海 靜， 羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

近年來，巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)導(dǎo)致的肝臟相關(guān)疾病越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。CMV誘導(dǎo)的肝損傷臨床表現(xiàn)各異，除了能導(dǎo)致一些輕微癥狀，如輕度肝腫大或轉(zhuǎn)氨酶水平升高，其亦可導(dǎo)致中度和重度疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌。其臨床表現(xiàn)的多樣性使得其臨床診斷變得較為困難，因此，研究CMV與肝臟疾病的相關(guān)性可為相關(guān)臨床診療工作提供一定參考。本文將就CMV導(dǎo)致的肝臟相關(guān)疾病作一概述。

1 CMV概述

CMV是普遍存在的β-人皰疹病毒，也稱為人皰疹病毒5型，它是人類皰疹病毒中最大的成員，具有約230 000 bp的線性雙鏈DNA基因組，編碼200～250個開放閱讀框(ORF)[1]。此病毒通過唾液、眼淚、尿液、生殖器分泌物、母乳、血液和胎盤轉(zhuǎn)移傳播，全球血清陽性率為60%～100%[2]，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，并因種族、地理和社會經(jīng)濟地位而異[3]。CMV可在宿主內(nèi)建立終生潛伏期，并定期重新激活。通常情況下其影響免疫受損的個體，但也可以影響免疫功能正常的個體。免疫受損的個體通常具有高發(fā)病率和高死亡率[4]，而在免疫功能正常的人群中約有10%的受影響個體有癥狀[5]。雖然獲得性CMV感染在絕大多數(shù)免疫活性宿主中無癥狀，但胎兒和免疫功能低下患者感染的后果使CMV成為重要的公共衛(wèi)生問題[6]。目前的研究表明，CMV與多種器官疾病有關(guān)，其中包括心血管疾病[7]、眼科疾病[8]、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[9]和癌癥[10]，以及下文所述的肝臟相關(guān)疾病。

2 CMV與肝臟相關(guān)疾病

2.1 CMV與肝炎肝炎是CMV感染的常見并發(fā)癥，可作為多系統(tǒng)受累或孤立的一部分發(fā)生，尤其在新生兒肝炎、嬰兒肝炎的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[11]。CMV導(dǎo)致的肝炎常涉及免疫功能低下者，先前原位肝移植的宿主或接受者，在這些病例中CMV誘發(fā)的肝炎發(fā)病率為2%～34%[12]。在免疫功能正常的人群中通常表現(xiàn)為單核細胞增多癥樣綜合征，如發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、淋巴細胞增多癥、脾腫大和肝炎，通常是輕微的，但也有免疫功能正常的個體發(fā)生嚴重的膽汁淤積性肝炎、肉芽腫性肝炎和急性暴發(fā)性肝功能衰竭的報道[2]。既往報道指出，在受CMV影響的免疫功能正常的群體中肝酶僅略微升高，通常不會高于正常上限的5倍，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平高于天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，而堿性磷酸酶和膽紅素水平在正常范圍內(nèi)，異常的實驗室指標(biāo)通常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)[13]。此外，研究表明與甲型、乙型和丙型肝炎病毒引起的肝炎相比，CMV肝炎患者脾腫大更常見，但缺乏橋接壞死等組織學(xué)表現(xiàn)，AST、ALT水平和ALT/乳酸脫氫酶水平往往較低，這些特點有助于區(qū)分CMV肝炎與其他病毒引起的急性肝炎[2]。近年來對于CMV導(dǎo)致肝炎的機制有了新的認識。研究發(fā)現(xiàn)，Gal-3(乳糖凝集素-3)在人類正常肝細胞中不表達[14]，但在不同的肝臟疾病中Gal-3的表達增加，尤其是一些臨床研究表明病毒感染個體Gal-3的血清水平升高[15-16]，并指出Gal-3是病毒感染的潛在標(biāo)志物[17]。最近的研究則進一步發(fā)現(xiàn)CMV感染增加肝細胞中的Gal-3表達，而Gal-3在CMV誘發(fā)的肝炎中具有保護作用。Gal-3基因的缺失可通過促進TNF-α依賴性肝細胞死亡來加重肝炎的嚴重程度，且該效應(yīng)似乎與NK細胞無關(guān)，其特征為肝臟浸潤和壞死、ALT水平升高、肝細胞凋亡和壞死增加、較高的病毒滴度和CMV感染的肝細胞數(shù)量增加[18]。已知TNF-α獨立于T細胞和NK細胞介導(dǎo)CMV誘導(dǎo)的肝損傷，它是早期肝臟壞死病灶發(fā)展和肝酶水平升高所必需的[19]。不過近期也有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α增加Gal-3的表達[20]，這表明CMV誘導(dǎo)的肝細胞中Gal-3表達可能是病毒誘導(dǎo)的TNF-α產(chǎn)生的結(jié)果。這些新機制的發(fā)現(xiàn)可能為CMV感染導(dǎo)致的肝炎的治療提供新思路。

