高菲

（解放軍第970醫(yī)院 腫瘤科，山東 煙臺）

0 引言

乳腺癌作為女性高發(fā)的腫瘤疾病[1]，高患病率及死亡率給患者帶來極大的生活困擾和心理挑戰(zhàn)，其中軀體的殘缺、焦慮抑郁等負面情緒往往貫穿整個生存期，影響疾病控制效果，因此在患者罹患疾病尋求醫(yī)治的脆弱時期為其提供有針對性的干預(yù)措施越來越受到醫(yī)護人員的重視。目前，心理干預(yù)的及時性日益引起研究者的關(guān)注，而正念療法作為一種心理健康維護的有效方法，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌相關(guān)癥狀管理中，本文將對正念減壓療法在乳腺癌患者情緒調(diào)節(jié)、免疫水平、疼痛、睡眠和生活質(zhì)量中的應(yīng)用進行綜述。

1 正念減壓療法概述

正念減壓療法(Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR)最早于1979年由 KABAT-ZINN 博士在“正念[2]”基礎(chǔ)上提出，經(jīng)過近半個世紀的成熟發(fā)展，目前已形成以提供冥想、身體掃描、壓力源及情緒的管理等為內(nèi)容的訓練課程，為期8周，課程的安排形式多以小組或團體練習為主，參組人員規(guī)?！?0人，每周安排1次，每次持續(xù)2.5至3.5小時，在第5周后進行6小時的靜心靜修[3]。

2 正念減壓療法作用機制

目前，關(guān)于MBSR作用機制尚未完全明確，較為可靠的研究表明可能與以下機制有關(guān)：

2.1 腦電神經(jīng)生理機制

Aftanas[4]等應(yīng)用腦動電流圖（EEG）對長期進行正念冥想練習者的大腦皮層活動進行研究發(fā)現(xiàn)，其大腦的α、θ波帶活動呈現(xiàn)高基線水平。也研究發(fā)現(xiàn)，大腦θ波和γ波幅度與正念練習時間呈正相關(guān)[5]，Wen Li[6]、Philippe Vignaud[7]人等通過EEG技術(shù)對進行正念冥想訓練的實驗組在訓練過程中的腦電波變化進行采集，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組在冥想集中訓練階段較在正常休息狀態(tài)下采集腦電波的對照組前額腦區(qū)、額中線的θ波活動明顯增強，左側(cè)腦區(qū)也受到了明顯的激活,上述研究從腦電神經(jīng)生理學佐證了經(jīng)過專門學習或有豐富正念經(jīng)驗的個體，其大腦相關(guān)神經(jīng)生理活動甚至大腦結(jié)構(gòu)，都與非正念訓練者有顯著差異。正念練習可通過提高大腦警覺性、增強大腦信息加工能力及認知水平改善機體情緒調(diào)節(jié)與分配能力，進而提高機體健康水平。

2.2 去自動化心理機制

Hsiao[8]等研究發(fā)現(xiàn)，正念訓練通過加工幫助個體適應(yīng)內(nèi)外部刺激以提升個體記憶、注意、覺察等基本認知能力，也有研究表明[9-10]，情緒可能是正念能促進身心健康的一個調(diào)節(jié)變量，因此，正念的心理機制研究仍處于發(fā)展與探索階段。研究者們認為，通過正念訓練，個體的基本感知能力[11]、注意品質(zhì)及功能[12]、記憶能力[13]均發(fā)生良性變化，在顯著增加積極情緒的同時，也增加了對負面情緒的包容度，顧瑛琦[14]等人通過實驗檢驗得出，正念訓練對早期 ERP（事件相關(guān)電位）無影響，而是通過減少N400（反映了知覺者通過認知努力從長時記憶中提取信息的過程）和P600（反映刻板化信念強度）的波幅，幫助個體理智客觀的處理生活中的負性事件，上述研究為正念的臨床功效提供心理基礎(chǔ)。

3 MBSR在乳腺癌患者中的應(yīng)用

對乳腺癌患者而言，疾病導(dǎo)致的軀體癥狀、手術(shù)及后繼的全身性治療使其承受生理心理的雙重創(chuàng)傷，主要包括疲乏、疼痛、睡眠障礙以及焦慮抑郁壓力等負面情緒，這些因素是造成患者生活質(zhì)量降低的主要原因。

