張璇，陳霞

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)又稱慢性盆腔炎，是指女性生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，包括慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及慢性盆腔結(jié)締組織炎等疾病[1]，臨床以腹部或腰骶部墜脹疼痛、帶下量多、經(jīng)期腹痛等為主要表現(xiàn)，對(duì)女性患者的正常工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。近年來(lái)隨著生活方式的改變，社會(huì)環(huán)境的變化，盆腔炎的發(fā)病率逐年升高，且漸趨低齡化，未婚女性及年輕女性盆腔炎發(fā)病率也逐漸上升[2]，嚴(yán)重危害女性健康，已然成為婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。現(xiàn)筆者將古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的研究概況分析如下。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的認(rèn)識(shí)

1.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病病名的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)盆腔炎之名, 根據(jù)其臨床表現(xiàn)特征,可散見于“ 熱入血室”、“帶下病”、“ 婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病中[3-5]。從上世紀(jì)80年代起，由衛(wèi)生部組織編寫中醫(yī)婦科類教材時(shí)，先后使用了“盆腔疼痛證”、“婦人腹痛”、“慢性盆腔炎”、“盆腔炎性疾病后遺癥”等病名，目前多采用中西醫(yī)統(tǒng)一的病名-- “盆腔炎性疾病后遺癥”[3，6-9]。

1.2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家認(rèn)為本病主要病機(jī)為“血瘀”[10]，血瘀導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，引發(fā)婦人腹痛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，氣血不和，百病乃變化而生”，血瘀導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，氣血不和則諸病由此而生[11-12]。《婦人良方大全·婦人血?dú)飧固弁捶秸摗酚涊d“夫婦人小腹疼痛者，此由胞絡(luò)之間夙有風(fēng)冷，博于血?dú)?，停結(jié)小腹……故痛也”，指出本病是因?yàn)轱L(fēng)冷與血?dú)庀嗖?，?dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，不通則痛引起婦人腹痛[13]?！督鹭乙浴吩疲骸把焕麆t為水”,血行不利則瘀血形成[14]。故血瘀為基本病機(jī)，可因氣滯、氣虛、濕熱、寒凝導(dǎo)致女性氣血運(yùn)行不暢，胞宮胞脈氣血失調(diào)，從而導(dǎo)致“血瘀”的產(chǎn)生，引發(fā)婦人腹痛。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)延續(xù)了古代醫(yī)家的觀點(diǎn)，總結(jié)出該病主要是各種病因?qū)е職庋\(yùn)行不暢，沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛。在血瘀的基本病機(jī)基礎(chǔ)上，伴隨濕、熱、寒、虛等病因，從而導(dǎo)致該病的發(fā)生發(fā)展[15-17]。李偉莉[18]認(rèn)為本病的病因病機(jī)為濕熱內(nèi)阻，復(fù)感外邪內(nèi)侵，合而為病，病久多虛、多瘀、多郁。徐燕、杜永紅等[19]認(rèn)為本病主要由“濕、熱、瘀、虛”4種致病因素，損傷任帶二脈而產(chǎn)生。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)[20]認(rèn)為本病的病因病機(jī)復(fù)雜，“寒、熱、濕、瘀、虛”相互錯(cuò)雜，但指出“瘀血阻滯”是其核心病機(jī)。李娜等[21]認(rèn)為盆腔炎性疾病后遺癥是由“濕、熱、瘀、寒、虛”引起的氣機(jī)逆亂，感染邪毒所致沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”；及沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。孟媛、李軍[22]用“邪之所湊，其氣必虛”理論，論盆腔炎性疾病后遺癥的因證論治，言其病機(jī)為邪熱余毒殘留（邪先湊），與沖任之氣血相搏結(jié)，耗傷氣血（氣續(xù)虛），虛實(shí)錯(cuò)雜乃本病實(shí)質(zhì)。談?dòng)陆淌赱23]認(rèn)為本病病因病機(jī)早期以“濕、熱、瘀”為主，遷延日久病機(jī)轉(zhuǎn)為“寒、濕、瘀”，故“濕、瘀”為核心病機(jī)，證候虛實(shí)夾雜，本虛在脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)在濕濁、血瘀。楊錚[24]認(rèn)為本病多因“濕”“熱”“瘀”三者互相搏結(jié)而致，發(fā)病又與女性自身存在的經(jīng)孕產(chǎn)褥生理特點(diǎn)有關(guān)。朱南孫教授[25]認(rèn)為，SPID遷延不愈，主要與濕熱和血瘀關(guān)系密切。血瘀是其主要病理基礎(chǔ)，血瘀與濕熱兩者之間互為因果，故出現(xiàn)了病情反復(fù)發(fā)作的濕瘀互結(jié)癥狀。歐陽(yáng)惠卿[26]認(rèn)為氣滯血瘀是盆腔炎性疾病后遺癥的基本病機(jī)，貫穿于疾病的全過(guò)程。目前中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)同《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病病因較為復(fù)雜，可概括為濕、熱、瘀、寒、虛5個(gè)方面，其中濕熱是本病主要的致病因素，瘀血阻遏為本病的根本病機(jī)。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療的研究進(jìn)展

