金齊敏，柏涌海

（1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院兒科，上海；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院預(yù)防保健科，上海)

0 引言

兒童慢性咳嗽是咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程＞4周、胸部X線未見明顯異常者[1]。反復(fù)咳嗽不僅給患兒軀體帶來不適，還會使家庭生活及同伴交往等受到嚴(yán)重影響，從而導(dǎo)致患兒的生活質(zhì)量下降[2]。近年來兒童慢性咳嗽生活質(zhì)量影響及評估方法的研究日益受到關(guān)注,準(zhǔn)確、全面評估慢性咳嗽兒童的生活質(zhì)量不僅能反映其生活質(zhì)量各方面的細(xì)微變化，而且可以為臨床制定治療方案及干預(yù)措施提供指導(dǎo)[3]。本文就慢性咳嗽對兒童生活質(zhì)量的影響及兒童慢性咳嗽生活質(zhì)量的評估方法予以綜述。

1 慢性咳嗽對兒童生活質(zhì)量的影響

1.1對生理功能的影響咳嗽是一種反射性的防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道內(nèi)分泌物及氣道異物，但持續(xù)反復(fù)的咳嗽會對患者的生理機(jī)能造成一定損害，長期、頻繁、劇烈的咳嗽會導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的并發(fā)癥[4],如慢阻肺、肺心病等。劇烈的咳嗽引起胸腹腔的壓力升高，引起壓力性的尿失禁，慢性咳嗽嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致暈厥、呼吸道出血及自發(fā)性氣胸，夜間咳嗽可影響睡眠質(zhì)量。有研究表明，當(dāng)咳嗽在8周以上時(shí)，咳嗽并發(fā)癥的發(fā)生率增加2倍以上；咳嗽的頻率增加時(shí)咳嗽并發(fā)癥的發(fā)生率增加0.4倍[5]。有研究使用咳嗽癥狀評分（VCD）、健康調(diào)查簡表（SF-36）聯(lián)合萊塞斯特咳嗽量表（LCQ）對110例慢性咳嗽患兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中30.9%有胸痛及胃痛，33.6%有聲音嘶啞者，容易疲勞的占42.7%，48.2%患兒睡眠受到嚴(yán)重影響[6]。

1.2對心理和社會功能的影響

臨床多關(guān)注咳嗽對患兒軀體方面的影響，對心理功能方面的影響往往會被忽視，兒童心理功能發(fā)育尚不完善，長期反復(fù)的咳嗽會導(dǎo)致患兒焦慮、抑郁甚至沮喪，近年來慢性咳嗽對患兒心理功能方面的影響受到廣泛關(guān)注，Rietveld等[7]研究表明不管是哪種原因的慢性咳嗽，嚴(yán)重咳嗽均能對患兒產(chǎn)生不良的心理影響。大約53%的慢性咳嗽患兒伴有心情的壓抑，這種壓抑也是臨床抑郁癥的高危因素之一[8]。由于患兒病情反復(fù)，長期往返醫(yī)院治療，父母擔(dān)心患兒疾病治療及預(yù)后，也會產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這種情緒反過來也會影響患兒。在學(xué)校中，患兒因害怕咳嗽影響同學(xué)，不敢與同學(xué)過多交流，久而久之，患兒的社會交往能力下降，余剛等[9]研究表明在學(xué)?；蚬矆龊希钥人曰純和驌?dān)心劇烈的咳嗽引起周圍人的關(guān)注，常因生病受到冷落和歧視，長久便產(chǎn)生自卑感、失去自信心。張翠等[2]研究表明，慢性咳嗽兒童無論在家庭生活、同伴交往、自我認(rèn)識、抑郁體驗(yàn)、焦慮體驗(yàn)、認(rèn)知水平、情感水平及其總體滿意度方面得分均低于健康兒童。因此對慢性咳嗽患兒心理治療不可缺少[10]，有多項(xiàng)研究證明對慢性咳嗽患兒進(jìn)行心理治療后生活質(zhì)量有明顯改善。

