韓甜甜，呂書勤

（新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

疲勞被認(rèn)為是癌癥及其治療中最常見和令人痛苦的副作用之一。肺癌的發(fā)病率是整體癌癥中排名第一，其死亡率是整體癌癥中癌癥相關(guān)死亡的首要原因。肺癌根據(jù)病理分型可分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）兩大類，其中NSCLC占據(jù)3/4；SCLC的治療主要以化療為主，NSCLC相對于SCLC，化療敏感性較低，主要應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)后的輔助治療及腫瘤轉(zhuǎn)移后的全身治療等。癌因性疲乏（Cancerrelated Fatigue, CRF）是化療患者的常見不良反應(yīng)之一，國內(nèi)學(xué)者研究表明，肺癌化療相關(guān)癌因性疲乏的發(fā)病率約為80%[1]。化療與其他抗癌手段相比，引起癌因性疲乏的概率較高，與其全身性、非特異性的治療特點有關(guān)，在殺死癌細胞的同時對健康的細胞也有所損傷。

1 定義、診斷及評估

癌因性疲乏指南[2]中對癌因性疲乏的定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的，有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，和近期的活動量不符，與癌癥或癌癥的治療相關(guān)，并且妨礙日常生活。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）[3]，反復(fù)持續(xù)2周以上疲勞，同時患者具備以下癥狀≥5個：①疲勞、肢體無力；②失眠；③注意力不集中；④精力不足，情緒低落；⑤活動困難；⑥睡眠后精力無恢復(fù)；⑦出現(xiàn)憂郁或悲傷、挫折感或易怒；⑧基本日常生活能力下降；⑨記憶力下降；⑩休息后疲乏癥狀無緩解。疲勞主要是一種主觀感受，患者的自我報告是評價疲勞程度的黃金標(biāo)準(zhǔn)。為了更客觀地評估疲乏的嚴(yán)重程度，國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計了不同的自我評價的疲乏量表。目前臨床研究中CFS、BFI及Piper疲乏量表已被驗證可用于肺癌化療。

2 機制及影響因素

癌因性疲乏的生物學(xué)機制包括貧血，細胞因子失調(diào)，下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)，五羥色氨酸神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)，以及三磷酸腺苷和肌肉代謝的改變等；迄今為止，獲得最多關(guān)注和支持的機制是細胞因子失調(diào)，重點是促炎細胞因子。肺癌化療癌因性疲乏與炎癥標(biāo)志物是否有直接聯(lián)系目前有待進一步驗證，但炎癥相關(guān)基因的遺傳變異可能有助于肺癌化療預(yù)測預(yù)后。肺癌化療導(dǎo)致疲乏的潛在影響因素有許多，比如文化程度、家庭月收入、血紅蛋白濃度、白細胞計數(shù)、腫瘤并發(fā)癥、年齡、總體希望水平、臨床分期等。因此，重視或干預(yù)肺癌化療產(chǎn)生或加重疲乏的相關(guān)風(fēng)險因素可能會減輕其疲乏程度，例如心理疏導(dǎo)、護理宣教、社會支持、其他并發(fā)癥的積極處理。

3 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

癌因性疲乏的西醫(yī)治療可分為兩大類：非藥物治療和藥物治療。非藥物治療主要包括運動、按摩、心理、營養(yǎng)、睡眠認(rèn)知、明亮白光等，藥物治療主要是中樞興奮劑（哌醋甲酯）與皮質(zhì)類固醇（地塞米松或強的松）。指南指出[2]，哌醋甲酯一般建議用于積極治療期間及治療之后，地塞米松或強的松可用于終末期患者。哌醋甲酯可于抗癌藥物誘發(fā)的認(rèn)知方面的疲乏感，對程度較重的癌因性疲乏具有一定的作用，卻對終末期腫瘤患者徒勞無益，因此建議哌醋甲酯可用于化療中或化療后的中重度肺癌患者。但哌醋甲酯治療肺癌化療CRF無直接證據(jù)證實其療效或是否存在副作用，因此，需要對其進行大規(guī)模臨床試驗，以確定其在腫瘤學(xué)中的臨床價值。國內(nèi)外都有研究證實地塞米松治療CRF的有效性[4-5]。但針對皮質(zhì)類固醇激素治療肺癌化療CRF的證據(jù)也尚不充分，并且地塞米松可能降低化療藥物抗癌作用，因此建議此類藥物用于終末期肺癌CRF患者。

