吳漢潮，張雄偉，王強(qiáng)

（廣西賀州市人民醫(yī)院 泌尿外科，廣西 賀州 542899）

0 引言

作為一種泌尿系腫瘤，膀胱腫瘤在醫(yī)學(xué)臨床上較為常見，產(chǎn)生膀胱腫瘤的誘因較多，且其疾病的機(jī)制也較為復(fù)雜，在發(fā)病率方面男性要比女性高些，同時(shí)中老年也占據(jù)了較高的比例?；颊咴诎l(fā)病早期時(shí)，并不會(huì)出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，而是在病情不斷發(fā)展的過程中逐漸顯現(xiàn)出疼痛以及血尿的情況，且患病多為移行上皮細(xì)胞癌[1]。一般而言，在膀胱底部口以及三角區(qū)位置較常發(fā)生膀胱腫瘤，同時(shí)伴有的癥狀為尿道腫瘤、輸尿管、腎盂等，其癥狀可以是同時(shí)存在或者先后出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膀胱腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，因此在確診時(shí)就要進(jìn)行及早治療。

對(duì)膀胱癌進(jìn)行分級(jí)和分期診斷的主要方法，是進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，通常情況下，無法對(duì)根治性膀胱全切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)進(jìn)行耐受的患者、以及低分期、低分級(jí)的非肌層浸潤性膀胱癌患者，都可實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，可以幫助患者減少出血，進(jìn)一步減緩其病情發(fā)展[2]。在當(dāng)前臨床治療中，主要還是采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)對(duì)非浸潤肌層膀胱癌患者進(jìn)行治療，其方法能減少對(duì)患者的損傷，且在術(shù)后也能較快恢復(fù)，更為重要的是保留了膀胱，可以有效提高患者的生活質(zhì)量，具有較高的重復(fù)性。此方法在對(duì)膀胱腫瘤患者實(shí)施分期、分級(jí)后，可以對(duì)實(shí)施根治性膀胱全切術(shù)形成指導(dǎo)意見。

1 電切術(shù)的主要治療方法

對(duì)于非浸潤肌層膀胱癌患者而言，對(duì)其的治療方式主要是實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)方法可大致分為6個(gè)部分：①在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)實(shí)施之前，應(yīng)對(duì)電切鏡進(jìn)行徹底檢查，查看是否在備用的狀態(tài)中，把電切鏡鏡頭設(shè)置到30°，此時(shí)為最適宜角度。同時(shí)，對(duì)電切鏡的電切效果以及手術(shù)室中的照明狀況進(jìn)行檢查。②對(duì)手術(shù)中使用到的高頻發(fā)生器進(jìn)行調(diào)整，使其頻率達(dá)到200萬次/秒，在電切器的位置上進(jìn)行安裝腳踏開關(guān)，檢查電切器發(fā)出的聲音。對(duì)于電凝以及電切的聲調(diào)進(jìn)行調(diào)整，使其發(fā)出不同的聲調(diào)，便于醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)時(shí)以聲調(diào)的不同來對(duì)踏腳進(jìn)行判斷[3]。③以離子前列腺電器儀如奧林巴斯等實(shí)施電切，在進(jìn)行手術(shù)的過程中實(shí)施沖洗，沖劑為0.9%氯化鈉溶液，對(duì)于膀胱內(nèi)的灌洗液量進(jìn)行有效控制，使其保持在100-200 mL之間，另外，應(yīng)確保膀胱處于低壓力狀態(tài)下，可以減少發(fā)生膀胱穿孔。④在實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)之前，需對(duì)其膀胱腫瘤做好分級(jí)和分期，一般而言，淺性膀胱腫瘤達(dá)到低分期和低分級(jí)時(shí)，均可進(jìn)行經(jīng)尿道電切。⑤使用電切環(huán)將腫瘤基底部以及膀胱腫瘤共同切除，在膀胱周邊1-2 cm的正常膀胱組織也需進(jìn)行切除，范圍可到達(dá)深肌層位置，也可對(duì)全部肌層進(jìn)行切除。

2 電切術(shù)的療效及優(yōu)勢

膀胱腫瘤疾病的最大特征，在于其具有多中心性以及反復(fù)性，其中較多常見的是上皮細(xì)胞癌癥，而上皮細(xì)胞癌癥以及膀胱癌癥均為淺表性的癌癥，因此對(duì)其的治療方法，主要以高強(qiáng)度的電流來達(dá)到迅速加熱的目的，以此促使腫瘤組織發(fā)生汽化。發(fā)生高強(qiáng)熱的腫瘤組織不僅可以對(duì)周圍的出血量達(dá)到控制的效果，更能殺死腫瘤，阻礙液體的吸收，從而形成切割的效果。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在實(shí)施汽化時(shí)，具有切割快的優(yōu)點(diǎn)，特別在控制出血量方面更具有優(yōu)勢。在進(jìn)行電切時(shí)，一方面可以殺死浸潤性肌層腫瘤細(xì)胞，另一方面出現(xiàn)的凝固層也可以對(duì)附近的淋巴管以及小血管進(jìn)行封閉，從而降低了腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

