陳梅芳

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 泌尿科，上海 200001）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年美國在尿路結(jié)石診治方面的醫(yī)療支出為21億美元，2007年達(dá)到37.9億美元，2030年預(yù)計(jì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過40億美元[1-3]。近年來，上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療技術(shù)發(fā)展迅速，如體外震波碎石、輸尿管硬鏡/軟鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是處理上尿路結(jié)石的重要手段，已被公認(rèn)為＞2 cm腎結(jié)石或鹿角型結(jié)石的首選治療方案，具有結(jié)石清除率高的優(yōu)勢[4]。盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被認(rèn)為是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)83%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、穿孔、尿漏、感染發(fā)熱，甚至尿膿毒癥、腸管損傷以及胸膜損傷和胸腔積液等，更是不可忽視的問題[5-7]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)（PNL）的基礎(chǔ)上，引入國際上最新的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡（UMP）手術(shù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)擁有全球最細(xì)的經(jīng)皮腎鏡（直徑1 mm），可以實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮腎穿刺的“可視化”，其11-14F的通道也大大降低了傳統(tǒng)24F的通道對腎臟的損傷。UMP技術(shù)可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全，縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)。本文主要介紹UMP術(shù)中護(hù)理配合相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[8-11]。

1 臨床資料

2016-2018年我院泌尿科（浦西病區(qū)）收治上尿路結(jié)石患者276例，男202例，女74；年齡21-83歲，平均49.9歲。結(jié)石類型：腎結(jié)石242例，輸尿管上段結(jié)石26例，腎及輸尿管上段結(jié)石12例，單發(fā)145例，多發(fā)109利，鑄型結(jié)石26例。手術(shù)時(shí)間8-90 min，住院天數(shù)1-8天。穿刺部位十一肋間56例，十二肋下224例，結(jié)石清除率（術(shù)后一天）79.6%，結(jié)石清除率（術(shù)后4周）86.8%，并發(fā)癥發(fā)生率9.8%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患者心理準(zhǔn)備：由于患者對手術(shù)方法、手術(shù)療效缺乏了解，術(shù)前介紹UMP的安全性，以緩解患者術(shù)前緊張情緒，提高醫(yī)護(hù)患三方配合度。

2.1.2 術(shù)前患者體位訓(xùn)練：由于術(shù)中患者擺放截石位與俯臥位，術(shù)前護(hù)士指導(dǎo)患者行俯臥位訓(xùn)練，腹部墊枕訓(xùn)練呼吸，減少術(shù)中俯臥位對患者呼吸產(chǎn)生的影響[12-13]。

2.1.3 手術(shù)器械、儀器的準(zhǔn)備：BK彩色多普勒超聲診斷儀（Pro Focus 2202）、BK腹部超聲探頭、美國科醫(yī)人100 W鈥激光、550 μm光纖、Storz高清腔內(nèi)顯像系統(tǒng)、灌注泵（合肥德銘 P’750-II）、灌注皮管、0.9%生理鹽水、PCN穿刺針、筋膜擴(kuò)張器（F8、F12、F14）、14F可撕開鞘、金屬導(dǎo)絲和斑馬導(dǎo)絲、F6雙J管、F6輸尿管導(dǎo)管、WOLF輸尿管硬鏡，異物鉗；術(shù)前影像資料[14]。核對上述器械、儀器，逐一檢查，確保手術(shù)中正常使用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 麻醉后手術(shù)體位的配合：麻醉成功后，放置截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管，置入6F輸尿管導(dǎo)管，置入22-27 cm。留置導(dǎo)尿管，與輸尿管導(dǎo)管固定。截石位轉(zhuǎn)為俯臥位。患者分別于頭面部、前胸、腰、膝關(guān)節(jié)、小腿處墊軟墊。俯臥位下，注意患者呼吸情況，腹部及肘部是否受壓，同時(shí)注意體位的安全及四肢末梢循環(huán)情況。

2.2.2 正確安放手術(shù)相關(guān)器械位置：俯臥位后B超、腔內(nèi)顯像系統(tǒng)及灌注泵均置于患側(cè)，并排置放于術(shù)者對側(cè)。B超探頭用無菌保護(hù)套包裹。碎石能量系統(tǒng)置于術(shù)者側(cè)，符合無菌要求前提下盡可能靠近術(shù)者。

2.2.3 設(shè)置參數(shù)：B超增益調(diào)至70%。鈥激光系統(tǒng)裝入550 μm光纖，將機(jī)器調(diào)至能量2.0 J頻率20 Hz。灌注泵調(diào)至小腔沖洗壓力，流速1升/分鐘，根據(jù)術(shù)者要求灌注液可加溫至26℃-28℃。環(huán)境溫度調(diào)至24℃-26℃。術(shù)中根據(jù)術(shù)者操作需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的亮度[15]。

2.2.4 手術(shù)區(qū)域的保護(hù)：由于術(shù)中通過輸尿管鏡水流的沖洗可導(dǎo)致沖洗液不斷滲出，浸濕手術(shù)臺(tái)和術(shù)者的衣服，可能造成手術(shù)區(qū)域的污染。本中心采用以下幾個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行術(shù)區(qū)保護(hù)：①穿刺通道區(qū)域采用腦外科專用皮巾，可有效引流沖洗液至下方水槽處；②棄用傳統(tǒng)棉質(zhì)手術(shù)衣及鋪巾，更新為一次性防水材料手術(shù)衣及鋪巾。③腦外科皮巾及一次性防水鋪巾連接處須嚴(yán)密貼合，防止沖洗液滲出。

3 結(jié)論

UMP（Ultra-mini-PCNL）是超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)后可“完全無管化”，患者生活質(zhì)量顯著改善。手術(shù)涉及的器械、設(shè)備多，均為精密儀器，針對這些器械、設(shè)備的性能應(yīng)熟練掌握，術(shù)后妥善保管及維護(hù)。所以專人專物的清洗、消毒、保管、維護(hù)十分必要。通過上述各項(xiàng)UMP手術(shù)中精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，可有效提高手術(shù)安全，縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)。