2 慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量評估方法

2.1咳嗽癥狀評分法為評估咳嗽的嚴(yán)重性，Hsu等提出咳嗽癥狀評分法，咳嗽癥狀評分包括視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)和 語 言 描 述 法(verbal category descriptive score，VCD)兩類。VAS是利用一個(gè)100mm的線性評分尺，患兒根據(jù)咳嗽的嚴(yán)重程度自行劃線，由劃線部位得出咳嗽程度，0mm表示無咳嗽，100mm表示最嚴(yán)重的咳嗽[11-12]，VCD通過描述日間和夜間的咳嗽的頻率、強(qiáng)度以及對日?；顒蛹八叩牟煌绊懚x予相應(yīng)的分值，日間和夜間咳嗽按頻率和強(qiáng)度劃分為0～3分，分值越大，表示咳嗽越嚴(yán)重，對患兒生活質(zhì)量的負(fù)面影響也越明顯。相對于VAS，VCD與慢性咳嗽的客觀評價(jià)相關(guān)性較好，與咳嗽特異性量表相關(guān)性也較好，因此，對慢性咳嗽兒童的生活質(zhì)量多使用VCD進(jìn)行評估。鄭濤[13]使用VCD對80例慢性咳嗽兒童干預(yù)前后咳嗽的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。鄭澤亮等[14]使用VCD對94例慢性咳嗽兒童在治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量評估。

2.2普適量表普適量表常用于測量普通人群的生活質(zhì)量，也可聯(lián)合疾病特異性量表測定特殊疾病人群的生活質(zhì)量，常用的普適量表有健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)、兒科生存質(zhì)量量表系列普適性核心量表第4版（pediatric quality of life inventoryTM generic cote scales version 4.0，PedsQLTM4.0）及兒少主觀生活質(zhì)量問卷（(Inventory of subjective life quality，ISLQ)。

2.2.1 健康調(diào)查簡表（SF-36）

SF-36是美國研究組在20世紀(jì)80年代開發(fā)的，包括36個(gè)問題，分為8個(gè)維度，分別為生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康；其內(nèi)容效度、現(xiàn)實(shí)效度及準(zhǔn)則效度等均已得到證明[15]，健康調(diào)查簡表常聯(lián)合特異量表來評估咳嗽患者的生活質(zhì)量，劉玻[5]使用咳嗽癥狀評分、SF-36聯(lián)合LCQ對110例咳嗽患兒生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

2.2.2 兒科生存質(zhì)量量表系列普適性核心量表第4版（PedsQLTM4.0）由Varni 等[16-17]研制后修訂而成，根據(jù)小兒各年齡段認(rèn)識發(fā)展水平和理解能力，對同一測評內(nèi)容采用不同方式進(jìn)行提問。量表由生理功能(8個(gè)條目)、情感功能(5個(gè)條目)、社會功能(5個(gè)條目)、角色功能(5個(gè)條目)4個(gè)維度23個(gè)條目組成,每個(gè)條目采用0～4分計(jì)分法，總分100分，得分越高說明生存質(zhì)量越好。盧奕云等[18]將PedsQLTM4.0翻譯改造成中文，其各維度的Cronbach’s 系數(shù)介于0.74～0.82之間，并有良好的區(qū)分效度，Chang等[19]使用PedsQL聯(lián)合父母代評兒童咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷（PC-QOL）對250名慢性咳嗽兒童在使用標(biāo)準(zhǔn)治療路徑前后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較。

2.2.3 兒少主觀生活質(zhì)量問卷(ISLQ)

由程灶火等[20]于1998年編制的適用于9歲以上兒童,問卷由3個(gè)水平(總體水平，成份水平，維度水平)，2個(gè)成份(認(rèn)知成份，情感成份)，8個(gè)維度(家庭生活，同伴交往，學(xué)校生活，生活環(huán)境，自我認(rèn)識，抑郁體驗(yàn)，焦慮體驗(yàn)，軀體情感)，共52項(xiàng)條目組成，采用1～4級評分，得分越高，主觀生活質(zhì)量越好。張翠等[2]使用ISLQ對100例慢性咳嗽兒童干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。徐豪志等[21]使用ISLQ對36例農(nóng)村慢性咳嗽兒童干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。胡冬梅[22]使用ISLQ對90例慢性咳嗽患兒干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。趙婷婷[23]使用ISLQ對90例慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量進(jìn)行評估。

