細(xì)胞。

2.2 免疫組化結(jié)果 小細(xì)胞骨肉瘤呈SATB2強(qiáng)陽性表達(dá) (5/5) ；而Ewing肉瘤呈SATB2陰性表達(dá)(0/5)；骨母細(xì)胞型骨肉瘤呈SATB2中等-強(qiáng)陽性表達(dá)(4/4)；成纖維細(xì)胞型骨肉瘤呈SATB2弱陽性表達(dá)(1/3)；軟骨母細(xì)胞瘤型骨肉瘤呈SATB2中等強(qiáng)度表達(dá)(2/3)；髓內(nèi)高分化骨肉瘤呈SATB2弱陽性表達(dá)(1/3)；其他類型骨肉瘤呈SATBA2中等強(qiáng)度表達(dá)(2/2)。

3 討 論

骨肉瘤是一種間葉組織來源的高度惡性骨腫瘤，小細(xì)胞骨肉瘤是一類少見類型的骨肉瘤，其典型的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為圓形或短梭形惡性小細(xì)胞和腫瘤性骨樣基質(zhì)，類似Ewing肉瘤。由于缺乏特異性標(biāo)記物，容易誤診為其他小細(xì)胞腫瘤。小細(xì)胞骨肉瘤與骨的其他小細(xì)胞惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷的要點(diǎn)為識(shí)別骨樣組織。在臨床檢查及診斷過程中，由于穿刺及手術(shù)活檢標(biāo)本組織標(biāo)本量往往較少，鏡下常常僅見小圓細(xì)胞成分，缺乏明確的骨樣組織，尤其是Ewing肉瘤，兩者都由小圓細(xì)胞組成，小細(xì)胞骨肉瘤的腫瘤性花邊狀骨樣組織與Ewing肉瘤中的纖維蛋白又極為相像，使得兩者的鑒別成為難點(diǎn)。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，STAB2是高度保守的核基質(zhì)蛋白，在成骨細(xì)胞發(fā)育中發(fā)揮重要作用[10]，主要表達(dá)于含骨母細(xì)胞分化的良、惡性骨腫瘤以及伴有異源性骨分化的軟組織腫瘤。小細(xì)胞骨肉瘤，特別是骨母細(xì)胞型骨肉瘤，表達(dá)SATB2，呈均一的、很強(qiáng)的SATB2核陽性[11]，而在其他類型腫瘤中多為不均一陽性。本文結(jié)果顯示，所有小細(xì)胞骨肉瘤病例SATB2核強(qiáng)陽性表達(dá)，而Ewing肉瘤均為SATB2陰性，表明SATB2對(duì)于兩者的具有重要鑒別意義[11]，提示SATB2是可靠的成骨細(xì)胞標(biāo)志物，這與Righi等[12]的研究結(jié)果一致，SATB2在小細(xì)胞骨肉瘤中呈陽性甚至強(qiáng)陽性表達(dá)(3/3)，而在Ewing肉瘤中呈陰性表達(dá)(0/5)。此外，有研究表明，SATB2在不同類型肉瘤中的陽性表達(dá)率不同，如骨肉瘤、未分化多形性肉瘤、纖維肉瘤和平滑肌肉瘤中的陽性表達(dá)率分別為94%(45/48)、50%(11/22)、45%(5/11)、0%(0/1)[13]，而在一些非成骨性腫瘤中如Ewing肉瘤和淋巴瘤等均不表達(dá)[8,9,11]，提示SATB2是骨肉瘤敏感但不特異的指標(biāo)[14]。雖然不能區(qū)分骨腫瘤的良惡性，但在區(qū)分腫瘤中膠原和骨樣基質(zhì)中具有潛在意義[8]。SATB2作為參與骨母細(xì)胞分化和骨形成至關(guān)重要的轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)于通過調(diào)節(jié)參與細(xì)胞骨架組織的基因來增強(qiáng)骨肉瘤的遷移和侵襲[14]。

目前，腫瘤完全切除術(shù)及輔助放療化療仍然是小細(xì)胞骨肉瘤的治療方法。不同類型骨腫瘤患者治療方案的選擇和預(yù)后大有不同。骨肉瘤患者接受多柔比星、順鉑和甲氨蝶呤三聯(lián)藥物的術(shù)前新輔助化療，5年生存率可達(dá)65%～70%[5]。與普通型骨肉瘤相比，小細(xì)胞骨肉瘤發(fā)病率低，惡性程度高，預(yù)后較差[4]。Ewing肉瘤患者對(duì)長(zhǎng)春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和依托泊苷化療藥物和化療有較高敏感性，其5年生存率提高至65%～75%[15]。準(zhǔn)確診斷骨腫瘤是臨床精準(zhǔn)治療和提高患者生存率的關(guān)鍵，因此兩者的鑒別十分必要。

小細(xì)胞骨肉瘤與普通類型骨肉瘤、髓內(nèi)高分化骨肉瘤、其他類型骨肉瘤和Ewing肉瘤的鑒別診斷一直是骨的小細(xì)胞性惡性腫瘤的難點(diǎn)。在臨床病理診斷中，當(dāng)活檢組織較少時(shí)，缺乏明確骨樣組織或難以辨別骨樣基質(zhì)時(shí)，SATB2作為成骨細(xì)胞相對(duì)特異標(biāo)記物，在診斷小細(xì)胞骨肉瘤上具有一定價(jià)值。