江仲超，袁宇飛，田金輝，李曉東，苗潔

邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001

脊髓型頸椎病(CSM)是臨床常見的一種退行性疾病，占頸椎病總發(fā)生率的10%～15%，主要表現(xiàn)為四肢麻木無力、行走困難、持物不穩(wěn)、腱反射亢進(jìn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)二便功能障礙[1]。脊髓減壓術(shù)是治療CSM的有效方法，對(duì)脊髓壓迫≥3個(gè)節(jié)段的CSM主要采用后路減壓手術(shù)，常用的術(shù)式有單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定術(shù)[2]、全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)[3～6]等。與微型鈦板相比，側(cè)塊螺釘對(duì)頸椎曲度的矯正效果更好，尤其對(duì)伴有頸椎曲度不良的患者，能較好地恢復(fù)頸椎序列[4]。有學(xué)者[5，6]發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)塊螺釘固定雖然可以增加頸椎的穩(wěn)定性，但長(zhǎng)節(jié)段的整體固定會(huì)導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段丟失，術(shù)后患者頸部僵硬及屈伸活動(dòng)受限。李鵬飛等[6]發(fā)現(xiàn)，無論是采用單開門鈦板固定還是全椎板側(cè)塊螺釘固定，術(shù)后頸椎曲度都會(huì)有不同程度的丟失。脊髓是在“弓弦原理”的作用下向后漂移的，而術(shù)后頸椎曲度的改變是否會(huì)對(duì)脊髓漂移距離、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、軸性癥狀的發(fā)生、C5麻痹的發(fā)生產(chǎn)生影響目前少見報(bào)道。本研究將接受全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)的CSM患者按照術(shù)后頸椎曲度大小進(jìn)行分組，進(jìn)而觀察兩組上述相關(guān)指標(biāo)是否存在差異，從而明確CSM術(shù)后頸椎曲度的改變是否影響手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2018年6月在邯鄲市中心醫(yī)院行全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)的CSM患者76例，男37例、女39例,年齡(57.0±13.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀、體征及影像學(xué)資料診斷為CSM；②頸椎曲度正常，且脊髓受壓節(jié)段≥3節(jié)；③隨訪時(shí)間>12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；④患者心肺腦功能尚可，能夠耐受手術(shù)治療。

1.2 術(shù)后頸椎曲度的測(cè)量及分組 根據(jù)Bordon法[7]測(cè)量患者術(shù)后頸椎曲度，根據(jù)頸椎曲度值將患者分為A組(0<頸曲值<7 mm)41例(53.9%)，B組(7 mm≤頸曲值≤17 mm)35例。

1.3 全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)后療效評(píng)價(jià) ① C5水平脊髓后移距離：術(shù)后1周行頸椎正側(cè)位X片、CT及MRI檢查。采用高分辨率1.5T MR(Philips, Intera Achieva)掃描頸椎，在正中矢狀位上測(cè)量C5水平脊髓后移距離：即術(shù)后頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的長(zhǎng)度-術(shù)前兩者的長(zhǎng)度[8]。②CT橫斷面圖像上每個(gè)減壓節(jié)段椎板寬度：平均椎板切除寬度=(b1 + b2 + b3 +……bn)/n。b為單個(gè)減壓節(jié)段椎板寬度。③神經(jīng)功能恢復(fù)率：采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)脊髓功能評(píng)分表(17分法)進(jìn)行神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估[4～6]；神經(jīng)功能恢復(fù)率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