2.3咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷

因普適量表無咳嗽相關(guān)條目，不能很好的反應(yīng)慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量，于是學(xué)者們陸續(xù)研制出一系列的咳嗽特異量表，常見的咳嗽特異性量表有2002年French等[24]建立的咳嗽生活 質(zhì) 量 問 卷(coughspecific quality of life questionnaire，CQLQ)，2003年Birring等[25]建立的萊塞斯特咳嗽量表(Leicestercough questionnaire，LCQ)，2005年 由Baiardini等[26]設(shè) 計(jì) 的 慢 性 咳 嗽影響量表(chroniccough impact questionnaire，CCIQ)以及2008年Newcombe等[7]設(shè)計(jì)的父母代評-兒童咳嗽特異性生活質(zhì)量問卷(Parentproxy coughspecific qualityoflife questionnaire，PC-QOL)。還有最新由Newcombe 等[27]于2015年研制的兒童慢性咳嗽生活質(zhì)量問卷（chronic coughspecific quality of life，CC-QOL）,但以上量表大多適合成年慢性咳嗽患者生活質(zhì)量評估，常用以及與兒童慢性咳嗽相關(guān)的量表有LCQ、PC-QOL與CC-QOL，以下就LCQ、PC-QOL、CC-QOL作簡述。

2.3.1 LCQ

LCQ由軀體癥狀、心理功能、社會功能三個(gè)緯度19個(gè)項(xiàng)目組成，LCQ總分值越高，代表患者的生活質(zhì)量越好，目前成為使用率較高的咳嗽專門量表。2009年國內(nèi)學(xué)者將量表翻譯成中文，經(jīng)驗(yàn)證與SF-36、咳嗽積分有較好的相關(guān)性。Raj等[28]研究發(fā)現(xiàn)LCQ的最小重要差異值為1.3，比CQLQ及CCIQ的代表性都好，因此此表在國內(nèi)運(yùn)用較普遍。鄭濤[13]使用LCQ對80例慢性咳嗽兒童干預(yù)前后咳嗽的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

2.3.2 PC-QOL

由Newcombe等[8,29]研制由父母代評慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量,包括心理、生理及社會功能三個(gè)方面27個(gè)條目，經(jīng)證明PC-QOL與普適性量表有較好的相關(guān)性，通過VAS和VCD等驗(yàn)證此量表比普適性生活質(zhì)量量表具有更好的有效性及可行性，該量表成為目前評估慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量特異性較高的評估工具。2013年研究者將其簡化為8個(gè)條目(PC-QOL-8)[30]，其相對簡短，操作方便。有學(xué)者使用PedsQL聯(lián)合PC-QOL評估272名慢性咳嗽兒童使用標(biāo)準(zhǔn)管理路徑前后的生活質(zhì)量[31]。

2.3.3 CC-QOL

由生理、心理、社會功能三個(gè)方面37個(gè)條目組成，經(jīng)驗(yàn)證CCQoL具有良好的信度，克朗巴赫α=0.94，與咳嗽癥狀積分、PedsQL均有良好的相關(guān)性，是評估兒童慢性咳嗽生活質(zhì)量的可靠工具[27]。

3 討論

3.1目前國內(nèi)對成人慢性咳嗽生活質(zhì)量研究較多,而兒童慢性咳嗽生活質(zhì)量研究較少,慢性咳嗽久治不愈直接影響患兒的軀體狀態(tài)、情緒、性格、學(xué)習(xí)及交往等，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。隨著空氣污染日益嚴(yán)重,兒童慢性咳嗽的發(fā)病率逐年上升,至少影響著7%[8]的兒童,因此,我們應(yīng)關(guān)注慢性咳嗽對兒童生活質(zhì)量的影響,特別應(yīng)重視慢性咳嗽對兒童心理功能的影響，適當(dāng)?shù)牟扇⌒睦碇委?，發(fā)揮心理干預(yù)在慢性咳嗽兒童診治中的作用。

3.2正確的評估慢性咳嗽的生活質(zhì)量，不僅可以反映患兒的疾病程度，同時(shí)也為診斷及治療效果評價(jià)提供依據(jù)，因此正確的選者量表及評價(jià)方法也至關(guān)重要，多數(shù)研究使用咳嗽積分結(jié)合普適量表、咳嗽特異量表綜合評估慢性咳嗽兒童的生活質(zhì)量，大多量表適合成人或依靠父母協(xié)助完成，父母與患兒的感受存在一定的差異，雖國外有研制出兒童慢性咳嗽量表,但未在國內(nèi)使用,是否適合國內(nèi)兒童,尚未得到證實(shí),因此急需研制出適合我國慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量量表,以促進(jìn)國內(nèi)兒童慢性咳嗽的診療水平。