沈玉琴，況東紫

（孝昌縣第一人民醫(yī)院，湖北 孝感 492100）

0 引言

腹膜透析相關(guān)腹膜炎指患者在腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道炎癥、外口或隧道感染以及操作不規(guī)范等原因造成致病原侵入腹腔內(nèi)急性感染炎癥。盡管近年來，越來越多的尿毒癥患者愿意選擇腹膜透析，由于腹透操作簡單，無需建立血管通路，避免穿刺帶來的痛苦，而且能持續(xù)腎臟替代治療，殘腎功能保存較好。隨著腹透技術(shù)的發(fā)展，雖然腹膜炎的發(fā)生率有了顯著下降，但腹膜炎依然是腹膜透析的首要并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡和退出腹透的主要原因[1]。嚴(yán)格遵循腹透換液操作流程和腹透護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作是減少腹膜炎的關(guān)鍵。因此，作為腎內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員來說，做好腹膜透析患者的管理，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生具有非常重要的意義，針對本院2013年10月至2018年9月發(fā)生腹膜炎情況分析如下。

1 資料與方法

2013年至2018年9月筆者所在的醫(yī)院腎病科46例腹膜透析治療且2個月以上的患者?；颊咂骄挲g為65歲。透析時間在2-60個月，平均年齡在50歲上下，其中5例病人發(fā)生腹膜炎共10次。

1.1 診斷腹膜炎的標(biāo)準(zhǔn)。下列三項中符合兩條診斷可成立：①腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。②透出液中白細(xì)胞計數(shù)＞100×106/L；③檢出致病菌。

1.2 觀察。①通過詢問了解患者居家環(huán)境及操作流程以及隧道出口護(hù)理、操作過程中手衛(wèi)生是否落實等等。②腹腔感染，大便情況，是否有便秘、腹瀉；③營養(yǎng)不良，患者的飲食情況；④其他并發(fā)癥。

1.3 治療方法。當(dāng)透析液渾濁且伴有腹痛時，立即抽取腹透液進(jìn)行化驗。透析液中加入抗生素留腹根據(jù)藥敏試驗給予抗生素腹腔給藥治療，可采取連續(xù)給藥或間歇給藥，具體給藥方式遵醫(yī)囑。

2 腹透并發(fā)腹膜炎的原因

2.1 操作不規(guī)范。針對我院發(fā)生的10例腹膜炎發(fā)現(xiàn)操作不規(guī)范是主要原因，其中出口處感染占腹膜炎原因的10%-25%，無菌觀念和操作環(huán)境差，操作前未洗手、戴口罩、帽子，手指甲過長，換液操作間沒有紫外線消毒的設(shè)施，短管沒有按時更換，出口處護(hù)理落實不好。

2.2 胃腸道的感染。重視胃腸道病變的預(yù)防與處理，預(yù)防腸源性感染很關(guān)鍵。避免發(fā)生便秘、腹瀉和腸道感染。所有涉及腹部或盆腔的操作之前應(yīng)排空腹膜透析液，腹腔臟器感染或者女性盆腔感染時，細(xì)菌可直接進(jìn)入腹腔，增加了腹膜炎的感染機(jī)會，致病菌種類也隨著抗生素的大量應(yīng)用而不但地發(fā)生變化[2]。致病菌革蘭陽性菌是腹膜相關(guān)性腹膜炎的主要病原菌，年齡偏高、糖尿病腎病及糖尿病史是導(dǎo)致腹膜透析并發(fā)感染的主要危險因素。

2.3 營養(yǎng)因素。營養(yǎng)不良不僅影響透析患者的生活質(zhì)量，而且也是合并癥和病死率增加的重要因素。發(fā)腹膜炎時蛋白丟失增加5-10倍腹膜增厚腹腔分隔有效透析面積下降透析效能喪失超濾量下降如不注意調(diào)整飲食及透析方案，會導(dǎo)致心衰發(fā)生因此，改善患者營養(yǎng)不良是預(yù)防腹透相關(guān)腹膜炎的重要措施之一。推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0 g/kg/d。限制液體的攝入，盡可能食用含鈉少的新鮮食物。

3 護(hù)理

3.1 規(guī)范操作。遵守嚴(yán)格無菌原則。教育患者采用正確的無菌技術(shù)，尤其是正確的洗手法、戴口罩。使用的雙聯(lián)系統(tǒng)接頭及連接短管接頭、碘伏帽內(nèi)部必須保持無菌狀態(tài)，如果操作過程中，不小心觸碰到無菌部位，必須進(jìn)行更換。在換液操作的二部：連接時，我科責(zé)任護(hù)士教會患者按五部五個字：夾、捏、擰、拉、接。進(jìn)行連接，同時強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)系統(tǒng)及碘伏帽與短管相連接時短管朝下，防止空氣中灰塵污染短管的接頭，患者容易理解，操作起來簡單，易記。當(dāng)然，操作室的環(huán)境一定要嚴(yán)格要求，必須保持潔凈，每天開窗通風(fēng)，紫外線消毒至少兩次，透析交換的場所應(yīng)干凈、光線良好、通風(fēng)、操作時關(guān)門窗、電扇、空調(diào)，禁止有人隨意走動，避免換液時接聽電話，減少空氣中細(xì)菌的流動，不要養(yǎng)寵物。

