王瑞，苗平，孫瑩，葛華平，夏既柏，嚴(yán)紀(jì)輝，胡曉美，張艷軍

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復(fù)療養(yǎng)中心 手足顯微外科，天津 300381）

甲板亦稱指甲，位于手指指端，在工作和生活中極易受到機械或重物的砸、擊、擠、夾、壓等傷害，導(dǎo)致甲下血腫、甲板剝離或脫落、甲床挫裂、撕脫甚至缺損，在各種手外傷中極為常見，若治療不當(dāng)，會導(dǎo)致甲板畸形生長甚至缺失，從而在功能和外觀上造成很大影響。如何修復(fù)損傷的甲床，預(yù)防術(shù)后甲板功能異常，如何能夠再生完美的甲板，眾多學(xué)者做了很多的研究，多主張將甲板原位回植。我科于2010年1月-2018年10月，共收治甲床損傷患者92例120指，應(yīng)用三種不同覆蓋術(shù)式：甲板原位回植、甲板替代物覆蓋、凡士林油紗覆蓋，本文將三種治療方法的臨床療效進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例120指，男59例，女33例；年齡17～62歲，平均32歲。均為外傷導(dǎo)致手指甲床損傷，造成甲板剝離、脫落或缺失。損傷原因：夾傷32指，砸傷46指，切割傷23指，撕脫傷19指。損傷程度：單純裂傷15指，星狀裂傷46指，甲床少部分缺損合并骨外露22指，合并末節(jié)指骨骨折37指。根據(jù)入選患者傷指原甲板受損及完整程度給予隨機分組，原甲板完整、受損較輕的盡量分入甲板回植組，對于甲板丟失或碎裂無法利用者隨機分入甲板替代物覆蓋組或凡士林油紗覆蓋組。分為三組：甲板原位回植組（觀察組）40指，甲板替代物覆蓋組（對照組1）40指，凡士林油紗覆蓋組（對照組2）40指。分組參數(shù)隨機分布，具有可比性。各組術(shù)后均隨訪6～12個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴全身性疾病包括糖尿病、血管炎、雷諾氏現(xiàn)象及其他可導(dǎo)致肢端血供異常者；⑵長期服用阿司匹林、華法林、激素者；⑶長期飲酒、吸煙者；⑷傷前甲部患有感染性疾病者；⑸甲床缺損＞4 mm，無法拉攏縫合者；⑹甲根處（甲床生發(fā)基質(zhì)）缺損者；⑺手指末節(jié)明顯缺損影響甲周完整者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：⑴采用臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶或指根部橡皮圈環(huán)扎止血，常規(guī)皮膚清創(chuàng)消毒；脫落的甲板給予清創(chuàng)、弧形剪除甲板遠(yuǎn)端游離緣一側(cè)的部分板質(zhì)使甲板縮短至甲真皮帶，注意保護甲板腹側(cè)軟組織，碘伏消毒后，生理鹽水紗布包裹備用；⑵甲周組織修復(fù)：對合并末節(jié)指骨骨折的患者先行骨折復(fù)位，用5 mL注射器針頭或1.0 mm克氏針貫穿內(nèi)固定，盡量使骨折斷端解剖復(fù)位，尤其要恢復(fù)甲床附著骨面的平整，術(shù)中可應(yīng)用C型臂X線機透視確認(rèn)骨折斷端對位對線情況，應(yīng)用5/0無損傷線縫合皮膚創(chuàng)緣，首先要重視恢復(fù)甲皺襞的完整，然后原位縫合甲周、指端及指腹皮膚軟組織裂傷，若合并少許缺損不宜過多拉攏，避免皮膚過度牽拉造成甲床形態(tài)改變；⑶甲床精細(xì)縫合修復(fù)：應(yīng)用顯微器械對甲床的損傷面進行仔細(xì)清創(chuàng)，清創(chuàng)時盡可能不去除殘留的甲床組織，對位甲床創(chuàng)緣，使用光滑的5/0肌腱套線、應(yīng)用改良褥式縫合法修復(fù)甲床，力求縫合張力適中，線結(jié)位于甲周正常皮膚上；⑷甲板原位回植：將先前已備好的甲板回植到甲床上方，自近端插入甲皺襞內(nèi)，兩側(cè)卡入甲溝，將甲板完全原位貼附甲床，用油紗包壓迫甲板并給予均衡加壓包扎，使甲板與甲床之間緊密貼合。