3.1 對焦慮-抑郁-壓力情緒調(diào)節(jié)的影響

有研究指出，乳腺癌患者因要承受不同程度的軀體形象改變，身體功能受損及社會交互功能障礙等，繼而產(chǎn)生焦慮、抑郁、負性壓力等不一系列高水平情緒性癥狀[15]。西班牙學者 Castanhel[16]等對發(fā)表于2013年至2017年期間，以英文撰寫并通過PEDro量表（分數(shù)＞3）的關(guān)于女性乳腺癌患者與正念為基礎(chǔ)的文獻進行Meta分析，結(jié)果表明，MBSR可以提高患者的注意力、集中精神，顯著緩解了患者的壓力、焦慮和抑郁等情緒。Reich RR[17]等人將322例0-III期的乳腺癌患者分為觀察組（進行6周正念減壓訓練）和對照組（常規(guī)護理），在干預(yù)前、干預(yù)后6周、干預(yù)后12周進行數(shù)據(jù)檢測，結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮、抑郁情緒及疲勞癥狀均較對照組明顯改善。Wurtzen[18]等人針對乳腺癌患者的大樣本（336例）正念干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過MBSR干預(yù)后的乳腺癌患者，在焦慮和抑郁癥狀上都有所緩解，并且在隨后的隨訪調(diào)查（6個月和12個月）中，綜合治療效果仍保持良好水平。Carlson LE[19]等納入252名乳腺癌患者，對比MBSR和團體支持表達療法的干預(yù)效果，結(jié)果顯示MBSR組患者在情緒障礙及壓力癥狀方面癥狀明顯減輕，而獲得性社會支持、創(chuàng)傷后成長（PTG）和生活質(zhì)量明顯提高。Boyle[20]對71名0-III期乳腺癌患者進行調(diào)查，統(tǒng)計在研究開始、干預(yù)后及3個月隨訪的抑郁狀況及感知壓力情況，結(jié)果顯示實施MBSR的干預(yù)組情緒調(diào)節(jié)能力較非MBSR的對照組顯著增強。同樣有研究支持MBSR對緩解轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人疼痛和憂慮有輕微效果[21]，此外，國內(nèi)幾項Meta分析和對照研究也證實MBSR能有效改善乳腺癌患者負面情緒、降低知覺壓力水平[22]，促進乳腺癌患者PTG水平并降低應(yīng)激和焦慮狀態(tài)[23]。

3.2 對免疫水平的影響

乳腺癌患者接受放化療治療時，體內(nèi)NK細胞活性、淋巴細胞水平、單核細胞吞噬功能等普遍下降，破壞自身免疫系統(tǒng)。Lengacher[24]等通過隨機對照實驗，接受6周正念治療的乳腺癌患者T細胞容易被PHA激活，且端粒酶活性在12周里持續(xù)增強的約為17%，較對照組僅有 3% 有統(tǒng)計學差異。Reich[25]等研究人員收集了練習 MBSR的乳腺癌患者干預(yù)前與干預(yù)6周后的外周血單核細胞進行檢測，發(fā)現(xiàn)多種基線生物標志物與MBSR呈正相關(guān)，Janusek[26]等對命乳腺癌患者進行MBSR干預(yù)后1個月與6個月隨訪調(diào)查，結(jié)果干預(yù)組NK細胞活性修復(fù)迅速，細胞內(nèi)INF-γ、IL-6、TNF-α的產(chǎn)生水平明顯提高。上述研究表明MBSR可增強患者免疫功能，提升免疫水平。

3.3 對疼痛的影響

乳腺癌疼痛的發(fā)生多與腫瘤浸潤壓迫、瘤體生長轉(zhuǎn)移、手術(shù)及放化療等抗癌手段對組織和神經(jīng)損傷等密切相關(guān)，疼痛在疾病影響機體的基礎(chǔ)上再次加重內(nèi)分泌紊亂并降低個體免疫功能。正念減壓療法通過規(guī)律的冥想練習，在減輕癌痛強度的同時，降低個體在情感上的痛苦體驗。Patricia 等[27]對76名患有慢性神經(jīng)性疼痛的乳腺癌和胃腸道癌患者的研究表明：隨著正念水平的提高，患者疼痛程度與疼痛災(zāi)難化的相關(guān)性降低，即疼痛程度高時的疼痛災(zāi)難化水平比疼痛程度低時水平還低， Lengacher等[28]對322 名乳腺癌患者實施6周正念減壓療法，結(jié)果顯示正念減壓療法可緩解患者疼痛、疲乏等軀體癥狀以及焦慮、抑郁等心理問題。MajaJohannsen 等[29]對129名疼痛評分≥3 的乳腺癌治療后疼痛的患者的進行8周正念療法的研究顯示：疼痛程度、神經(jīng)痛和疼痛負擔在正念認知干預(yù)前后均有統(tǒng)計學意義，但多因素分析結(jié)果僅疼痛程度仍有統(tǒng)計學意義，因此MBSR對乳腺癌患者治療后疼痛程度的降低有較強的持久作用。