3.2 疼痛的護(hù)理。發(fā)生腹膜炎時，往往伴隨腹痛癥狀，要指導(dǎo)患者了解發(fā)生腹膜炎的誘因，癥狀體征以及預(yù)防措施，以取得患者的配合。觀察插管周圍皮膚有無紅腫，滲出液，觀察透出液的顏色，透出液變渾濁是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，發(fā)生率為90%，如果患者出現(xiàn)明顯的腹痛，為了緩解疼痛癥狀可以適當(dāng)?shù)厥褂酶鼓ね肝鲆簺_洗腹腔，但一般不超過三次，多次的腹腔沖洗可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)抗炎物質(zhì)大量丟失，并不利于腹腔炎的控制。抽透出液檢查常規(guī)，遵醫(yī)囑給予肝素、慶大霉素加入透析液抗炎，保持引流管低于腹腔，防止逆流，透析液留腹期間應(yīng)夾閉管道[3]。

3.3 隧道出口護(hù)理。行出口護(hù)理前應(yīng)嚴(yán)格落實手衛(wèi)生，出口處進(jìn)行評估，檢查有無感染，備齊用物，用碘伏消毒，生理鹽水清洗，再用無菌敷料覆蓋，炎熱的夏天，每日護(hù)理出口。保持皮膚清潔，每天更換內(nèi)衣，避免穿掉色掉毛的衣服，淋浴時要用干凈的水從上至下淋浴，禁止盆浴，不得將出口處浸泡在水中。如果發(fā)生感染，根據(jù)情況合理局部使用抗生素軟膏或口服抗生素。

3.4 透析導(dǎo)管與外接短管的護(hù)理。每半年更換短管，如果發(fā)生破損等異常情況及時更換，注意導(dǎo)管與外接短管一定要緊密連接，避免脫落，采用減張固定法固定導(dǎo)管，避免牽拉和損傷出口，固定時要順著導(dǎo)管和外接短管的自然走勢，不要彎曲、壓折。避免使用剪刀等銳器拆除膠布固定，以免誤傷導(dǎo)管。

3.5 避免腸道感染。本組其中兩例是因腸道感染引起的，告知患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，食物一定要新鮮，烹飪時要煮透，不吃隔夜變質(zhì)以及刺激性的食物，避免胃腸道感染，發(fā)生感染，一定要積極治療。保持大便的通暢，預(yù)防便秘，便秘時充滿糞便的腸管會壓迫腹透管，使透析液灌入和排出發(fā)生障礙，同時細(xì)菌會穿透腸壁進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜，玉米、暑類、青菜、香蕉、蘋果等，每天可以選擇幾種食物搭配，以刺激胃腸道蠕動，加快糞便排除[4]。

3.6 加強(qiáng)營養(yǎng)。腹透每天要丟失蛋白，囑患者多食優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如瘦肉、魚、雞蛋、牛奶等，食物一定要清潔、新鮮，避免生冷食物，節(jié)假日避免暴飲暴食，注意加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力。

3.7 培訓(xùn)再教育。加強(qiáng)病人及家屬的培訓(xùn)再培訓(xùn)，腹透護(hù)士嚴(yán)格遵循腹透患教之“七天培訓(xùn)”，患者出院前操作考核，直到考核合格方可出院。自覺遵守操作流程。培訓(xùn)的形式可以針對患者的情況，可以進(jìn)行一對一培訓(xùn)、手把手教患者換液操作，也可以利用PPT集體授課。針對患者存在的問題給予集中反饋，讓患者在討論中加深印象。達(dá)到有效的培訓(xùn)[5]。

4 結(jié)論

腹膜透析并發(fā)腹膜炎仍然是護(hù)理上需要重視的問題，腹膜炎的發(fā)生多與家屬及患者換液操作不當(dāng)、接觸污染、腸道炎癥及操作不規(guī)范等原因。因此，嚴(yán)格培訓(xùn)再教育是減少腹透感染的有效方法，通過技能培訓(xùn)和無菌觀念以及對出院的腹透患者進(jìn)行隨訪，從而提高腹膜透析質(zhì)量，保護(hù)腹膜功能，告知患者如發(fā)現(xiàn)透析液渾濁且伴有腹痛時，立即來院治療，以防止透析效能喪失 ，超濾量下降，如不注意調(diào)整飲食及透析方案，會導(dǎo)致心衰發(fā)生。在家做好出口護(hù)理，腹透護(hù)士專人負(fù)責(zé)居家隨訪工作，督促定期門診隨訪。更好地讓腹透患者腹膜透析做的好，做的更長。