楊小龍，徐飛，連文文，陸歡，孟勐，劉海瑞

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第902醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 蚌埠 233015）

近年來(lái)，由于機(jī)械操作造成的擠軋、切割傷增多，掌指骨化膿性骨髓炎的發(fā)病率亦有相應(yīng)增高的趨勢(shì)，多為開(kāi)放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開(kāi)復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染，骨折血腫感染亦可引發(fā)骨髓炎[1]。掌指骨局部軟組織覆蓋少，一旦出現(xiàn)感染，常造成難以修復(fù)的骨與軟組織缺損，加之病變骨周?chē)艿牟±砀淖兗案腥疽蛩卮嬖冢纬陕怨撬柩讜r(shí)，治療方法受限[2]。我科應(yīng)用一次性注射器制成簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引裝置，在病灶清除術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，自2007年1月-2018年12月治療掌指骨慢性骨髓炎66例，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男53例，女13例；年齡10～72歲，平均41.2歲；病程2～18個(gè)月，平均5.3個(gè)月；病變部位：掌骨17例，指骨49例。發(fā)生原因：開(kāi)放性掌指骨骨折28例；閉合性掌指骨骨折內(nèi)固定術(shù)后17例；手部銳器刺傷、癤、蚊蟲(chóng)叮咬后淺表感染波及形成骨髓炎15例；不明原因6例。臨床表現(xiàn)：外傷后傷口愈合不良出現(xiàn)反復(fù)滲出，局部疼痛、紅腫、發(fā)熱時(shí)輕時(shí)重；或原有傷口愈合后傷處疼痛、腫脹時(shí)輕時(shí)重，皮膚破潰、竇道形成。3例患者病程中伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱全身癥狀。X線表現(xiàn)：原有骨折處骨質(zhì)疏松、吸收，斷端間隙增大；掌指骨骨質(zhì)疏松、有局限性骨破壞或骨壞死。41例入院時(shí)有竇道分泌物，常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2 物品準(zhǔn)備

10 mL或20 mL一次性注射器，一次性靜脈輸液針，0.8 mm或 0.5 mm克氏針（圖 1，2）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，為判斷骨血運(yùn)情況，不使用止血帶。采用掌指背側(cè)或原損傷切口再次入路，切除壞死皮緣或竇道邊緣，徹底清除炎性肉芽、瘢痕增生組織至滲血明顯；清理至掌指骨，如骨折未愈合則去除創(chuàng)口內(nèi)鋼板內(nèi)固定等異物，待骨折處清理后更換為克氏針固定；清除掌指骨處炎性肉芽、纖維瘢痕組織、死骨，咬除硬化骨，骨骼完整者用磨鉆或鉆頭開(kāi)窗，徹底顯露髓腔，鉆頭低速打磨至滲血良好的正常骨組織。清理完畢予雙氧水、洗必泰交替沖洗并浸泡，可用敏感抗生素再次浸泡空腔。一次性靜脈輸液針去針頭留導(dǎo)管修剪做側(cè)孔，切口旁穿孔放置好后全層縫合切口。切口邊緣缺損較大不能一期縫合關(guān)閉者，凡士林紗布覆蓋封閉切口。關(guān)閉切口后一次性注射器連接靜脈輸液針管，抽吸注射器軸芯保持負(fù)壓，注射器針頭或克氏針橫穿注射器軸芯固定于負(fù)壓狀態(tài)（圖3）。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)中創(chuàng)口內(nèi)分泌物及增生組織常規(guī)做病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用石膏托或簡(jiǎn)易支具固定保護(hù)。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)使用抗生素，切口干燥、患處腫脹消退、負(fù)壓吸引裝置無(wú)引流物后繼續(xù)抗生素使用1周停藥。切口常規(guī)換藥，2～3周拆線。注射器內(nèi)引流物較多時(shí)可夾閉靜脈輸液針導(dǎo)管，更換一次性注射器繼續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài)。

2 結(jié)果

本組66例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后6～21個(gè)月，平均8.4個(gè)月。手術(shù)后正常去除引流管時(shí)間為2～4周。54例切口一期愈合，無(wú)感染反復(fù)及創(chuàng)口不愈合現(xiàn)象；12例經(jīng)換藥治療瘢痕愈合；66例骨髓炎全部控制，隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)，23例骨折未愈合或骨缺損在感染控制半年后行二期植骨愈合。2例引流管分別在放置后6 d、8 d時(shí)不慎脫落，但切口及引流管道一期愈合。

3 討論

掌指骨慢性骨髓炎常發(fā)生在創(chuàng)傷后，少部分因局部軟組織損傷或血行感染所致。掌指骨慢性骨髓炎發(fā)生后因死骨或死腔存在，加之病變骨周?chē)：?、潰瘍形成，骨外露，?dǎo)致病變局部血運(yùn)差，組織缺氧，病變骨修復(fù)愈合困難。有傷口滲出或竇道形成者可行分泌物培養(yǎng)以確定感染細(xì)菌種類(lèi)，有助于規(guī)范使用抗生素。但常規(guī)全身使用抗生素，很難在手部病變骨內(nèi)達(dá)到有效治療血藥濃度，是掌指骨慢性骨髓炎治療困難的主要原因[3]。所以發(fā)生掌指骨骨髓炎后治療基本原則仍需徹底清創(chuàng)，在清創(chuàng)時(shí)需要暴露病變掌指骨，刮除感染灶，做病灶清除，并在骨皮質(zhì)鉆孔引流，清除死骨，開(kāi)放窗口，常規(guī)清創(chuàng)后放置引流條，待感染控制后傷口二期愈合[4]。目前持續(xù)負(fù)壓技術(shù)在感染的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，除了具有充分引流的作用，還具有改善循環(huán)和促進(jìn)組織再生功能，有利于增加局部抗感染能力，這已經(jīng)獲得了較多文獻(xiàn)的支持[5-7]。但是掌指骨因?yàn)榻M織體積較小，常規(guī)放置引流或沖洗較困難，簡(jiǎn)單放置于傷口內(nèi)的引流物，往往因滲出影響傷口愈合，如感染控制不良，又易形成竇道，為后續(xù)治療造成困難。我們?nèi)〔囊淮涡宰⑸淦髦瞥韶?fù)壓吸引裝置，使用負(fù)壓吸引保證切口內(nèi)不存留滲出物，同時(shí)可促進(jìn)新生組織生長(zhǎng)，盡可能促使創(chuàng)口一期愈合。

圖1-3 自制負(fù)壓吸引裝置物品準(zhǔn)備及術(shù)中應(yīng)用

本組病例術(shù)后觀察，引流量最大5 mL，最少＜1 mL，總體引流量不大，提示清創(chuàng)效果較好，感染處滲出物較少，考慮掌指骨周?chē)M織致密，疏松軟組織較少，病變清除后空腔比較局限，一次性注射器形成的負(fù)壓狀態(tài)可以滿(mǎn)足充分引流。在徹底清創(chuàng)加充分引流的條件下，加之手部血運(yùn)豐富，感染很容易控制和治愈，本組66例最終結(jié)果顯示此種引流方式臨床效果可靠。

取材一次性注射器自制的負(fù)壓吸引裝置，取材便捷，應(yīng)用簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，療效確切，可以作為輔助治療掌指骨慢性骨髓炎的引流方法在基層臨床應(yīng)用。