近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治本病方面取得了很大的進(jìn)展，中醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥具有明顯的優(yōu)勢(shì)，治療方法多樣化多途徑，療效頗為顯著。

2.1 中藥內(nèi)服法

2.1.1 辨證施治

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，由談?dòng)碌戎骶幍娜珖?guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》中將本病分為氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀五個(gè)證型。其中，氣滯血瘀證選用膈下逐瘀湯加減；濕熱瘀結(jié)證選用銀甲丸加減。寒濕瘀滯證選用少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減；氣虛血瘀證選用理沖湯合失笑散加減；腎虛血瘀證選用溫胞飲合失笑散加減[9]。

2.1.2 專方治療

眾多醫(yī)家在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)了諸多專方驗(yàn)方。李偉莉[18]認(rèn)為，濕熱瘀結(jié)是SPID基本病機(jī)，以清熱利濕、活血祛瘀為主，創(chuàng)立二黃牡丹湯(黃芩、 大黃、牡丹皮、丹參、紅藤、敗醬草、炒白芍、延胡索、當(dāng)歸各10 g，蒲公英15 g，薏苡仁20 g，甘草6 g)，并將此貫穿于治療SPID的全過(guò)程，根據(jù)病情加減化裁，兼顧標(biāo)本緩急，起到顯著的臨床效果。高月平[27]提出盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機(jī)為腎虛血瘀，尤以腎陽(yáng)虛者居多，其自擬溫陽(yáng)化瘀湯，益氣溫陽(yáng)、化瘀止痛，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。左玲、張靜、胡國(guó)華等人[28]應(yīng)用朱氏盆炎湯治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病患者，將112 例患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予朱氏盆炎湯顆粒劑(組成：蒲公英、紅藤、紫花地丁、劉寄奴、延胡索、續(xù)斷)治療，對(duì)照組給予婦科千金膠囊治療，結(jié)果顯示治療組有效率為71.7%，明顯高于對(duì)照組的40.4% 。

