張櫻嚴(yán)，王雪芝，趙樂玥，丁可，傅育紅

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫)

0 引言

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要途徑，潛伏期1-14d，多為3-7d，潛伏期也具有傳播能力[1]。截止2020年2月28日24時(shí)疫情蔓延全國各省市，我國累計(jì)確診新型冠狀病毒肺炎患者79251例，疑似患者1418例，累計(jì)治愈39002例，累計(jì)死亡2835例。疫情的發(fā)展對(duì)手外傷患者的救治帶來了巨大挑戰(zhàn)。我院作為全國六大手外傷治療中心之一，往年月手術(shù)量約為2200臺(tái)，急診手術(shù)約為900臺(tái)，擇期手術(shù)約為1300臺(tái)，手術(shù)室作為直接接觸患者傷口的場(chǎng)所，我們針對(duì)性加強(qiáng)疫情防控，若非特殊情況、無危及生命的擇期手術(shù)一律不做。對(duì)于急診手術(shù)我們采取了嚴(yán)格的防控措施，將部分無需住院的急診手術(shù)處理前移至門診手術(shù)室，盡量減少對(duì)中心手術(shù)室可能造成的污染。自2019年01月20日至2020年2月17日我院共完成急診手術(shù)185例，其中門診手術(shù)129例，收住入院57例。此期間急診入手術(shù)室時(shí)體溫在37.3°-37.7°的病人共3例，經(jīng)過14天的醫(yī)學(xué)觀察，病情均正常。所有急診手術(shù)無感染發(fā)生、無疫情擴(kuò)散。

1 急診患者安置

疫情期間，我院秉持著防止疫情擴(kuò)散和保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全的原則，重視預(yù)檢分診，對(duì)手外科患者進(jìn)行快速有效的處理。流行病學(xué)調(diào)查方面，所有來院就診的患者除了對(duì)其創(chuàng)傷情況進(jìn)行評(píng)估外都在條件允許的情況下進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎的篩查，仔細(xì)詢問患者及陪同人員近期是否存在發(fā)熱或者呼吸道癥狀，14d內(nèi)是否有疫區(qū)經(jīng)歷或者接觸確診或疑似新型冠狀病毒肺炎病人。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、胸部CT、CRP核酸檢測(cè)，基本流程見圖1。及時(shí)分辨輕癥與急重癥患者，根據(jù)患者傷情選擇合適的手術(shù)室，減少人員的接觸，做好防護(hù)與隔離措施，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

2 急診患者處理

急診手外傷事發(fā)突然，軟組織損傷的同時(shí)往往多伴有骨折、肌腱神經(jīng)損傷、皮膚缺損，若不及時(shí)治療易引發(fā)感染、功能障礙等并發(fā)癥，多需急診手術(shù)治療。除嚴(yán)重創(chuàng)傷、污染嚴(yán)重、損傷進(jìn)行性加重等危及生命及肢體功能，不及時(shí)手術(shù)不能達(dá)到穩(wěn)定病情、阻止病情進(jìn)展的情況外，均限期處理。

2.1 上報(bào)

疑似新型冠狀病毒感染肺炎患者必須急診手術(shù)時(shí)，按醫(yī)務(wù)科規(guī)定流程執(zhí)行。正常時(shí)間上報(bào)手術(shù)室麻醉科主任及護(hù)士長、醫(yī)務(wù)科、院感科，夜間及節(jié)假日上報(bào)麻醉科主任及護(hù)士長和醫(yī)院總值班，由總值班通知醫(yī)務(wù)科、院感科。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 分診轉(zhuǎn)運(yùn)

由分診處討論簽字后送至中心手術(shù)室的患者及陪同人員均應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，對(duì)于疑似患者采取三級(jí)防護(hù)（佩戴醫(yī)院防護(hù)口罩，穿防護(hù)服、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、鞋套等）。專車轉(zhuǎn)運(yùn)，用防滲透單保護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)車床，使用專用電梯，從專用同道出入手術(shù)室?？s短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少與其他人員接觸，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備均一用一消毒，用2000mg/L的含氯消毒液擦拭轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，防止交叉感染。急診護(hù)理人員攜帶急診手術(shù)患者檢查結(jié)果交接單與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，并簽字確認(rèn)。由于急診手外科病人來自全國各地，因求治心切，可能存在隱瞞病史的安全隱患，深挖病史很重要。故每個(gè)急診病人都進(jìn)行急診、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生的三次把關(guān)，確認(rèn)無誤后實(shí)施手術(shù)。