對照組1：麻醉方式、甲周組織及甲床修復(fù)方式與觀察組相同。甲板替代物選擇醫(yī)用級PP聚丙烯（取材于醫(yī)用PP聚丙烯輸液瓶），將其修整成與甲板大小、形態(tài)、弧度相似的替代物，鉆孔引流，生理鹽水清洗后，覆蓋于甲床上，遠(yuǎn)端兩角處縫合兩針固定，用油紗包壓迫甲板替代物并給予均衡加壓包扎，使甲板替代物與甲床之間緊密貼合。

對照組2：麻醉方式、甲周組織及甲床修復(fù)方式與觀察組相同。甲床修復(fù)完畢后，用油紗覆蓋壓平后無菌紗布包扎，甲床撕脫嚴(yán)重并伴有少許缺損者為減少術(shù)后滲血，同樣用油紗包給予均衡加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、改善微循環(huán)等對癥藥物治療，術(shù)后視滲出情況及時對傷指進行消毒換藥，更換干凈敷料。術(shù)后7 d左右甲板替代物覆蓋組與凡士林紗布覆蓋組滲出明顯減少，可拆除油紗包；術(shù)后10 d左右甲板回植組拆除油紗包，甲板會與甲床自然貼附，甲板回植成活，待其自然脫落；術(shù)后14 d拆除甲床及甲周縫合線；術(shù)后3周待新生甲板硬化后可去除甲板替代物。

1.4 甲板再生療效評價標(biāo)準(zhǔn)

多位專家制定了甲板再生療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，我們根據(jù)李寶山等的甲板再生療效標(biāo)準(zhǔn)評價新生甲板的治療效果。優(yōu)秀：新生甲床甲板生長良好，外形與正常指甲基本相同，無壓痛；良好：新生甲板附著甲床4/5，外形基本正常，無壓痛；一般：新生甲板附著甲床3/5～2/3，外形大致正常，指尖外觀略粗糙有缺失；較差：新生甲板附著甲床＜3/5，外形較差，指尖外觀粗糙有畸形，有壓痛。優(yōu)良率＝（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以（%）和（n）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得6～12個月隨訪，隨訪方式為來院復(fù)查或微信視頻、拍照。傷口均一期愈合，無感染病例。術(shù)后2個月內(nèi)，三組病例新生甲外形均有異常（如表面不平、隆起、增厚、生長進度不同、遠(yuǎn)端粘附不良等表現(xiàn)），但隨時間延長，甲板不斷地代謝生長，約4個月后各組新生甲板外形逐步改善并趨于穩(wěn)定，因此將術(shù)后6個月時三組病例的甲板生長情況作為評定對比階段。

三組術(shù)中失血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮與手術(shù)均在止血帶下操作有關(guān)。三組手術(shù)時間相比，觀察組手術(shù)時間均長于對照組1和對照組2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組1手術(shù)時間長于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組甲生長時間相比，觀察組甲生長時間與對照組1及對照組2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 1-3）。

觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組1及對照組2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩對照組間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。評定結(jié)果見表4-6。

表1 觀察組與對照組1一般臨床資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組1一般臨床資料比較（±s）

組別 指數(shù) 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時間（min） 甲生長時間（周）觀察組 40 9.52±2.25 42.98±6.57 14.55±1.36對照組1 40 10.18±2.30 44.38±6.22 13.65±1.62 t值 -1.957 -2.476 3.297 P值 0.058 0.018 0.002

表2 觀察組與對照組2一般臨床資料比較（±s）

表2 觀察組與對照組2一般臨床資料比較（±s）

組別 指數(shù) 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時間（min） 甲生長時間（周）觀察組 40 9.52±2.25 42.98±6.57 14.55±1.36對照組2 40 10.05±2.02 32.92±5.08 15.25±1.96 t值 -1.622 18.641 -2.430 P值 0.113 0.000 0.020

表3 兩對照組一般臨床資料比較（±s）

組別 指數(shù) 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時間（min） 甲生長時間（周）對照組1 40 10.18±2.30 44.38±6.22 13.65±1.62對照組2 40 10.05±2.02 32.92±5.08 15.25±1.96 t值 0.396 21.561 -5.348 P值 0.695 0.000 0.000