2.1.3 中成藥治療

近年來(lái)應(yīng)用中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥已取得顯著成效，通過(guò)中醫(yī)辨證施治原則選藥可得到良好的臨床療效。王梅、李惠等人[29-30]對(duì)中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥臨床應(yīng)用指南進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、問卷調(diào)查及循證研究，得到31種治療盆腔炎性疾病后遺癥的中成藥，通過(guò)定量和定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)中成藥單用或者中成藥聯(lián)合抗生素的臨床療效均優(yōu)于抗生素組，且不良反應(yīng)發(fā)生率少。其中治療濕熱瘀結(jié)證的有18種，治療氣滯血瘀證的有4種，治療寒濕瘀滯證的有2種，治療氣虛血瘀證的有2種，治療腎虛血瘀證的有2種，可用于各證型的外用中成藥有3種；專家問卷調(diào)查結(jié)果中強(qiáng)烈推薦的中成藥有5種，弱推薦的有14種，不推薦的有12種；系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)級(jí)中獲得中級(jí)證據(jù)的有7種中成藥，低級(jí)證據(jù)的有14種，極低級(jí)證據(jù)的有10種，成功制定了中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥臨床應(yīng)用指南初稿。胡榮靜、周雙雙、魏紹斌[31]也對(duì)中成藥治療盆腔炎性疾病后遺癥進(jìn)行了較為全面的總結(jié)：濕熱瘀結(jié)證治宜清熱利濕、化瘀止痛，常用婦炎康復(fù)片（膠囊）、婦康口服液、康婦炎膠囊，婦炎舒膠囊等，因臨床上此證型最為常見，針對(duì)該證型的中成藥數(shù)量也較多，如婦炎康片(軟膠囊)、金剛藤膠囊、盆炎凈膠囊(片)、金雞膠囊、婦炎凈膠囊、婦炎泰顆粒、勝紅清熱膠囊、康婦靈膠囊(片)、蒲苓盆炎康顆粒、金英膠囊、宮炎平分散片(膠囊、滴丸)、宮炎康顆粒等，可酌情選用；寒濕凝滯證治宜散寒除濕、祛瘀止痛，常用桂枝茯苓膠囊（丸、片）、少腹逐瘀顆粒（丸）等；氣虛血瘀證治宜益氣健脾、活血化瘀，常用丹黃祛瘀片（膠囊）、止痛化膠囊（片）等；氣滯血瘀證治宜活血化瘀、理氣止痛，常用金雞化瘀顆粒、婦可靖膠囊等；腎虛血瘀證治宜補(bǔ)腎益氣、活血止痛，常用婦寶顆粒（膠囊）等。

2.2 中醫(yī)外治法

清·吳師機(jī)所著《里渝驕文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”[32]。外治法能夠使藥效直接作用于病變局部，緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦。目前臨床常采用的中醫(yī)外治法有：中藥灌腸、中藥外敷、針灸推拿、中藥離子透入及物理療法等[33-34]。

2.2.1 中藥保留灌腸

中藥灌腸療法起源于漢·張仲景《傷寒論》中記載采用豬膽汁灌腸治療便秘。中藥灌腸法根據(jù)盆腔炎性疾病后遺癥辨證論治，將中藥湯劑注入腸內(nèi)，使藥液直接與病變部位相接觸，從而達(dá)到治療疾病的作用。中藥灌腸法具有其他治療方法不能替代的優(yōu)勢(shì)，藥物經(jīng)直腸吸收，相比口服藥物吸收較快，還可減少胃腸道的刺激，且避免了肝首過(guò)消除效應(yīng)。盛磊磊[35]對(duì)濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病患者采用中藥灌腸進(jìn)行治療，將濕熱瘀結(jié)型盆腔炎病后遺癥病患96例，隨機(jī)分成兩組，治療組用中藥灌腸療法（復(fù)方紅藤煎，藥物組成：紅藤15g，黃柏10g，薏苡仁15g，金銀花10g，連翹10g，椿根皮15g，延胡索10g，熾殼10g，莪術(shù)10g，赤芍10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g）,而對(duì)照組采用相同藥物進(jìn)行口服，結(jié)果顯示治療組中患者總有效率達(dá)到93.8%，與對(duì)照組相比而言對(duì)于臨床癥狀中的改善效果明顯較優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 中藥外敷

中藥外敷療法包括中藥藥包熱敷及中藥穴位貼敷，將中藥熱敷于下腹部、腰骶部，或辨證選用中藥，研末或制成丸劑，貼敷于三陰交、氣海、神闕、關(guān)元等穴位，使藥物直接經(jīng)皮膚滲透到患處，藥力由皮毛直達(dá)腠理，循經(jīng)絡(luò)傳達(dá)至臟腑，從而起到治療疾病的作用[36-37]。金香蓮[38]將44例氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥患者根據(jù)不同治療方案分為治療組和對(duì)照組，治療組采用中醫(yī)外治法穴位貼敷配合中藥口服的聯(lián)合治療方法,以及對(duì)照組僅僅單純口服中藥療法,結(jié)果證明穴位貼敷作為中醫(yī)特色外治法,配合中藥湯劑口服的聯(lián)合療法治療效果明顯優(yōu)于單純中藥療法。