2.2.2 手術(shù)間準(zhǔn)備

單獨(dú)設(shè)置疑似患者專用手術(shù)間，術(shù)前30min開啟負(fù)壓系統(tǒng)，使手術(shù)間負(fù)壓維持在-5pa以下，手術(shù)間外掛牌警示，只進(jìn)不出，杜絕人員參觀。

2.2.3 用物準(zhǔn)備

對(duì)于疑似新型冠狀病毒肺炎的患者，手術(shù)前準(zhǔn)備一次性手術(shù)包、一次性敷料、一次性手術(shù)衣，手術(shù)所需特殊器械（外來器械）備有兩套，精簡(jiǎn)手術(shù)間用物，術(shù)中儀器物資準(zhǔn)備滿足基本手術(shù)需求即可?，F(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)支持病毒傳播途徑包括氣溶膠傳播，而氣管插管、吸痰、拔管、電刀使用等操作均會(huì)產(chǎn)生大量氣溶膠，因此每個(gè)手術(shù)間至少準(zhǔn)備兩套吸引器，一套用于術(shù)中吸血及電刀產(chǎn)生的煙霧，另一套用于麻醉科吸取患者咽喉部分泌物，從而減少呼吸道分泌物的擴(kuò)散[2]。

2.2.4 人員安排及防護(hù)

設(shè)室內(nèi)外巡回護(hù)士各一名及相關(guān)手術(shù)人員，盡量減少手術(shù)人員，外巡回護(hù)士傳遞術(shù)中短缺物品應(yīng)從緩沖間間接傳遞，避免室內(nèi)外人員直接接觸。手術(shù)間所有人員采取三級(jí)防護(hù)措施，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士達(dá)緩沖間外科洗手后穿著相關(guān)防護(hù)用品（一次性帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、醫(yī)用防護(hù)服、防護(hù)鞋套、無菌乳膠手套），規(guī)范著裝后，再次手消毒進(jìn)入手術(shù)間，按規(guī)范鋪單，穿一次性防滲手術(shù)衣、戴無菌手套。參加手術(shù)的相關(guān)人員需填寫手術(shù)參與登記表并備案。

2.2.5 麻醉管理

疫情期間，手外傷病人麻醉方式首選區(qū)域麻醉，盡量避免氣管插管，防止氣溶膠擴(kuò)散。插管全麻病人在氣管插管與呼吸回路之間防治一次性過濾器，以減少呼吸回路的污染。非全麻病人應(yīng)全程佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護(hù)級(jí)別的口罩[3]。

2.3 術(shù)中管理

術(shù)中盡量減少手術(shù)間門的開關(guān)次數(shù)，保持手術(shù)間和緩沖間的門處于關(guān)閉狀態(tài)。各項(xiàng)操作輕柔準(zhǔn)確，盡量減少對(duì)環(huán)境和物表的污染，一旦污染應(yīng)隨時(shí)處理。少量污染可用5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液清理，大量污染物可使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液作用30min以上清理，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處理[4]。術(shù)中手術(shù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理，并根據(jù)意外職業(yè)暴露接觸處理流程上報(bào)醫(yī)院院感科部門，進(jìn)行后續(xù)核酸檢測(cè)和隔離治療。術(shù)中需用拍片機(jī)、c形臂透視機(jī)等儀器設(shè)備時(shí)使用一次性保護(hù)套保護(hù)，防止交叉感染。

2.4 術(shù)后管理

2.4.1 手術(shù)人員離室

(1)在手術(shù)間內(nèi):①脫手術(shù)衣及外層手套；②手消毒；③戴新手套；④脫防護(hù)面屏；⑤手消毒；⑥松開靴套帶子；⑦脫外層鞋套；⑧脫外層手套；⑨手消毒。