采用定期門診復(fù)查及電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間>12個(gè)月，觀察并記錄神經(jīng)功能恢復(fù)、頸椎曲度大小、軸性癥狀的嚴(yán)重程度、C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生情況。軸性癥狀評(píng)價(jià)：根據(jù)曾巖等[9]制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。依據(jù)頸肩部疼痛嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響將軸性癥狀分為優(yōu)、良、可、差。C5神經(jīng)麻痹評(píng)價(jià)：術(shù)后無明顯原因的三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，主要表現(xiàn)為輕度的肌無力，部分患者可出現(xiàn)C5支配的皮節(jié)區(qū)頑固性疼痛或感覺障礙[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡、病程、固定節(jié)段、頸曲值比較 A組男18例、女23例，年齡(56.8±13.4)歲，病程(12.9±3.4)個(gè)月，固定節(jié)段：C3～722例、C3～613例、C4～76例，頸曲值(5.3±1.6)mm；B組男19例、女16例，年齡(57.3±12.8)歲，病程(13.5±3.8)個(gè)月，固定節(jié)段：C3～717例、C3～611例、C4～77例，頸曲值(11.7±4.3)mm。兩組性別、年齡、病程、固定節(jié)段等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組頸曲值比較，P<0.01。

2.2 兩組臨床療效比較 A組椎板切除寬度為(19.9±1.5)mm，B組為(20.6±1.7)mm，兩組比較，P>0.05；A組脊髓后移距離為(1.8±0.4)mm，B組為(2.7±0.6)mm，兩組比較，t=7.792，P<0.01。

A組JOA評(píng)分由術(shù)前的(7.5±1.3)分增加到術(shù)后3個(gè)月時(shí)的(12.3±2.5)分及末次隨訪時(shí)的(13.5±3.0)分；B組由術(shù)前的(7.7±1.2)分增加到術(shù)后3個(gè)月時(shí)的(12.6±2.7)分及末次隨訪時(shí)的(13.7±3.3)分，兩組術(shù)后JOA評(píng)分均較術(shù)前升高(P均<0.05)；但不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，P均>0.05。A組神經(jīng)功能恢復(fù)率為63.2%±12.8%、B組為64.5%±13.7%，兩組比較，P>0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組軸性癥狀嚴(yán)重程度為優(yōu)、良、可、差分別為15、13、7、6例，B組分別為21、10、3、1例，兩組比較，Z=-2.384，P=0.017。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，A組發(fā)生C5神經(jīng)麻痹4例(9.7%)，B組3例(8.5%)，兩組比較，χ2=0.011，P=0.918。

3 討論

頸椎后路減壓手術(shù)臨床應(yīng)用較多，通過后方椎板的掀開或切除來緩解脊髓壓迫，尤其對(duì)于多節(jié)段的脊髓受壓、減壓效果確切[2～6,8]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，單純行全椎板切除的患者在術(shù)后的隨訪中最易出現(xiàn)頸椎曲度丟失或后凸畸形，接受頸后路內(nèi)固定植入的患者其頸椎曲度亦有不同程度的丟失[6,10]。從解剖學(xué)及生物力學(xué)上，無論是單開門椎管成形術(shù)還是全椎板切除術(shù)均不同程度破壞棘突、椎板及韌帶復(fù)合體等結(jié)構(gòu)，使得頸后肌群的有效附著點(diǎn)丟失、肌肉的張力帶作用減弱，不能維持原有的頸椎曲度而出現(xiàn)曲度丟失或變直[10，11]。用于測(cè)量頸椎曲度的方法有多種，如頸椎曲度指數(shù)法、Borden測(cè)量法、椎體質(zhì)心測(cè)量法、C2-7 Cobb角測(cè)量法和Harrison測(cè)量法等，在這些測(cè)量方法中，以Borden測(cè)量方法的可信度最高[7]。根據(jù)Borden測(cè)量方法，正常頸椎曲度為7 mm≤頸曲值≤17 mm，<7 mm為頸椎曲度變直，>17 mm為頸椎曲度變大。良好的生理曲度可以使頸椎更富有彈性，活動(dòng)時(shí)可以減輕振蕩及緩沖應(yīng)力，起到保護(hù)頸髓的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)后頸椎曲度變小的CSM患者占納入患者總數(shù)的53.9%(41/76)。術(shù)后一半患者會(huì)出現(xiàn)頸椎曲度異常的原因如下：①術(shù)中體位擺放不佳：俯臥位下軀干的位置高于頭部，螺帽鎖緊時(shí)不及時(shí)抬高頭部并調(diào)整頸椎曲度，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)頸椎曲度偏小。②術(shù)中鈦棒的預(yù)彎曲度：術(shù)前頸椎曲度不良的患者可以通過增加鈦棒弧度來糾正曲度不良[4]，若鈦棒預(yù)彎曲度過小亦會(huì)影響到正常曲度的維持。③頸后肌群有效附著點(diǎn)的丟失及肌肉張力作用減弱：這也是誘發(fā)術(shù)后頸椎生理曲度減小的一個(gè)關(guān)鍵因素[10，11]。