CMV肝炎的診斷基于臨床疑診和血清學(xué)[21]，定量聚合酶鏈反應(yīng)是早期檢測和管理CMV感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，它幾乎完全取代了病毒的分離和培養(yǎng)。臨床標(biāo)本中CMV DNA為1 000～100 000拷貝/ml可能提示活動性感染，再激活感染或無疾病的潛伏感染[12]。肝活檢有助于診斷但不是開始抗病毒治療的必要條件?；罱M織檢查的組織學(xué)特征包括單核細胞浸潤和輕度肝細胞壞死及肉芽腫形成?！柏堫^鷹眼”的核內(nèi)包涵體是一種重要的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，但其并不具有特異性，在具有CMV肝炎的免疫功能正常的個體中，肝臟活組織檢查不一定能觀察到核包涵體和免疫組織化學(xué)染色，因為強烈的免疫反應(yīng)經(jīng)常會破壞受感染的細胞。而在免疫功能低下的個體中，它們幾乎總是存在[2]。此外，CMV pp65抗原的免疫熒光測定及CMV抗原的陽性免疫組織化學(xué)染色也可以有助于明確診斷[22]。

2.2 CMV與肝硬化迄今為止，CMV感染對肝硬化病程的影響研究很少。最近發(fā)表的一篇文章中研究者調(diào)查了292例酒精性肝硬化患者的總體和肝臟相關(guān)死亡率，通過基線為年齡、性別、糖尿病、肝癌和終末期肝病模型(MELD)調(diào)整的多變量分析發(fā)現(xiàn)CMV血清陽性對肝臟相關(guān)死亡率有獨立影響。此外，他們根據(jù)CMV血清狀況比較了基線時肝癌患者的生存率。與CMV血清陰性患者相比，CMV血清反應(yīng)陽性患者的總體死亡率和肝臟相關(guān)死亡率更高?？傊?，他們的研究表明，CMV感染與肝硬化患者肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險增加有關(guān)[23]。部分研究提示了CMV影響肝硬化進展的潛在機制。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者CMV血清陽性率與血清IL-6水平呈正相關(guān)，IL-6 mRNA表達受CMV感染上調(diào)[24]，而其水平升高是炎癥和致癌作用的關(guān)鍵因素。在肝臟中，尤其在經(jīng)典的IL-6信號傳導(dǎo)中，細胞因子在細胞表面與其受體IL-6R結(jié)合。IL-6R是一種非信號受體，通常僅存在于肝細胞和某些白細胞上，其將信號傳導(dǎo)受體gp130的同型二聚體募集到IL-6-IL-6R復(fù)合物中，然后激活Janus激酶(JAK)。JAK依次通過磷酸化激活轉(zhuǎn)錄因子STAT3啟動轉(zhuǎn)錄程序。該通路的主要功能是促進生長和分化并預(yù)防細胞凋亡[25]。此外，STAT3通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子調(diào)節(jié)促進血管生成的基因。IL-6信號還通過JAK激活SHP2，激活絲裂原活化蛋白激酶通路，特別是細胞外信號相關(guān)激酶[26]，最終激活原癌基因Ras，這是一種GTP酶，在許多人類癌癥中發(fā)生突變，特別是在肝癌中[27]。因此，CMV可能是肝硬化最終發(fā)展為肝癌的促進因素。

影響肝硬化患者預(yù)后的一個關(guān)鍵的決定因素可能是持續(xù)性全身性炎癥的存在，據(jù)報道，這種炎癥可引起肝腎綜合征、急性慢性肝功能衰竭，以及預(yù)測短期死亡率[23]。一份報道描述了肝硬化患者中CMV再激活風(fēng)險較高[28]，而在免疫功能低下的患者中，CMV再激活通常伴隨細菌感染或在細菌感染后發(fā)生[29]。CMV再激活可能有利于持續(xù)的全身炎癥，其可以在明顯的細菌感染治愈后持續(xù)存在，從而改變肝硬化患者的預(yù)后。