3 使用電切術(shù)需要注意的問題

在手術(shù)治療中，膀胱腫瘤電切術(shù)屬于較復(fù)雜的手術(shù)之一，影響手術(shù)的因素也較多，因此，在實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)時(shí)，需要做好以下工作：①經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在實(shí)施過程中，其電切方向在經(jīng)過患者膀胱側(cè)壁時(shí)容易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，最終發(fā)生膀胱穿孔，所以，手術(shù)時(shí)醫(yī)師需要采取快速點(diǎn)式的電凝法和電切法，防治發(fā)生膀胱穿孔，進(jìn)一步確保患者的手術(shù)安全性[4]。②若是發(fā)現(xiàn)患者具有多發(fā)腫瘤的狀況，應(yīng)依據(jù)“先簡后難”的切除原則，觀察患者腫瘤的大小、數(shù)目、位置、難易程度等，再以此為依據(jù)制定好切除方案，避免發(fā)生腫瘤遺漏的情況。同時(shí)，電切腫瘤時(shí)，最開始切割的位置應(yīng)選擇患者腫瘤的底部，此做法可以防治電切上面的腫瘤而導(dǎo)致出血過多，在手術(shù)進(jìn)行的后面影響到醫(yī)師繼續(xù)切割的視線。若是患者腫瘤的體積較大，而無法完全清晰的查看其腫瘤底部，不利于從底部開始切割時(shí)，可以選擇從腫瘤的側(cè)面開始逐刀實(shí)施切割。③特殊的患者采取特殊的方式。例如，若是患者的腫瘤位置在輸尿管開口周圍，可以選擇以低電流的電切刀實(shí)施切割，需要注意的是防止電凝燒灼，避免發(fā)生輸尿管開口處狹窄、或者是膀胱輸尿管反流的情況。④醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)的過程中，需要確保良好的視野，同時(shí)使用電機(jī)時(shí)，要盡可能的進(jìn)行緩慢移動(dòng)，確保止血之后再實(shí)施下一步的電切。為了達(dá)到術(shù)后減少出血的目的，在進(jìn)行手術(shù)的尾聲時(shí)，可以適當(dāng)?shù)慕档桶螂坠嘧⒘?，才能更好的發(fā)現(xiàn)靜脈出血和小的出血點(diǎn)，并及時(shí)進(jìn)行處理。⑤通常情況下，膀胱頸前方位置的膀胱腫瘤是最難進(jìn)行處理的，其腫瘤大多位于恥骨聯(lián)合的后面[5]，醫(yī)師可以在恥骨上區(qū)進(jìn)行加壓，促使腫瘤發(fā)生下垂，進(jìn)而到達(dá)電切襻位置，也可以采用取頭低位的手術(shù)臺(tái)，有利于醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

4 再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的療效

在臨床上，膀胱癌患者的主要癥狀為尿痛、尿急、尿頻等，對(duì)于此疾病可以通過活檢以及膀胱鏡檢查進(jìn)行診斷，輔之以實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)一步確診。依據(jù)其浸潤深度可將膀胱癌分為基層浸潤性膀胱癌以及非肌層浸潤性膀胱癌。對(duì)其疾病的治療主要采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，特別是屬于非浸潤性膀胱癌的低危險(xiǎn)度患者，在手術(shù)后實(shí)施膀胱灌注化療。若是患者出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的情況，可選擇根治性膀胱切除術(shù)。對(duì)于膀胱癌患者而言，實(shí)施手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，而對(duì)其進(jìn)行膀胱灌注后，可以幫助患者減少復(fù)發(fā)的頻率，進(jìn)一步延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，即使如此，仍然無法阻礙腫瘤的發(fā)生。

由于膀胱癌患者具有較高的復(fù)發(fā)率，因此在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)，臨床上主張?jiān)谑状问中g(shù)過后的一段時(shí)間，可以再次實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，從而進(jìn)一步減少患者復(fù)發(fā)的頻率和延長時(shí)間，同時(shí)還可以更加明確病理分期。膀胱癌患者在手術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的原因可能在于腫瘤種植、新發(fā)、殘留的影響，也可能是操作者技術(shù)水平的不同，造成手術(shù)后具有部分腫瘤殘留，形成分級(jí)、分期誤差，最終對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。實(shí)施再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，可以將首次手術(shù)后殘留的腫瘤進(jìn)行有效切除，更可以對(duì)新發(fā)腫瘤進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步延緩患者復(fù)發(fā)的時(shí)間，降低膀胱癌患病死亡率?？梢栽谑中g(shù)后2至6周內(nèi)實(shí)施，此時(shí)可以對(duì)殘留的腫瘤進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)，提高患者的預(yù)后效果，提高患者生存率。