表4 觀察組與對照組1的治療效果比較（n，%）

表5 觀察組與對照組2的治療效果比較（n，%）

表6 兩對照組的治療效果比較（n，%）

3 討論

3.1 甲板的解剖、再生組織學(xué)研究、血供及功能特點

指甲作為皮膚的附件之一，具有獨特的結(jié)構(gòu)和特征，是由多層連接緊密的角化上皮細(xì)胞構(gòu)成[4]。在指甲來源的觀點上，組織學(xué)研究主要存在兩種理論：一是Lewis[5]、Zook等[6]提出的三元學(xué)說，認(rèn)為指甲來源于甲基質(zhì)、甲床、近側(cè)甲皺襞三部分；二是Zaias[7]、鈴木順夫等[8]提出的一元學(xué)說，認(rèn)為指甲僅來源于甲基質(zhì)，甲床和甲皺襞只是指甲良好生長與塑形的必要條件。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同一元學(xué)說。甲床在甲板下方，是介于甲板和指骨之間的一種真皮組織，分為兩部分：一是在甲根和甲半月下方的部分，叫生發(fā)基質(zhì)，其表層細(xì)胞積極繁殖，不斷角化、肥厚，變成半透明的甲，是甲板的生長區(qū)；另一部分在甲體的下方，叫不育基質(zhì)或支持基質(zhì)，與甲的生長無關(guān)，具有粘附功能，僅提供甲生長時向遠(yuǎn)側(cè)運輸甲板的功能，是甲板生長的“模板”，此外，它還有微弱的生發(fā)能力，甲板底面由其而來。

甲床的血供極其豐富，可為甲床提供營養(yǎng)，并可保證再植甲床的成活，這是甲床修復(fù)成功的先決條件[9]。通過制備血管鑄型標(biāo)本已證實[10-11]，甲床的血供來源除指背動脈弓和甲床支外，還有指固有動脈尺側(cè)支和橈側(cè)支在指腹側(cè)匯合形成指腹動脈弓，其發(fā)出營養(yǎng)甲床的分支最為廣泛，是甲床最主要的血供來源。

從功能上考慮，指甲作為手指遠(yuǎn)端的“夾板”，是手指遠(yuǎn)端特殊的附屬結(jié)構(gòu)，可支撐指尖，保護指尖、強化指腹感覺，維持良好的抓捏功能，同時指甲也是人體美重要的修飾部分之一，指甲畸形及缺損會影響美觀[12-14]。所以如何修復(fù)損傷的甲床，預(yù)防術(shù)后甲板功能異常，如何能夠再生完美甲板尤為重要。

3.2 甲床損傷的修復(fù)要點

Hart[15]和Inglefield[16]一致認(rèn)為早期以及正確的修復(fù)甲床是獲得良好治療效果的關(guān)鍵，二期修復(fù)效果不盡人意。甲床損傷后，以往認(rèn)為使得甲床創(chuàng)面盡快、完整愈合，同時修復(fù)甲皺襞及甲溝組織，才能保證外傷后甲板完整的再生。近年來研究證實，再生甲板的生長好壞不僅僅取決于甲床、甲基質(zhì)、骨膜、甲周組織的完整性恢復(fù)，同時恢復(fù)甲床表面及底面的平整性是取得更好療效的解剖學(xué)基礎(chǔ)。因此，在熟知甲床解剖結(jié)構(gòu)的前提下，正確及時對損傷結(jié)構(gòu)進行修補是促進甲床修復(fù)、愈合以及避免后期出現(xiàn)指甲畸形的關(guān)鍵[17]。

甲床損傷常合并有末節(jié)指骨骨折，盡量使骨折達到解剖復(fù)位，使甲床覆蓋在平整的指骨背面，是甲板生長平整的解剖學(xué)基礎(chǔ)[18]，在保證末節(jié)指骨骨折斷端對位對線良好時，同時要重視骨膜的保護。Lille S[19]報道，甲周軟組織條件差或骨膜受損者，可能會出現(xiàn)指甲生長不良、萎縮、畸形等情況。

臨床上，對缺損＜4 mm的甲床損傷，一般采取直接縫合；但缺損＞4 mm時，則需通過組織移植、擴大甲床暴露面積等手術(shù)方式修復(fù)[9]。本研究所選病例均為甲床損傷后可直接縫合的病例。甲床和人體其他部位的上皮組織相似，無論甲床生發(fā)基質(zhì)還是不育基質(zhì)，均有再生及愈合能力[20]，甲床生長也是由近及遠(yuǎn)，特別是與甲板緊密接觸的這一界面，而甲床的生長速度則明顯慢于甲板，所以少量的甲床缺損往往可通過自我修復(fù)方式愈合。

