劉大鵬，梁越，任補元

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

1 概述

1.1 下肢靜脈曲張的流行病學(xué)資料

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病之一。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，在我國下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56% (男性10.72%, 女性5.89%)[1]，并且發(fā)病率與年齡的增加成正比，35歲以后患病率在10%以上，45歲以后患病率接近20%, 70歲以上的老年人患病率更是達(dá)到25%左右[2]，女性患者的發(fā)病率高于男性[6]。在國外，下肢靜脈曲張在成年人中的患病率非常高，從40%到80%不等[3]。例如美國，就有超過30%的成年人受到靜脈曲張的影響[4]，而在拉丁美洲，靜脈曲張患病率更是高達(dá)68.11%[5]。未來隨著下肢靜脈曲張的發(fā)病率進(jìn)一步增加，不僅因其喪失勞動能力和活動能力的患者人數(shù)將會持續(xù)上升，而且也將消耗大量的醫(yī)療資源，因此下肢靜脈曲張的治療和研究將會受到越來越多關(guān)注和重視。

1.2 下肢靜脈曲張的手術(shù)治療

手術(shù)治療是目前治療下肢靜脈曲張CEAP（clinical,etiolo gy,anatomy,pathology）分級-C3級以上的有效方法。傳統(tǒng)的大隱靜脈術(shù)式包括大隱靜脈高位結(jié)扎和大隱靜脈剝脫術(shù)兩個步驟，傳統(tǒng)開放術(shù)式的開展在我國大部分地區(qū)占有很高的比例[7]，雖然此術(shù)式具有一定的效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，且術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)較慢，復(fù)發(fā)率較高在20%-80%之間[8,15]。基于此，為了解決傳統(tǒng)術(shù)式存在的問題及進(jìn)一步優(yōu)化治療效果，近20年來，越來越多的微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療，隨著技術(shù)的完善，其治療成功率不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，并有逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢。這些微創(chuàng)術(shù)式有：（1）靜脈腔內(nèi)治療技術(shù)：靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenouslasertherapy,EVLT）、微波血管腔內(nèi)治療術(shù)（endovenous microwave therapy ,EMT）、靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（endovenous radiofrequency ablation,RFA）；（2）靜 脈 透 光 直 視 旋 切 術(shù)（transilluminated powered phlebectomy,TIPP）；（3）靜 脈 微 創(chuàng) 抽 吸 刨 削 術(shù)（Suctionassisted Shaving Phlebectomy，SASP）；（4）CHIVA 術(shù)。 具 體將于下文逐一進(jìn)行闡述。

2 微創(chuàng)術(shù)式

2.1 靜脈腔內(nèi)治療技術(shù)

2.1.1 靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（EVLT）

上世紀(jì)末，Min RJ等率先將EVLT在臨床應(yīng)用治療下肢靜脈曲張患者，其理論基礎(chǔ)是應(yīng)用光纖在靜脈腔內(nèi)輸送不同波長的激光，光纖頭端產(chǎn)生高熱能量是血液成分升溫并對內(nèi)皮細(xì)胞造成熱損傷，最終血液高凝甚至碳化，靜脈內(nèi)廣泛血栓形成并且纖維化，從而閉鎖靜脈主干及其屬支[9]。EVLT治療靜脈曲張不需要剝脫主干，腔內(nèi)操作即可完成，可將損傷降低到最低，術(shù)后患肢采取及時、有效、持續(xù)、適當(dāng)?shù)膲浩仁浅晒Φ年P(guān)鍵[10]。一項短期的隨機對照試驗表明，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，EVLT具有術(shù)后疼痛發(fā)作次數(shù)少、可更快的恢復(fù)運動、維持較高的生活質(zhì)量等優(yōu)點[11]。1年后的靜脈曲張復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)術(shù)式[12]。正是基于此，很多指南例如美國血管外科學(xué)會及歐洲血管外科學(xué)會的指南推薦EVLT作為治療下肢靜脈曲張的一線治療方法。最新的一項長期的隨機對照試驗表明，5年后行EVLT治療的患者其靜脈曲張復(fù)發(fā)率仍然低于傳統(tǒng)術(shù)式，在生活質(zhì)量評分上高于行傳統(tǒng)術(shù)式的患者[13]，這進(jìn)一步證實了EVLT作為一線治療措施的優(yōu)勢所在，而且在費用上EVLT相對便宜，可以進(jìn)一步在我國的醫(yī)院推廣普及這項技術(shù)。

目 前 EVLT使 用 的 波 長 包 括 810nm、940nm、980nm、1064nm、1319nm、1320nm等。一項對比了810nm與1320nm波長EVLT治療的研究顯示，1320nm波長組術(shù)后三天疼痛及組織損傷發(fā)生率較810nm組低，這表明應(yīng)用波長較長的EVLT術(shù)可達(dá)到更好的術(shù)后效果[14]。