5 再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的其他研究進(jìn)展

在國內(nèi)，針對(duì)再次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的研究還較少，并且臨床數(shù)據(jù)也相對(duì)缺乏。當(dāng)前存在以下幾種觀點(diǎn)：①膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)案例大多處于早期，且主要是由于沒有及時(shí)察覺微小腫瘤、切除不徹底或者是之前的原位癌，從而造成殘余腫瘤。相關(guān)研究顯示，通過參加培訓(xùn)課、增加手術(shù)助手、在術(shù)中使用攝像頭等，可以使醫(yī)師更好幫助的患者降低復(fù)發(fā)率。所以，可以通過增加首次電切療效，從而減少形成腫瘤殘余，盡量減少進(jìn)行二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。②在進(jìn)行首次電切時(shí)，由于膀胱壁的層次已經(jīng)受到破壞，同時(shí)反復(fù)膀胱灌注以及發(fā)生術(shù)后粘膜炎癥反應(yīng)，容易使殘存腫瘤和正常組織發(fā)生混淆，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)醫(yī)師難以進(jìn)行辨認(rèn)，最終增加了膀胱出血或者穿孔的發(fā)生率，所以，對(duì)于殘留腫瘤難以進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和切除。③部分研究認(rèn)為，進(jìn)行二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)時(shí)，已經(jīng)再一次傷害了膀胱壁以及膀胱粘膜，導(dǎo)致脫落腫瘤細(xì)胞可以進(jìn)行再次種植，使腫瘤發(fā)生率進(jìn)一步增加。同時(shí)，由于膀胱在短時(shí)間內(nèi)被實(shí)施兩次手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致其膀胱壁變薄，患者也承受了二次痛苦，增加其治療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此相對(duì)于實(shí)施二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)而言，或許提高首次電切治療質(zhì)量，降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率將可能成為新的發(fā)展方向[6]。

在如何提高初次電切手術(shù)質(zhì)量方面，對(duì)多發(fā)腫瘤可以由遠(yuǎn)到近、由大到小為原則，即先對(duì)遠(yuǎn)處或者較小的腫瘤進(jìn)行切除，再對(duì)較大或者近處的腫瘤，防止發(fā)生創(chuàng)面滲血，進(jìn)而使醫(yī)師視野不清，實(shí)施手術(shù)的難度加大。若是存在較小的腫瘤，盡可能的一次性切除干凈，若是較大的腫瘤，可以分步驟進(jìn)行切除，對(duì)突起部分實(shí)施切除，再對(duì)基底部分完全切除，最后對(duì)腫瘤周圍組織進(jìn)行切除。完成之后，將其切除后的三個(gè)部分進(jìn)行病理檢查，需要注意的是，應(yīng)分開送檢腫瘤周圍的肌層組織以及基底部分，防止由于取材不足而導(dǎo)致低估了病理分期。另外，還可以通過加大視野、增加助手等方式，減少可能發(fā)生的腫瘤殘余。同時(shí)，首次電切手術(shù)完成之后需即刻進(jìn)行膀胱灌注化療，減少發(fā)生脫落腫瘤細(xì)胞再種植的情況，手術(shù)后持續(xù)性實(shí)施膀胱灌注治療，對(duì)于沒有發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤以及殘留腫瘤細(xì)胞實(shí)施化學(xué)阻斷[7]。

6 結(jié)論

作為一種常見的泌尿外科腫瘤，膀胱癌在老年患者中的發(fā)病率較高。而對(duì)非浸潤肌層膀胱癌的治療方法，主要是采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，相對(duì)于以往的手術(shù)方法而言，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)具有較多優(yōu)勢：進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較短，并且在手術(shù)時(shí)能夠確保醫(yī)師的視野清晰，對(duì)患者造成的損傷較小，縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，具有較高的安全性以及生存率，同時(shí)確保復(fù)發(fā)率較低。相對(duì)于老年患者而言，傳統(tǒng)的開放手術(shù)并不具備優(yōu)勢，最好選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行治療。若是在首次手術(shù)后再次發(fā)生復(fù)發(fā)，可實(shí)施再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，可以有效延緩患者復(fù)發(fā)的時(shí)間，延緩疾病進(jìn)展率、進(jìn)一步降低患者的復(fù)發(fā)率，從而提高患者的生存質(zhì)量。