術(shù)后頸椎曲度的改變是否會(huì)影響到患者的術(shù)后療效呢？本研究結(jié)果顯示，兩組椎板切除寬度基本相同，但術(shù)后脊髓后移距離卻存在明顯差異，臨床隨訪過程中兩組JOA評(píng)分均有明顯升高，與術(shù)前比較有顯著差異，但兩組間比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，神經(jīng)功能的恢復(fù)效果主要與脊髓減壓是否充分有關(guān)，術(shù)后頸椎曲度的大小并未影響到神經(jīng)功能恢復(fù)的效果。有研究[13]報(bào)道，不同頸椎節(jié)段的脊髓橫徑存在顯著差異，其中C5節(jié)段的脊髓橫徑最大，平均值為13 mm。因此在椎板切除時(shí)，其減壓寬度只要要超過相應(yīng)節(jié)段脊髓的橫徑即可。國(guó)外學(xué)者Klement等[14]將椎板切除平均除寬度控制在23.1 mm，而劉炳智等[8]則將椎板切除寬度進(jìn)一步縮小到16.8 mm，術(shù)后亦獲得顯著的神經(jīng)功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為，椎板切除后椎管的有效空間得到釋放，硬膜囊在膨脹的同時(shí)亦會(huì)在張力作用下向后漂移，其漂移的距離是不同頸椎曲度所形成的張應(yīng)力的一種影像學(xué)表現(xiàn)，而非脊髓是否充分減壓的佐證。在本研究中，椎板切除寬度均超過19 mm，已超過脊髓橫徑，術(shù)后頸椎曲度只能影響到脊髓后移的距離，不會(huì)對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。

軸性癥狀和C5神經(jīng)麻痹形成的具體機(jī)制目前仍不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道肌肉起止點(diǎn)及關(guān)節(jié)囊的破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節(jié)段失穩(wěn)與軸性癥狀的發(fā)生有關(guān)[2～6,9～12]；而C5神經(jīng)麻痹與神經(jīng)根的缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)等多機(jī)制有關(guān)[8,14，15]。本研究中，A組術(shù)后軸性癥狀的嚴(yán)重程度明顯高于B組，說明頸椎曲度丟失是導(dǎo)致軸性癥狀加重的又一因素。此外，A組有4例患者發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，B組有3例，兩組神經(jīng)根麻痹發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Radcliff等[15]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生C5神經(jīng)麻痹的患者其脊髓漂移距離明顯增大，在C5水平已達(dá)到5.1 mm。劉炳智等[8]采用限制性椎板切除聯(lián)合神經(jīng)根管減壓的方法來預(yù)防C5神經(jīng)麻痹，術(shù)后隨訪效果顯著。本研究中，兩組脊髓后移的距離分別為(1.8±0.4)mm、(2.7±0.6)mm，遠(yuǎn)低于Klement等[14]報(bào)道中的5.1 mm的漂移距離，且C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，CSM患者全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)后有半數(shù)出現(xiàn)頸椎曲度變小，頸椎曲度越小脊髓后移距離越短；頸椎曲度的變小與軸性癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，而與神經(jīng)功能的恢復(fù)及C5神經(jīng)麻痹無明顯關(guān)聯(lián)。由于本研究所納入的樣本數(shù)較少，隨訪時(shí)間偏短，所得結(jié)論仍需大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。