2.1.2 微波血管腔內(nèi)治療術(shù)（EMT）

EMT的微波是一種電磁波，對組織可以產(chǎn)生熱凝固效應(yīng)，與EVLT相比，EMT微波輻射器產(chǎn)生的能量直接作用于靜脈血管壁，可以在瞬間產(chǎn)生具有一定穿透性的高溫將組織凝固，而后血管逐漸纖維化直至最終閉鎖[16]。在操作參數(shù)設(shè)置上，一項活體動物模型試驗及臨床研究表明，將Microtaze OT-110M設(shè)備的功率設(shè)置為50W時，微波發(fā)生器與血管壁接觸10秒所導(dǎo)致的組織纖維化是最安全有效的，隨訪1年，主干閉塞率為85%，但是當(dāng)病變靜脈距離皮膚距離＜5mm時，要格外小小，因為距離過短造成皮膚損傷的機率相對增大[17]。與EVLT技術(shù)相比，一項隨機對照試驗表明，EMT與EVLT兩種術(shù)式術(shù)后凝血指標(biāo)及血小板活力參數(shù)變化方面，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，但是在術(shù)后3個月使用超聲設(shè)備測量病變靜脈直徑時發(fā)現(xiàn)，EMT組靜脈直徑較前下降37%，而EVLT組靜脈直徑較前下降11%，兩組靜脈直徑下降幅度比較在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異P＜0.05，這可能是因為激光能量對血液成分的影響大于對靜脈壁的影響[18]。

目前性價比較高的設(shè)備是國產(chǎn)的UM1000型超聲引導(dǎo)微波裝置，其整合超聲探頭與微波發(fā)射器為一體，較分體式設(shè)備使用更加方便，其微波發(fā)射器頻率為2450HMz，輸出功率在10-120W之間[19]。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，未來的設(shè)備一定會更加便攜與經(jīng)濟(jì)。

2.1.3 靜脈腔內(nèi)射頻消融閉合術(shù)（RFA）

Goldman在2000年初次報道RFA技術(shù)治療下肢靜脈曲張，這項研究采用的射頻頻率在200-3000kHz之間，在不刺激神經(jīng)肌肉細(xì)胞的同時可以引起靜脈直徑急性收縮，隨后出現(xiàn)靜脈腔的纖維化直至閉合。操作過程中，以3.5cm/min的速度回撤導(dǎo)管，靜脈壁溫度保持在80-90℃之間，平均85℃左右。在術(shù)后6個月評估所有患者情況，均無靜脈反流及新發(fā)靜脈曲張的情況出現(xiàn)，所有患者均滿意，手術(shù)時間較開放式手術(shù)短，術(shù)后疼痛發(fā)生率較開放式手術(shù)低，這顯示出了其巨大的優(yōu)越性[20]。2002年RFA技術(shù)被美國FDA（Food and Drug Administration.US）正式批準(zhǔn)用于治療下肢靜脈曲張。

目前所使用的射頻設(shè)備主要有比利時F CARE公司生產(chǎn)的EVRF系統(tǒng)、美國美敦力公司生產(chǎn)的Covidien VENEFIT系統(tǒng)等。EVRF系統(tǒng)采用的是單極射頻技術(shù)，其4MHz的射頻能量可以用來治療8-20mm管徑的靜脈，其所使用的6Fr導(dǎo)管是目前最細(xì)的靜脈管內(nèi)消融導(dǎo)管，具有0.5cm的裸露端，可以治療較短的靜脈。VENEFIT系統(tǒng)有ClosureFAST 和ClosureRFS 兩種導(dǎo)管，前者用來閉合靜脈主干，后者用來閉合交通支靜脈[21,22]。一項最新的前瞻性研究顯示，VENEFIT組5年后的閉塞率為87.6%，EVFR組為87.8%,兩組統(tǒng)計學(xué)比較P＞0.05；VENEFIT和EVRF組5年后靜脈曲張復(fù)發(fā)率分別為10.3%和12.9%，兩組統(tǒng)計學(xué)比較P＞0.05，說明VENEFIT和EVRF系統(tǒng)在治療下肢靜脈曲張的有效性方面可以被認(rèn)為是等同的[23]。

RFA技術(shù)與EVLT技術(shù)兩者閉合曲張靜脈主干的適應(yīng)證相同[24]，但是在操作過程中,RFA技術(shù)保持準(zhǔn)確探頭溫度的要求較EVLT更加苛刻，因為RFA的探頭溫度控制稍有不慎的話更易造成局部組織損傷，尤其是皮膚灼傷，這是RFA術(shù)后早期的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為8%[25]。

2.2 靜脈透光直視旋切技術(shù)(TIPP)

