楊 丹，張 珉，張 忠*

（1.沈陽醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，遼寧 沈陽 110034；2.沈陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽 110034）

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，形成了一系列新思維、新模式、新的醫(yī)學(xué)觀[1]。在眾多的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革模式中，整合模式毋庸置疑成為改革的主流方向。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)多以基因、生物大分子等作為研究對象，以揭示生命奧秘為主要任務(wù)，對人的整體認(rèn)識缺乏[2]。而醫(yī)學(xué)臨床實踐中要求醫(yī)生具有以患者為中心的動態(tài)性、全方位的理念，因此整合理念是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路[3]。

“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”（Organ-Systems-Based Curriculum，OSBC）的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)模式在20世紀(jì)中期首次提出，并于1993年在英國愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到廣大專家的推崇，被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑，標(biāo)志著全世界大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校都開始改變傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)教育模式，進(jìn)入課程整合模式改革[4-5]。醫(yī)學(xué)課程整合方式主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科間的課程整合、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的課程整合、臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科間的課程整合等。其中基礎(chǔ)與臨床整合強(qiáng)調(diào)學(xué)生早期接觸臨床訓(xùn)練，進(jìn)行臨床前技能學(xué)習(xí)，有利于促進(jìn)基礎(chǔ)向臨床轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床知識的滲透和融合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。這不僅符合整合醫(yī)學(xué)的理念，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求。

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的重要組成部分。醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改革對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗教學(xué)也提出了新的要求和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)多依附于生理學(xué)、病理生理學(xué)及藥理學(xué)等單一學(xué)科，基于各學(xué)科知識系統(tǒng)性和完整性基礎(chǔ)之上，設(shè)計教學(xué)內(nèi)容和技能培訓(xùn)。這種“學(xué)科式”、完全“分段式”教學(xué)的模式導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實踐脫節(jié)，因此傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)已不能滿足培養(yǎng)具有較強(qiáng)分析問題、解決問題能力醫(yī)學(xué)人才的需求[6-7]。如何在醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中更好地進(jìn)行課程整合需要進(jìn)行更多探索。

基于對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合改革的探索，從完善知識的系統(tǒng)性和完整性出發(fā)，我校于2015年1月起在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科1～6班開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合改革。將機(jī)能實驗學(xué)和病理學(xué)綜合性實驗的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等進(jìn)行改革，在原有綜合性實驗教學(xué)和PBL教學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)一步與臨床內(nèi)容進(jìn)行整合。旨在探索整理臨床教學(xué)內(nèi)容的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗，是否能為學(xué)生提供更加系統(tǒng)和清晰的知識結(jié)構(gòu)框架，提高學(xué)生運用知識解決問題的綜合能力，并且可以更好地銜接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床課程，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合改革的實施

1.1 醫(yī)學(xué)機(jī)能實驗學(xué)整合教學(xué)的具體實施方法

在原來開設(shè)機(jī)能實驗學(xué)綜合性實驗教學(xué)內(nèi)容中的“呼吸運動調(diào)節(jié)·呼吸衰竭”“動脈血壓調(diào)節(jié)·失血性休克”“血壓測定·心音聽診”“膽堿酯酶抑制劑LD50測定”的4個動物實驗項目與臨床教學(xué)實驗中心的多功能模擬教具銜接，在實驗中完成正常生理現(xiàn)象的觀察→制備實驗動物病理模型→通過動物實驗觀察藥物的治療作用→人體模擬實驗→分析作用原理的全過程。并在人體機(jī)能實驗中開展了動脈血壓測定、ABO血型測定、心電圖的描記、心音聽診等內(nèi)容，讓學(xué)生盡早接觸臨床。具體實施過程以“膽堿酯酶抑制劑LD50測定”實驗為例，學(xué)生首先進(jìn)行動物實驗，完成對藥物L(fēng)D50值的測定，同時觀察藥物對動物的影響，然后到臨床實驗教學(xué)中心進(jìn)行模擬教具實驗，通過觀察仿真模擬人的表現(xiàn)直觀地學(xué)習(xí)藥物對人體的作用。

1.2 病理學(xué)實驗課整合教學(xué)的具體實施方法

病理學(xué)實驗課教學(xué)改革利用正常教學(xué)中的大體標(biāo)本、病理切片，結(jié)合相應(yīng)疾病的癥狀、體征、影像學(xué)資料、實驗室檢查結(jié)果等臨床資料，將多個知識點都與相應(yīng)的臨床疾病關(guān)聯(lián)。如在血循環(huán)障礙、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等實驗教學(xué)內(nèi)容中加入臨床案例，讓學(xué)生開展臨床病理討論。具體實施過程，如講述血循環(huán)障礙實驗內(nèi)容時，結(jié)合一名肺動脈血栓患者的病例，從患者病史、臨床表現(xiàn)、體征、臨床診斷、實驗室檢查到最終患者死亡的尸檢解剖記錄進(jìn)行闡述，引導(dǎo)學(xué)生思考患者的臨床診斷、診斷依據(jù)、病變特點及各種病變之間的聯(lián)系、臨床病理聯(lián)系以及患者的死亡原因。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程教學(xué)改革效果評價