2.2.3 針灸推拿

針灸推拿療法作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特色治療方法，利用“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的理論依據(jù)，作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，具有活血化瘀，行氣通絡(luò)止痛的作用,通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位刺激盆腔，使盆腔氣血調(diào)達(dá)，達(dá)到治療疾病的作用。劉需需[39]通過(guò)觀察腹針結(jié)合中藥保留灌腸治療60例寒濕凝滯型盆腔炎性疾病后遺癥患者，采用隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)方法，治療組予腹針結(jié)合中藥保留灌腸，對(duì)照組予中藥保留灌腸，治療組總有效率76.7%,對(duì)照組總有效率50.0%,治療組臨床總療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.4 中藥離子導(dǎo)入

中藥離子導(dǎo)入療法辨證選用中藥濃煎后通過(guò)中藥離子光電導(dǎo)入儀經(jīng)皮膚、黏膜導(dǎo)入盆腔內(nèi)，使藥物通過(guò)局部皮膚直接滲透和吸收，在盆腔病灶局部發(fā)揮藥效。周佳佳[40]等人通過(guò)查閱近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)中藥離子導(dǎo)入法治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床效果進(jìn)行綜述分析，認(rèn)為中藥離子導(dǎo)入法有方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)，具有良好的發(fā)展前景。

2.2.5 物理療法

盆腔炎性疾病后遺癥的物理療法多種多樣，包括盆腔炎治療儀及微波、超聲電、激光治療儀等。

2.3 中醫(yī)聯(lián)合療法

中醫(yī)聯(lián)合療法是指通過(guò)辨證論治將中藥內(nèi)服、中藥灌腸、中藥外敷、針灸推拿、中藥離子導(dǎo)入及物理療法等多種方法結(jié)合，達(dá)到治療盆腔炎性疾病后遺癥的作用，該方法是目前中醫(yī)治療盆腔炎的主要治療模式之一，有效結(jié)合了各種治療方法的優(yōu)勢(shì)，提高了臨床治愈率，縮短了疾病治療周期，減輕了患者痛苦。顧靈等[41]采用中醫(yī)三聯(lián)療法治療氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥患者，將60例患者隨機(jī)分成兩組，治療組予①中藥自擬經(jīng)驗(yàn)方口服（組成：川芎、制香附、當(dāng)歸、炒赤芍、牡丹皮、丹參、川斷、黃芪、山藥、炒白芍各10g，桂枝、生甘草各5g，紅藤15g，生米仁30g）②中藥外敷方（組成：炙乳香、炙沒 藥、紅花、當(dāng)歸、紅藤、生黃芪各30g，制附片 20g，白芷、花椒各50g，炙水蛭、制川烏、制草烏、干姜各10g）③中藥保留灌腸（組成：桂枝10g，炒赤 芍、燀桃仁、牡丹皮、茯苓、紅藤、敗醬草、生米仁各30g，蒲公英15g）對(duì)照組予膈下逐瘀湯口服（組成：當(dāng)歸、川芎、炒赤芍、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、牡丹皮、烏藥、制香附各10g，甘草5g），結(jié)果顯示治療組總有效率 86.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組總有效率70.00%。

2.4 心理療法

SPID患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的慢性盆腔疼痛、粘連性疾病、不孕、異位妊娠等嚴(yán)重情況，大大加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)該病病程長(zhǎng)、難治愈、花費(fèi)高的特點(diǎn)也會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生消極影響，有的甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等情感障礙性疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床中盆腔炎性疾病后遺癥患者出現(xiàn)心理障礙的幾率超過(guò)了40%,且呈上升趨勢(shì)[42]。故對(duì)SPID患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)SPID基本常識(shí)的科普教育，使患者對(duì)SPID有基本了解，解除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝SPID的信心,對(duì)于幫助患者緩解臨床癥狀，提高治療效率具有重要意義。

3 總結(jié)

中醫(yī)辨證論治盆腔炎性疾病后遺癥優(yōu)勢(shì)顯著，治療方法亦層出不窮，與時(shí)俱進(jìn)，然在證候認(rèn)識(shí)、療效評(píng)價(jià)等方面的認(rèn)識(shí)大多局限于古代文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此今后需要更進(jìn)一步的研究學(xué)習(xí)，將臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究緊密結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代方法和手段對(duì)傳統(tǒng)中藥進(jìn)行開發(fā)和利用，建立中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥的標(biāo)準(zhǔn)化體系，以期更好地指導(dǎo)臨床。