相關(guān)研究早已證實病變靜脈剝離不完全對于下肢靜脈曲張的復(fù)發(fā)是一項很重要的因素[26,27]，為了解決病變靜脈剝離不完全的問題，在2000年Gregory A. Spitz首次報道了靜脈透光直視旋切技術(shù)，該技術(shù)使用的是靜脈曲張旋切系統(tǒng)（TriVex System）,與靜脈血管腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)不同的地方在于TIPP是從血管管壁外對整個血管進(jìn)行抽吸、旋切、攪碎并吸出，在冷光源的輔助下可以經(jīng)皮膚清晰的看到以往傳統(tǒng)術(shù)式看不見的靜脈曲張團(tuán)，從而可以對靜脈曲張團(tuán)進(jìn)行全面處理。與既往行傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，行TIPP術(shù)的患者，手術(shù)時間平均41分鐘，手術(shù)切口平均5-6個，疼痛評分（0分是無痛，10分是最痛）術(shù)后48小時3分，術(shù)后7天2分，術(shù)后6周0分。外觀美容效果評分（1分是最好，10分是最差），術(shù)后6周2分，術(shù)后3個月1分，而既往對照組，手術(shù)時間平均75分鐘，手術(shù)切口平均17個，術(shù)后疼痛評分48小時6.5分，術(shù)后7天6分，術(shù)后6周4分，術(shù)后3個月為3.5分。外觀美容效果評分，術(shù)后6周6分，術(shù)后3個月是4分，這表明TIPP術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比有很大的優(yōu)勢[28]，可適用于深靜脈通暢的全部下肢靜脈曲張患者。

最新的一項回顧性研究對TIPP術(shù)的適應(yīng)證提出了需進(jìn)一步細(xì)化及適當(dāng)調(diào)整的建議，因為發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的行TIPP術(shù)的患者出現(xiàn)了術(shù)后疼痛與不適，認(rèn)為疼痛是TIPP術(shù)的一項限制性應(yīng)用因素。因此建議TIPP術(shù)應(yīng)該針對的是那些大量靜脈曲張、再次手術(shù)、廣泛血栓性靜脈炎、肥胖或減肥手術(shù)后的患者[29]。

2.3 靜脈微創(chuàng)抽吸刨削術(shù)（SASP）

微創(chuàng)抽吸刨削術(shù)（SASP）是由Honda Hsu、Jiunn-Tat Lee等在2019年首次報道，針對TIPP術(shù)治療費用昂貴及使用腫脹液帶來的血腫等問題而設(shè)計的新技術(shù)，SASP術(shù)不使用麻醉腫脹液進(jìn)行壓力擴(kuò)張暴露血管，避免產(chǎn)生不必要的潛在空間，從而降低滲血淤積的風(fēng)險。SASP手術(shù)時間平均為7.4分鐘（4分鐘-11分鐘）[30]顯著少于TIPP術(shù)的時間（17.1-40.5分鐘）(#31)，SASP術(shù)術(shù)后2周血腫發(fā)生率為0.8%[31]顯著低于 TIPP術(shù)的5.8%[32]。

由于亞洲人的皮膚具有瘢痕形成的傾向[33]，而SASP的手術(shù)切口數(shù)量少使其更加值得在亞洲地區(qū)推廣，一項長達(dá)12年的研究結(jié)果顯示，TIPP手術(shù)的平均切口數(shù)為6.3±3.6個(3-18個)[32]，而SASP術(shù)平均手術(shù)切口為2個（1-3個）[30]。由于SASP技術(shù)方興未艾，尚需要更多的前瞻性隨機對照研究來證明其價值所在。

2.4 CHIVA術(shù)

CHIVA一詞來自法語“Cure conservatriceet Hemodynamiquede l’Insuffisance V eineuseenAmbulatoire”，具 體 含 義 是 針 對 下 肢靜脈曲張保守的血流動力學(xué)治療。在1988年由Claude FRANCESCHI首次提出[34]。基于解剖學(xué)和超聲技術(shù)下肢靜脈系統(tǒng)由淺入深分為N3(networks-3)、N2、N1三個級別，靜脈回流的順序為N3（皮膚表淺靜脈）到N2（隱靜脈系統(tǒng)）到N1(深靜脈系統(tǒng))，當(dāng)N3或N2靜脈的跨壁壓TMP（transmural pressureTMP）在多種因素的作用下出現(xiàn)了異常增加，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的靜脈生理性回流發(fā)生異常及血液容量過載，繼而引起靜脈管腔擴(kuò)張扭曲成團(tuán)等一系列病理生理變化[35]。“水利工程”一詞可以形象的比喻CHIVA技術(shù)的治療理念，將存在非生理性反流的靜脈改道至生理性引流方向的靜脈，以此減小異常增加的TMP直至恢復(fù)正常水平。CHIVA術(shù)在日間手術(shù)室局麻下就可完成，手術(shù)時間短，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥發(fā)生率極低，患者滿意度高[36]。相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，CHIVA術(shù)保留了隱靜脈系統(tǒng)，為部分病人行冠狀動脈搭橋術(shù)保留了可用的自體材料[37]。但是CHIVA術(shù)對血管外科醫(yī)生的超聲技術(shù)水平要求非常高，這是其未能進(jìn)行大范圍普及的關(guān)鍵因素。

3 展望

隨著下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)和患者更加傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。在眾多的微創(chuàng)手術(shù)方式中，根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)水平等相關(guān)因素個體化制定醫(yī)療方案是未來工作當(dāng)中的重點，正所謂沒有最好的手術(shù)方式，只有最合適的手術(shù)方式。