4 中醫(yī)病因病機

癌因性疲乏歸屬于中醫(yī)“虛證”“虛勞”。《理虛元鑒·虛證有六因》云：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”，化療藥物抗癌邪傷正氣，此為醫(yī)藥之因。肺癌的發(fā)病部位在肺臟，而肺具有通調(diào)水道、朝百脈的功能，癌毒侵犯肺臟，體內(nèi)水道失常，百脈氣血運行受阻，再加之化療熱毒物質(zhì)損傷全身陰陽，故氣血精微物質(zhì)不能充養(yǎng)，津液缺乏不能滋潤，陰陽失衡，所以見局部或全身乏力、倦怠等不良反應(yīng)癥狀。

5 中醫(yī)治法方藥

古代醫(yī)家認(rèn)為“治虛有三本，肺、脾、腎是也”，現(xiàn)代醫(yī)家對此有不同的經(jīng)驗見解。王平教授[6]認(rèn)為腫瘤內(nèi)生、化療都耗損人體元氣，情志失調(diào)、睡眠障礙損傷人體氣血，元氣不暢，氣血痰瘀內(nèi)結(jié)，故提出健脾助運、補助化源以補元氣，行氣解郁法調(diào)理元氣。柴可群教授[7]認(rèn)為癌癥患者相關(guān)性疲乏的形由癌腫的長期消耗及各種侵襲性抗腫瘤治療引起人體五臟陰陽氣血的損傷所致，尤其陽氣虧虛在疲乏發(fā)病中的作用，根據(jù)其長期臨床經(jīng)驗以脾腎陽虛證為多見，故強調(diào)溫補脾腎。王一同等[8]認(rèn)為治虛不僅要從脾腎入手，還當(dāng)同時“清金保肺”“金行清化”認(rèn)為肺虛則宣降失司，氣血運行受阻，導(dǎo)致虛勞；提出在補腎的同時應(yīng)加人一些甘溫益氣或清金保肺之品。龔天瑤等[9]提出“津液論”治療虛勞，認(rèn)為氣血陰陽虛衰的本質(zhì)是津液阻礙，津液異常既是腫瘤的發(fā)生病機和代謝結(jié)果，又是癌性疲乏的病理基礎(chǔ)；同時提出化療多導(dǎo)致脾腎受損，治療則以健脾益氣、補腎益精法為主，使脾津輸布腎水蒸發(fā)。另閻麗珠教授[10]提出“益氣疏肝法”治療癌因性疲乏，認(rèn)為除臟腑氣虛，情志與癌癥及癌因性疲乏密切相關(guān)，提出“補脾為主，適當(dāng)疏肝”的觀點。近幾年，經(jīng)方名方如補中益氣湯、十全大補湯、薯蕷丸等在肺癌化療CRF應(yīng)用中取得不錯的臨床效果，驗方協(xié)定方如參芪二仙顆粒、加味仙魚湯合四君子湯等也頗見奇效。所以，中醫(yī)辨證施治的關(guān)鍵在于首先要觀其脈證，才能準(zhǔn)確地隨證遣方而治之。

化療作為癌癥的三大治療手段之一，其地位不可撼動，興起的靶向治療只能解決相關(guān)基因突變的病人，仍有許多患者接受化療。肺癌常居惡性腫瘤榜首，其化療帶來的副作用影響著千萬患者的生活質(zhì)量，其中疲乏是影響時間最長、治療復(fù)雜的原因。國內(nèi)外對肺癌化療CRF的西醫(yī)研究甚少，臨床推薦的藥物缺乏大規(guī)模驗證，其療效有待進一步考證。而中醫(yī)辨證施治講究整體觀、個體化，一人一證使得療效最優(yōu)，這既是優(yōu)點也是目前面臨的困難。肺癌化療CRF的辨證論治大多是各家之說，尚未形成一致的共識，因此還需進一步努力。