石琳琳，賀菲菲，李豐芹，任燕燕，姚玉波

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）主要通過呼吸道飛沫傳播或接觸傳播，具有很強(qiáng)的人際間傳染性［1，2］，免疫力低下者更易感染發(fā)病。鑒于COVID-19的高傳染性，國家衛(wèi)生健康委將COVID-19納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施［3，4］。 腦梗死發(fā)病緊急、病死率較高，對于合并COVID-19的腦梗死患者，臨床護(hù)理更為復(fù)雜。作為收治COVID-19患者的火神山醫(yī)院的護(hù)士，筆者針對合并其他疾病的COVID-19患者制定了嚴(yán)密的護(hù)理措施，并在臨床中不斷改進(jìn)、完善，獲得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020-02-10—2020-03-20于武漢火神山醫(yī)院八科二區(qū)接受治療的腦梗死合并COVID-19患者5例，均經(jīng)胸部CT及病毒核酸檢測，確診為COVID-19；且經(jīng)顱腦MRI確診為新發(fā)腦梗死。排除既往腦梗死病史、認(rèn)知功能障礙、吞咽功能障礙者。

1.2 護(hù)理措施與效果 參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 （試行第五版）》［5］、《火神山醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理觀察要點(diǎn)》（武漢火神山醫(yī)院護(hù)理部編寫），由武漢火神山醫(yī)院護(hù)理部、感染控制科牽頭，組織一線護(hù)理骨干，制定腦梗死合并COVID-2019患者的護(hù)理方案，主要內(nèi)容如下：（1）醫(yī)護(hù)人員防護(hù)。常規(guī)巡視病房、查房、肌內(nèi)注射、采血、輸液等操作，須穿醫(yī)用防護(hù)服、鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、工作帽、乳膠手套。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品。實(shí)施氣管插管、氣管切開、吸痰等操作時，應(yīng)當(dāng)在以上防護(hù)的基礎(chǔ)上，加戴動力送風(fēng)型全面防護(hù)型呼吸器、一次性醫(yī)用頭罩。在高風(fēng)險操作時，操作者做好嚴(yán)密防護(hù)，盡量處于通風(fēng)處。操作后需復(fù)用的物品應(yīng)做好清潔消毒，并合理脫摘防護(hù)用品。醫(yī)用防護(hù)口罩持續(xù)使用4~6h，遇污染或潮濕，應(yīng)及時更換。醫(yī)用防護(hù)服脫下后禁止再穿；被患者血液、體液、污物污染時，應(yīng)及時更換。采集的痰、血、便標(biāo)本由專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交，標(biāo)本雙層密封袋封裝，填寫好交接記錄，專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱從專用電梯放置在指定地點(diǎn)。（2）一般護(hù)理。包括一般病情護(hù)理、飲食與營養(yǎng)護(hù)理、呼吸支持護(hù)理以及循環(huán)支持護(hù)理等。監(jiān)測體溫、呼吸、血壓以及指脈氧，對于靜息狀態(tài)下指脈氧≤93%者，提示COVID-2019分型為重型，應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理。根據(jù)患者自身和病情需要，結(jié)合醫(yī)院供給能力，為患者提供有針對性的營養(yǎng)計(jì)劃，鼓勵患者自行進(jìn)食、飲水，少食多餐，吸氧患者中途不宜中斷給氧。如不能耐受或嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者可通過周圍靜脈或中心靜脈輸入胃腸外營養(yǎng)。呼吸困難者給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，依據(jù)病情選取無創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣。（3）進(jìn)食護(hù)理。腦梗死患者多存在不同程度的吞咽障礙。對吞咽障礙較輕的患者，不宜采取胃管或胃腸外營養(yǎng)，可依據(jù)病情指導(dǎo)患者口服進(jìn)食。進(jìn)食溫度不宜過高，進(jìn)食前需指導(dǎo)患者前屈頸部，促進(jìn)食物順利進(jìn)入食管。對于吞咽障礙較重的患者，可采取胃管進(jìn)食，進(jìn)食量為50～100 ml/次，進(jìn)食食物溫度需控制在36℃內(nèi)；進(jìn)食前先給予20 ml溫水沖洗胃管，如無嗆咳方可注入食物。對于偏癱患者，引導(dǎo)其采用健側(cè)咽部進(jìn)食，減少誤吸發(fā)生。進(jìn)食后，采用生理鹽水清潔口腔，保證口腔的清潔。（4）吞咽功能訓(xùn)練。對于病情平穩(wěn)者，指導(dǎo)其進(jìn)行口唇、面頰部肌訓(xùn)練，具體如做鼓腮、微笑、吹肥皂泡、閉唇等鍛煉，反復(fù)發(fā)出“八、八、拍、拍”聲，每個動作持續(xù) 5～10 s，連續(xù)進(jìn)行 5～10組［6］。同時進(jìn)行舌部運(yùn)動訓(xùn)練，如做舌左右運(yùn)動、口唇環(huán)繞、前伸、后縮、上抬、抵后等動作，鍛煉舌部的靈活性［7］。

1.3 評價指標(biāo) 主要評價指標(biāo)包括：（1）洼田飲水實(shí)驗(yàn) （WTDWT）評分：1~5分，≤3分表示有異常；（2）吸入性肺炎；（3）生活質(zhì)量：以 Barthel指數(shù)進(jìn)行評價；（4）醫(yī)護(hù)人員有無感染COVID-2019。

2 結(jié)果

護(hù)理前患者 WTDWT評分為 （1.7±0.8）分、Barthel指數(shù)評分為 （20.4±5.7）分，護(hù)理后分別為（3.6±1.0）分、（47.9±8.3）分。 護(hù)理期間患者未見吸入性肺炎發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員無感染COVID-19者。

3 討論

腦梗死是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，在此次疫情中，腦梗死合并COVID-2019患者并非罕見。腦梗死患者多存在一定程度的日?；顒诱系K，進(jìn)食、活動、如廁、洗漱等均需護(hù)士協(xié)助，進(jìn)而極大地增加了護(hù)士感染COVID-2019的風(fēng)險。因此，總結(jié)、制訂有效的護(hù)理方案極為必要。

醫(yī)院作為防控一線戰(zhàn)場，無論是就醫(yī)患者還是醫(yī)護(hù)人員，均易發(fā)生交叉感染。COVID-2019主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，作為收治重型和危重型患者主要場所的火神山醫(yī)院，易發(fā)各類感染［9］，醫(yī)護(hù)人員及患者處于相對封閉的環(huán)境中，長時間暴露于高濃度氣溶膠中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［10］。因此，參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，火神山醫(yī)院護(hù)理部編寫了《火神山醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理觀察要點(diǎn)》。筆者在此基礎(chǔ)上，結(jié)合一線護(hù)理工作實(shí)際，進(jìn)一步制定了精細(xì)化的護(hù)理方案，在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全的前提下，按照防疫標(biāo)準(zhǔn)，對腦梗死患者實(shí)施了有效的護(hù)理。結(jié)果顯示，在實(shí)施護(hù)理后，患者吞咽障礙程度、日?；顒幽芰Λ@得顯著改善，且護(hù)理期間患者未見吸入性肺炎發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員無感染COVID-19，總體效果滿意。

由于此次研究所選對象例數(shù)及評價指標(biāo)較少，結(jié)果可能存在一定的局限性，有待進(jìn)一步研究完善。