為評估基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合改革的教學(xué)效果，在實驗課結(jié)束之后，每年均對實驗班學(xué)生進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查。2015年1月至2018年12月期間共發(fā)出問卷720份，收回問卷720份。調(diào)查內(nèi)容主要包括教學(xué)安排、參與程度、能力提升三大方面的評估。調(diào)查結(jié)果顯示，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合改革達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，效果良好，＞90%的學(xué)生更喜歡改革后的教學(xué)安排，全程參與實驗操作學(xué)生比例＞90%，＞90%的學(xué)生認(rèn)為改革后的實驗課可以更好地提高臨床思維等各方面能力，學(xué)生對實驗課內(nèi)容的滿意度為98.33%，見表1。

3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程整合教學(xué)改革的優(yōu)勢與不足

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或（和）橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合[8]。醫(yī)學(xué)課程整合改革的一個重要方面就是如何做好縱向課程改革，不與臨床課程脫節(jié)，讓學(xué)生認(rèn)識到未來臨床問題的解決依賴于現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)整體分析問題和解決問題的習(xí)慣及能力[9]。而傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程內(nèi)容往往僅局限于對學(xué)生實驗操作技能的培養(yǎng)，學(xué)生的實驗對象往往局限于實驗動物、標(biāo)本、理化實驗、分子生物學(xué)實驗等，與臨床實際脫節(jié)，學(xué)生的知識體系不完整。這種現(xiàn)象造成學(xué)生感到學(xué)而不知所用，實驗課的學(xué)習(xí)動力不足。

基于傳統(tǒng)實驗教學(xué)的不足和醫(yī)學(xué)課程整合改革大趨勢，我校自2015年1月起在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實踐技能與臨床實踐技能整合的實驗教學(xué)改革。經(jīng)過4年的不斷摸索與改進(jìn)，學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)改革初見成效。其鮮明的特色體現(xiàn)在：（1）與傳統(tǒng)驗證性動物實驗和形態(tài)學(xué)觀察實驗比較，經(jīng)與臨床實踐技能整合的實驗學(xué)課程優(yōu)勢在于可使知識體系更加完整。課程的教學(xué)安排獲得學(xué)生認(rèn)可，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，緊密聯(lián)系醫(yī)學(xué)研究實際需求，讓學(xué)生盡早接觸臨床。（2）學(xué)生參與實驗操作，提升了對學(xué)生分析問題和解決問題的能力、團(tuán)隊合作能力、自學(xué)能力、臨床思維能力的培養(yǎng)，為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程奠定了較為堅實的基礎(chǔ)，大多數(shù)學(xué)生對實驗課內(nèi)容滿意度高。通過對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，整合后實驗課的教學(xué)效果明顯好于傳統(tǒng)實驗課，能夠提高學(xué)生運用知識解決問題的綜合能力，并且可以更好地銜接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和臨床課程，為學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程奠定較為堅實的基礎(chǔ)，提高了教學(xué)質(zhì)量。

經(jīng)過4年的實踐，我們在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實踐技能與臨床實踐技能整合的實驗教學(xué)改革實施過程中也發(fā)現(xiàn)一些不足：（1）需要不斷創(chuàng)新和優(yōu)化與臨床實踐技能整合的實驗項目，目前本校實驗教學(xué)整合改革涵蓋課程門數(shù)較少，學(xué)校層面還需調(diào)整頂層設(shè)計，基于現(xiàn)有改革的經(jīng)驗，增加臨床整合實驗課的內(nèi)容。（2）豐富與臨床實踐技能整合實驗課的形式和手段，如積極合理利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)，增加配套的硬件設(shè)施。（3）實驗教學(xué)帶教團(tuán)隊建設(shè)還有待完善，首先是實驗課的帶教教師教學(xué)理念的不斷更新，從傳統(tǒng)的分科式教學(xué)思維轉(zhuǎn)變?yōu)榕c臨床整合的模式，提高自身各方面的綜合能力。

整合醫(yī)學(xué)理念下的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗課程改革優(yōu)化了課程設(shè)置，不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且加強(qiáng)了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提高了學(xué)生認(rèn)識和解決實際臨床問題的能力，有利于培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，值得推廣。