(2)進(jìn)入緩沖間:①脫防護(hù)服及手套；②手消毒；③脫一次性手術(shù)帽；④手消毒；⑤脫醫(yī)用防護(hù)口罩；⑥手消毒；⑦戴一次性手術(shù)帽；⑧戴外科口罩；⑨更換鞋。

(3)進(jìn)入更衣室:沐浴更衣后離開。

2.4.2 器械處理

術(shù)后器械按照消毒-清洗-消毒的原則,先將器械置于5000mg/L的含氯消毒液浸泡15-30min后取出用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼2019-nocV標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，供應(yīng)中心及時(shí)收取，進(jìn)行后續(xù)處理。

2.4.3 廢棄組織處理

含有病原體的斷端組織屬于高危醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理后按照感染性廢物收集處理[5]。沖洗后手術(shù)病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液攪拌浸泡1小時(shí)后倒入下水道，進(jìn)入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)再次處理[6]。

2.4.4 手術(shù)間處理

關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2h或雙模式過氧化氫機(jī)器人消毒機(jī)密閉消毒1h，手術(shù)間至少關(guān)閉2h以上，或開啟層流機(jī)組運(yùn)行至少30min以上以凈化空氣。地面使用2000mg/L～5000mg/L含氯消毒劑保持30min后清水拖地；手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)、麻醉機(jī)、操作臺(tái)等表面使用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒劑保持10～30min后再清水擦拭。麻醉機(jī)內(nèi)部管路回路卸下密封保存送供應(yīng)室高壓滅菌。負(fù)壓手術(shù)間實(shí)施疑似或確診病例患者手術(shù)后，通知層流工程技術(shù)人員，及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器。手術(shù)室行空氣、地面和物品的消毒，處理完畢需與醫(yī)院感控辦聯(lián)系，進(jìn)行物表和空氣采樣檢測(cè)，結(jié)果合格后才能使用[7]。

2.4.5 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)

術(shù)后患者實(shí)行雙通道轉(zhuǎn)運(yùn)，疑似患者經(jīng)專用隔離通道轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離病房，轉(zhuǎn)運(yùn)人員采取三級(jí)防護(hù)，使用專車轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)完成后設(shè)備用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。普通患者由另一通道轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房。

2.4.6 參與手術(shù)人員術(shù)后管理

對(duì)于穿戴三級(jí)防護(hù)用品順利完成手術(shù)，并規(guī)范脫、洗、消流程，全過程無意外職業(yè)暴露的手術(shù)人員，可申請(qǐng)免除隔離，否則應(yīng)進(jìn)行為期14d的醫(yī)學(xué)觀察，觀察期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[8]。

3 手術(shù)原則

手術(shù)以搶救生命、控制出血、挽救肢體、減少感染為目的，遵循損害控制性手術(shù)理念，精簡(jiǎn)手術(shù)操作，對(duì)確診或疑似病例不建議長時(shí)間的顯微手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，盡量在90min內(nèi)完成手術(shù)[8]。

4 防控培訓(xùn)及人員管理

疫情防控期間組織手術(shù)室一線人員參照《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》實(shí)時(shí)更進(jìn)最新版本進(jìn)行感控培訓(xùn)，在微信等交流群中及時(shí)通知院內(nèi)各項(xiàng)工作流程。有研究表明，經(jīng)歷過應(yīng)急事件和接受過相關(guān)應(yīng)急事件培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)，其處理能力明顯強(qiáng)于一般人員[9]。疫情期間的每天合理進(jìn)行人力資源配置，減少人力資源的浪費(fèi)[10]。疫情期間，為了避免人力資源浪費(fèi)和工作人員聚集，在班人員進(jìn)行彈性排班，手術(shù)早結(jié)束、早下班。

5 總結(jié)

新型冠狀病毒肺炎傳播能力極強(qiáng)，所有醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范把每個(gè)環(huán)節(jié)做好，避免引起手術(shù)室內(nèi)交叉?zhèn)鞑?，本人總結(jié)以上為我院疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者接診流程及安置策略，望共同改進(jìn)戰(zhàn)勝疫情。