2.3 CMV與肝癌人們很早之前就證明CMV可導(dǎo)致肝炎[30]，但它在癌癥中的作用才剛剛開始得到研究。CMV參與晚期炎癥并發(fā)癥強調(diào)了其在炎性疾病和癌癥中的可能作用，正在積累CMV參與此類現(xiàn)象的證據(jù)[31-32]。早期體外研究表明，CMV能夠轉(zhuǎn)化培養(yǎng)中的胚胎成纖維細胞并誘導(dǎo)染色體損傷和突變，但CMV從未被歸納為致癌病毒，曾有學(xué)者提出“oncomodulation”的概念來解釋CMV在腫瘤進展中的可能貢獻，oncomodulation指出CMV感染腫瘤組織在腫瘤擴增機制中起輔助因子的作用而不必引發(fā)腫瘤[33]。目前CMV被證明具有一定的致癌屬性[34]，能夠在體外誘導(dǎo)肝細胞增殖[25]。另外，一些肝癌的發(fā)展依賴于細胞因子如IL-6的產(chǎn)生，其引起肝臟炎癥和致癌轉(zhuǎn)錄因子STAT3的激活[35]，而CMV能上調(diào)IL-6表達。上述發(fā)現(xiàn)表明其可能參與肝癌以及其他癌癥的發(fā)展。先前的一篇報道強調(diào)了這一假設(shè)，該報道顯示，50例肝細胞癌患者的CMV血清陽性率高于41例無肝癌的肝硬化患者和99例非肝硬化患者[36]。因此，CMV感染可能是肝癌的主要危險因素。Faivre等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，CMV感染與肝細胞癌和肝硬化患者的肝臟相關(guān)死亡率相關(guān)，在這項初步研究中，在納入的肝癌患者中，研究者發(fā)現(xiàn)CMV血清陰性患者更常發(fā)生非轉(zhuǎn)移性非結(jié)節(jié)性腫瘤而CMV血清陽性的患者往往有轉(zhuǎn)移性，浸潤性或多結(jié)節(jié)性肝癌，但他們的研究未證實CMV血清陽性與肝細胞癌風(fēng)險之間的關(guān)系。CMV血清陽性患者中肝癌更具侵襲性的表現(xiàn)表明CMV仍可能在肝癌發(fā)生中發(fā)揮作用，正如體外研究所示其主要影響預(yù)后[25]。這些發(fā)現(xiàn)值得證實，為了證實這一假設(shè)，未來的研究將確定是否可以在肝癌患者的肝細胞中檢測到CMV基因組或CMV抗原。如果CMV感染在肝癌的病因?qū)W中起重要作用，則通過開發(fā)和使用疫苗來消除CMV感染可降低肝癌死亡率。

2.4 CMV與肝移植肝移植是終末期肝病患者的首選治療方法，移植排斥和感染是肝移植后的主要并發(fā)癥。在接受肝移植的個體中，CMV是肝移植后發(fā)病率和死亡率最具決定性的病毒感染病原體，且其與移植物存活率降低有關(guān)[29]。移植后CMV復(fù)制的風(fēng)險取決于供體和受體的移植前血清狀態(tài)、移植類型、移植后時間、免疫抑制方案、T細胞耗竭抗體的使用、年齡、性別、人類白細胞抗原類型匹配情況[37]。盡管在預(yù)防和治療方面取得了重大進展，CMV感染仍是肝移植后常見的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者的結(jié)果惡化和死亡率增加[38]。