關(guān)于甲床縫合修復(fù)方法的觀點：甲床組織有其獨特的生物學(xué)特性：彈性小、韌性差、脆性大，清創(chuàng)時盡可能少修剪甲床創(chuàng)緣，避免增大缺損。甲床的縫合修復(fù)不同于皮膚的拉攏縫合，既要考慮創(chuàng)面覆蓋、創(chuàng)緣對合，還應(yīng)考慮甲床能夠平整愈合、減輕瘢痕以及愈合后便于拆線。我們使用光滑的5/0肌腱套線、應(yīng)用改良褥式縫合法修復(fù)甲床[21-22]，力求縫合張力適中，線結(jié)位于甲周正常皮膚上，便于拆除，可以避免甲板回植后縫合線壓于甲板下、待甲床和甲板貼合后無法拆線的缺點。

無論是甲板原位回植，還是甲板替代物覆蓋，在修剪制備過程中，都要考慮將甲板或甲板替代物插入近側(cè)甲皺襞內(nèi)，防止因甲皺襞與甲床上皮組織粘連、導(dǎo)致新生甲板畸形生長甚至影響甲板再生。

關(guān)于甲板或甲板替代物鉆孔的觀點：既往的理念是鉆孔引流，避免甲下積血。我們認(rèn)為甲板直接回植加油紗包均衡加壓包扎，可以使甲板與甲床緊密貼合，本身無積血的空間，再者甲板上的“人造”空洞其術(shù)后的引流作用微乎其微，同時破壞了甲板下內(nèi)側(cè)具有生物學(xué)活性甲床未角化表皮，還造成了甲板內(nèi)襯面的不平整，回植后影響再生甲床的光滑度，進而影響再生甲板的光滑度。甲板替代物我們主張適當(dāng)?shù)刂苽湫】滓?，雖然油紗包均衡加壓包扎可以使之與甲床緊密貼合，但相對于人體組織，甲板替代物相當(dāng)于異物存在于創(chuàng)面，不能不考慮其組織相容性，避免感染化膿后引流不暢，引起甲床感染甚至壞死，造成嚴(yán)重后果。

關(guān)于回植甲板或甲板替代物的固定方式：目前臨床上固定方式多樣，如網(wǎng)狀加壓縫合法[23]、“8”字縫合技術(shù)[24]、縱橫雙“8”字縫合法[25]、油紗包均衡加壓法[13]、四角固定法、二角固定加甲根U形固定法、橡皮固定法等，無論何種方式，其目的都是使甲板與甲床緊密貼合，起到有效固定及持續(xù)加壓的作用。在甲周軟組織條件允許的情況下，我們認(rèn)為油紗包均衡加壓法更為可靠。我們對凡士林油紗覆蓋組的病例同樣給予油紗包均衡加壓包扎，術(shù)后7 d拆除，在術(shù)后早期有加壓止血的作用，同時可以減輕換藥時疼痛，最重要是可避免在甲床愈合前更換敷料撕扯導(dǎo)致縫線松脫、創(chuàng)緣移位開裂，影響甲床表面平整度。

3.3 三種不同覆蓋術(shù)式對修復(fù)甲床損傷的療效分析及機制探討

本研究通過對三種不同覆蓋術(shù)式（甲板原位回植、甲板替代物覆蓋、凡士林油紗覆蓋）對修復(fù)甲床損傷的療效進行比較分析，認(rèn)為三組甲床均生長良好，無一例感染，但遠(yuǎn)期隨訪甲板生長的狀況有明顯的差異。甲板原位回植組的療效明顯優(yōu)于甲板替代物覆蓋組及凡士林油紗覆蓋組；甲床修復(fù)后無論是應(yīng)用甲板原位回植還是甲板替代物覆蓋，再生甲板的平整度、光滑性、附著力，都優(yōu)于凡士林油紗覆蓋。

甲板原位回植組的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下幾方面：⑴平整的甲床與正常的甲溝是甲板再生形態(tài)與功能良好的前提條件，甲板回植盡可能地恢復(fù)了甲床的平整性、完整性及生理弧度，為再生甲板的良好生長創(chuàng)造了有利條件；⑵甲板回植后相當(dāng)于手指末節(jié)的“夾板”，對于合并末節(jié)指骨骨折者，能夠起到輔助支撐內(nèi)固定夾板的作用；⑶甲板回植并用油紗包均衡加壓，使甲板與甲床緊密貼合，可對修復(fù)后的甲床進行壓迫止血、減少甲下積血、減輕肉芽組織增生，從而減輕甲床修復(fù)后瘢痕組織形成；⑷甲板回植入近側(cè)甲皺襞內(nèi)，防止因甲皺襞與甲床上皮組織粘連，從而影響甲板再生，同時對甲床、甲溝、甲皺襞、甲竇有模板作用并進行原生態(tài)塑形，使得損傷后再生的甲床組織與原甲板完全匹配；⑸甲板回植后若成活，在新生甲板更替前，仍能發(fā)揮甲板的功能（保護指尖、支持手指軟組織、強化指腹感覺、維持捏持等），直至新生甲板長出后自行脫落。