3.4 對睡眠的影響

睡眠障礙是乳腺癌患者常見癥狀之一，患者在入院接受治療時，受治療前景的不確定性和睡眠環(huán)境的改變等因素影響，極易發(fā)生睡眠障礙，其次乳房切除術(shù)后的患者，手術(shù)導(dǎo)致的肢體活動受限、疼痛造成日常睡眠姿態(tài)受到迫不得已的改變，另外由于患病后機體激素水平下降，內(nèi)分泌功能紊亂和代謝障礙，更容易造成患者無法正常入眠，出現(xiàn)應(yīng)激性失眠。有研究指出，66%的乳腺癌患者PSQI評分（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）大于5分[30]。美國 Lengacher[31]對322名乳腺癌患者進行為期 6周的MBSR干預(yù)后評估顯示，干預(yù)組在第1周和第6周上課前、后唾液皮質(zhì)醇水平立即降低，而唾液皮質(zhì)醇水平與睡眠障礙程度成正比[32]，研究佐證MBSR對睡眠障礙有積極作用。美國Cecile A[33]研究結(jié)論與上述結(jié)論相悖，結(jié)論顯示MBSR組與對照組在睡眠的持續(xù)時間上無明顯差別，異質(zhì)性結(jié)果顯示 P = 0.52，不存在異質(zhì)性，合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計學意義.國內(nèi)王坤等[34]通過對96例正在接受化療的乳腺癌患者進行對照比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在睡眠質(zhì)量、睡眠時間效應(yīng)等存在差異。梁間芳等[35]對110例乳腺癌患者進行隨機對照研究，得出MBSR可以有效提高患者應(yīng)對睡眠障礙水平這一結(jié)論。

3.5 對生活質(zhì)量的影響

乳腺癌的診斷與治療給患者身心帶來了一系列不良癥狀，不僅不利于疾病的治療與康復(fù)，還加速腫瘤的惡化和轉(zhuǎn)移，進而影響患者的生活質(zhì)量。而乳腺癌雖在女性癌癥中發(fā)病最髙，但其死亡率較其他惡性腫瘤相比較低，由于生存時間較長，臨床工作應(yīng)更多關(guān)注患者的生命質(zhì)量狀況。Zhang等[36]對關(guān)于MBSR對提高乳腺癌病患心理狀態(tài)的（隨機對照試驗）文獻進行系統(tǒng)評價與Meta分析，此研究設(shè)計14個項目，納入1505例患者，結(jié)果表明，MBSR對情感、情緒健康狀況、認知功能方面都有促進作用。Rahmani 等[37]采用隨機對照方法對24例乳腺癌患者運用為期8周的MBSR，結(jié)果顯示，患者在自我角色，認知，個人情緒，社會功能以及身體形象方面獲得明顯改善。Hoffman等[38]人針對1到3期的乳腺癌患者進行MBSR干預(yù)，并隨訪追蹤至訓練結(jié)束后3個月，結(jié)果表明MBSR可以緩解治療過程中癥狀群的負性影響。Lengacher等[39]人對40名乳腺癌患者實施8周正念減壓干預(yù)后，患者各項身體指標均得到顯著改善。國內(nèi)有關(guān)乳腺癌患者生活質(zhì)量的MBSR實證研究也比較豐富，毛鳴等[40]研究表明，MBSR能夠提高乳腺癌術(shù)后化療早期患者的創(chuàng)傷性成長和情緒管控水平，幫助其調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)，促進正性心理的出現(xiàn)。楊麗梅等[41]納入4個隨機對照試驗的760名研究對象進行Meta分析，結(jié)果表明，MBSR在乳腺癌患者生活質(zhì)量提高中有積極意義。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外已為乳腺癌患者實施MBSR開展大量研究工作，并已證實MBSR對乳腺癌患者在情緒調(diào)節(jié)，免疫水平，疼痛管理，睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量等方面有積極成效，這些狀況的改善對患者實現(xiàn)高質(zhì)量減癥延命有重要意義。但研究中仍存在以下問題：研究者資質(zhì)水平參差不齊；入選樣本量偏少；追蹤周期長短不一；相關(guān)作用機制尚不明確等。另外，國內(nèi)相關(guān)研究多套用國外方案，特異性不顯著，建議根據(jù)我國患者個體特性，設(shè)計更契合我國乳腺癌患者的MBSR訓練課程。