總的來說，CMV對于肝移植結(jié)果的影響來自直接作用和間接作用。通常，直接影響分為CMV綜合征、CMV疾病、組織侵襲性疾病[39]。非特異性病毒綜合征的特征是發(fā)熱、白細胞減少癥、非典型淋巴細胞增多癥、血小板減少癥。組織侵襲性疾病表現(xiàn)為內(nèi)臟器官(胃腸道、肝臟、肺)受損[29]。近期有文獻首次報道了肝移植后CMV病毒血癥并發(fā)主動脈導(dǎo)管動脈瘤及CMV誘導(dǎo)肝移植受者多動脈結(jié)節(jié)炎的案例[40-41]。間接影響包括：功能障礙和移植排斥的可能性增加[29]。在接受肝移植后的患者中，發(fā)生過CMV感染的移植物存活率低于未受該病毒感染的患者[42]。在Arthurs等[43]的研究中，包括67項觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)具有CMV感染臨床表現(xiàn)的患者死亡或移植物失活的風(fēng)險約高1.5倍。Evans等[44]的研究證實了CMV與發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的可能性增加之間的關(guān)系，當(dāng)病毒血癥持續(xù)時間超過30 d時，發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的風(fēng)險顯著增加。CMV的作用與一般的非特異性免疫抑制有關(guān)，這導(dǎo)致發(fā)生機會性感染的風(fēng)險增加。肝移植后患者的CMV感染是細菌感染發(fā)展、丙型肝炎進展、侵襲性真菌感染(包括卡氏肺孢子蟲、曲霉菌和白色念珠菌)的危險因素[29]。最新的指南中明確指出定量核酸擴增測試QNAT是診斷CMV感染，指導(dǎo)肝移植個體普遍預(yù)防和搶先治療策略的首選方法[45]。近期發(fā)表的一項研究進一步說明標(biāo)準(zhǔn)化CMV核酸測試可用于準(zhǔn)確診斷CMV感染并確定肝移植受者的適當(dāng)治療干預(yù)[46]。組織侵襲性疾病的確定診斷依賴于組織標(biāo)本中CMV的檢測，通過免疫組織化學(xué)鑒定CMV細胞病變或CMV抗原代表是診斷組織侵入性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[47]。與組織病理學(xué)相比，組織樣本的病毒培養(yǎng)可能會有更好的靈敏度，但目前大多數(shù)實驗室均無實施此類檢查的條件[48]。普遍預(yù)防和搶先治療是預(yù)防肝移植患者CMV感染的主要方法。結(jié)合這兩種方法的另一種策略是“預(yù)防后的監(jiān)測”[45]。既往研究發(fā)現(xiàn)，CMV DNA毒血癥在搶先治療中更常見，而遲發(fā)性CMV DNA血癥和中性粒細胞減少在普遍預(yù)防中更常見[48-50]。然而，到目前為止，尚無大規(guī)模、前瞻性、良好控制的隨機試驗，在肝移植受者中進行搶先治療和預(yù)防的比較。伐昔洛韋是目前主要的預(yù)防藥物，新的有效口服藥物包括萊特莫韋、Maribavir、Brincidofovir正處于后期開發(fā)的不同階段，將是目前可用的CMV預(yù)防療法的有用補充[45]。

在使用搶先治療的CMV不匹配患者的初步研究中，中和上皮細胞感染的抗體測定，特別是與細胞介導(dǎo)的免疫研究被確定為未來CMV疾病風(fēng)險的可能預(yù)測因子[45]。淋巴細胞減少是臨床實踐中常用的生物標(biāo)志物，已經(jīng)評估了淋巴細胞減少作為CMV感染發(fā)展的風(fēng)險因素。在多變量分析中，移植前淋巴細胞減少是276例肝移植患者中CMV疾病的最強獨立預(yù)測因子[51]。復(fù)發(fā)性CMV感染患者的淋巴細胞計數(shù)也往往較低，未來的研究應(yīng)該考慮這種廉價、容易獲得的宿主免疫標(biāo)記[52-53]。CMV特異性T細胞反應(yīng)的免疫監(jiān)測可預(yù)測移植后CMV疾病風(fēng)險增加的個體，可能有助于指導(dǎo)預(yù)防和搶先治療[54-55]。趨化因子CCL8和CXCL10的表達也與CMV DNA血癥患者的CMV控制相關(guān)，而趨化因子受體CCR6的表達預(yù)示CMV再激活[56-57]。

3 總結(jié)與展望

CMV是導(dǎo)致人類疾病的最大和最復(fù)雜的已知病毒之一，其導(dǎo)致的肝損傷已日益受到臨床醫(yī)師的重視。尤其對于肝移植患者來說，迫切需要CMV疫苗來預(yù)防原發(fā)感染并增強CMV感染個體的現(xiàn)有免疫力。目前開發(fā)的CMV疫苗包括減毒活疫苗、基于DNA的疫苗、基于RNA的疫苗、病毒載體和亞單位疫苗[58]，尚未開發(fā)出獲得臨床使用批準(zhǔn)的疫苗。迄今為止研究最成功的疫苗是含有MF59佐劑的重組糖蛋白B(gB)，以MF59作為佐劑的亞單位gB疫苗可減少CMV病毒血癥的持續(xù)時間和抗病毒治療的持續(xù)時間，且gB亞單位疫苗在預(yù)防年輕女性和青少年原發(fā)CMV感染方面也提供了適度的保護[59-60]。未來需要開發(fā)更有效的疫苗預(yù)防CMV感染。