甲板原位回植成活的組織學(xué)分析：根據(jù)高士濂等[26]研究，甲床由未角化的表皮和真皮合成，表皮相當(dāng)于皮膚的生發(fā)層，淺部為多層棘細(xì)胞，深部為柱狀細(xì)胞。甲下形成的一層薄薄組織即為甲床未角化的表皮，另外不育基質(zhì)還有微弱的生發(fā)能力，因為其中仍有較薄的生發(fā)層，甲板底面就是由其生發(fā)而來。臨床上遇到的大多數(shù)脫落的甲板，其掌側(cè)面均存在一層較明顯的軟組織。陳樂鋒等[27]提出了甲板-內(nèi)側(cè)組織復(fù)合體的概念，甲板回植后，甲板內(nèi)側(cè)組織的生發(fā)層細(xì)胞在甲床滲血的環(huán)境下仍能成活，起到再生、誘導(dǎo)甲床組織愈合生長的作用，同時使回植的甲板再植成活，此機制類似于原位植皮到甲床創(chuàng)面移植成活。因此，甲板-內(nèi)層組織復(fù)合體對甲床修復(fù)、甲板粘附、新生甲板生長，除了有機械的模板作用，還有生物活性的修復(fù)作用，而且生物誘導(dǎo)修復(fù)才是其重要功能，更是脫落的甲板回植后能夠再植成活的關(guān)鍵。隨著新生的細(xì)胞逐漸角化、增厚，并向淺層和甲的遠(yuǎn)端移動生長，約半個月左右，新生甲纖維素板逐漸硬化，完整甲板需要經(jīng)過3～4個月方可長好，覆蓋整個甲床，在這一過程中，原有甲板與甲床緊密相貼，其柔軟光滑的內(nèi)襯面提供給新生甲向遠(yuǎn)端生長的良好模板，這一特點是其他方式不能替代的。

甲板替代物的特點分析：國內(nèi)有報道甲床修復(fù)后表面的替代固定物如醫(yī)用輸液壺半管、醫(yī)用塑料吊瓶材料、塑料板、硅膠片等，多種多樣，可以為甲床的良好生長提供平整光滑的模板[28-30]。甲板替代物僅僅只有模板作用，而無生物學(xué)活性細(xì)胞，這是甲板原位回植組明顯優(yōu)于甲板替代物覆蓋組的原因。同理，若脫落的甲板喪失了甲床不育基質(zhì)產(chǎn)生的具有生物活性的甲下層細(xì)胞，即使回植，其作用類似于甲板替代物的機械模板作用，無法再植成活，亦無法與甲床長時間、緊密的貼合，待新生甲纖維素板逐漸硬化，甲板很快分離。固定甲板替代物的縫線建議3周后拆除，較遲拆除縫線的原因是希望甲板替代物在其位置上保持更長時間，且越久越好[31-32]，如果脫落，可用紗布或膠布將其固定在甲床上，以起到防止甲床過度向上生長的作用[33]。

凡士林油紗覆蓋組可以完成損傷甲床的修復(fù)，做到創(chuàng)面的覆蓋及愈合。但其缺點體現(xiàn)在以下幾點：⑴損傷甲床在愈合過程中可能出現(xiàn)肉芽組織增生進而形成凹凸不平的瘢痕，無法保證甲床表面的平整；⑵近側(cè)甲皺襞內(nèi)皮膚與甲床上皮組織直接接觸、粘連，可能影響甲板再生；⑶甲床表面長時間裸露、干燥，不能維持原有的濕潤環(huán)境，造成甲床干癟；⑷因失去了甲板對甲床的向下壓力，遠(yuǎn)端的甲床和周圍皮膚組織會向上、向內(nèi)生長，當(dāng)新生甲板向前生長時，其遠(yuǎn)端和側(cè)緣插入周圍甲床或側(cè)面甲皺襞，極易形成兩側(cè)嵌甲和遠(yuǎn)端嵌甲。以上因素造成凡士林油紗覆蓋組病例新生甲板生長不良甚至畸形。

綜上所述，甲板原位回植在甲床修復(fù)治療中有明顯優(yōu)勢，在原甲板缺失的情況下，甲板替代物覆蓋甲床修復(fù)創(chuàng)面仍有積極意義，甲板獲得完整良好再生，無論從功能還是美觀方面都具重要意義。