張玉梅，楊靜靜，李紅霞

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導(dǎo)致的肺部炎癥。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，主要通過呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，也存在氣溶膠傳播、消化道傳播以及其他形式傳播［1］，新冠肺炎的癥狀為發(fā)熱、乏力、干咳、逐漸出現(xiàn)呼吸困難，重癥新型冠狀病毒肺炎患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機(jī)械輔助通氣，合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。該病毒存在人傳人現(xiàn)象，潛伏期也具有傳染性，病情發(fā)展快。筆者所在武漢火神山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020-02-04—2020-03-01收治重癥患者83例，出院5例，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室37例，死亡19例，在科患者22例，病情基本穩(wěn)定，并趨于好轉(zhuǎn)。護(hù)士在工作中零感染。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 火神山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治重癥、危重癥新冠肺炎患者85例。其中男31例，女54例；年齡最小41歲，最大85歲，平均68.5歲?；颊咧委熎陂g，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)28例，有創(chuàng)呼吸機(jī)22例，ECMO治療3例。大部分患者合并心、肝、腎、凝血功能障礙等并發(fā)癥，其中以合并腎功能障礙患者居多，實(shí)施CRRT（腎臟替代治療）21例。

1.2 治療措施 （1）抗病毒藥物治療。應(yīng)用α-干擾素霧化吸入；口服抗病毒藥物，如磷酸氯喹、法匹拉韋、阿比朵爾或利托那韋，以上四種藥物原則上單獨(dú)應(yīng)用，但可以聯(lián)合霧化一起應(yīng)用。（2）抗生素治療。有細(xì)菌感染征象時(shí)，可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉等?？股氐氖褂脩?yīng)根據(jù)患者的病情及時(shí)調(diào)整用藥方案。（3）呼吸支持。重型患者血氧飽和度低，應(yīng)及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和低氧血癥是否緩解，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧流量一般不超過5 L/min，面罩吸氧氧流量在5～10 L/min。當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫或低氧血癥無法緩解時(shí)，應(yīng)給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣［2］。病情無改善甚至加重的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。危重癥患者，在有條件的情況下，可應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）治療。paO2持續(xù)低于150 mmHg時(shí)，給予12 h/d以上的俯臥通氣。（4）循環(huán)支持。危重癥患者在充分補(bǔ)液的前提下，還應(yīng)積極改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，臨床中常用的藥物有去甲腎上腺素。在容量管理上，應(yīng)當(dāng)滿足組織灌注的最低容量值，以避免容量過負(fù)荷而加重肺損傷。（5）血漿治療?？筛鶕?jù)患者病情應(yīng)用人免疫球蛋白。也可選擇新冠肺炎康復(fù)患者的血漿，對(duì)重癥患者進(jìn)行治療［1］。（6）預(yù)防并發(fā)癥。重癥患者可合并心、肝、腎、消化道等并發(fā)癥，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化，及時(shí)采取有效治療。如出現(xiàn)肌酐值增高，尿量持續(xù)減少，應(yīng)采用腎臟替代治療［3］。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 病區(qū)管理 重癥監(jiān)護(hù)病房為負(fù)壓病房，壓力差保持在10 KPA以上，外面的新鮮空氣可以流進(jìn)病房，病房?jī)?nèi)被患者污染過的空氣通過專門的通道及時(shí)排放到固定的地方，回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周由專人更換，操作時(shí)注意嚴(yán)格防護(hù)。地面采用含氯消毒劑濕式清掃，物體表面使用消毒巾擦拭［4，5］。醫(yī)護(hù)人員和患者使用的物品分開管理，用過的物品密閉保存，及時(shí)處理。物品的擺放遵循前拿后放的原則，用多少拿多少，避免接觸過多的物品，用不完的物品盡量不回放。

2.2 氣道護(hù)理 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥患者病情的評(píng)估，根據(jù)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)馇闆r，遵醫(yī)囑給予合適的吸氧方式，調(diào)節(jié)氧流量。盲目的吸氧不但對(duì)病情起不到作用，還會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害?；颊咭话憬o予高流量吸氧，長(zhǎng)期高流量吸氧患者，應(yīng)及時(shí)觀察患者意識(shí)及生命體征的變化［6］。保持呼吸機(jī)各管理固定通暢，及時(shí)檢查機(jī)器及管路的密閉性，隨時(shí)評(píng)估患者情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)過濾網(wǎng)及時(shí)更換，更換時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好防護(hù)。目前臨床應(yīng)用的呼吸機(jī)管路均為一次性呼吸機(jī)回路和過濾閥，并且在應(yīng)用中不建議按常規(guī)時(shí)間去更換，以減少操作時(shí)病毒散發(fā)，對(duì)人員和環(huán)境造成危害。重癥患者的傳染性強(qiáng)，在吸痰過程中，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高。吸痰時(shí)護(hù)士需實(shí)施三級(jí)防護(hù)措施［7］，一律采用密閉式吸痰的方式。吸痰時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，操作規(guī)范，嚴(yán)格避免吸痰過程中管路脫落或斷開等情況，以免給醫(yī)護(hù)人員帶來危害。

2.3 病情觀察 重癥患者病情變化大，發(fā)展速度快，在護(hù)理過程中，要嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，根據(jù)病情進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，記錄每小時(shí)尿量，觀察尿的顏色、性質(zhì)，記錄24 h出入量。在護(hù)理過程中，把監(jiān)測(cè)的指標(biāo)報(bào)警值設(shè)置為最小，有病情變化時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，包括用藥的效果，藥物的不良反應(yīng)，以及患者的主訴情況，以保證患者用藥治療的效果和安全。合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病時(shí)，按時(shí)給予對(duì)癥藥物治療，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）飲食護(hù)理。重癥患者無法進(jìn)食時(shí)，給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。新冠肺炎患者還進(jìn)食中藥制劑，進(jìn)食后觀察患者有無胃部不適、皮膚瘙癢等癥狀，預(yù)防中藥過敏、藥物與食物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床中一般采用鼻胃管進(jìn)食，以低劑量開始喂養(yǎng)，少量多餐，進(jìn)食量根據(jù)患者情況而定，避免進(jìn)食過快過多而引起患者不適，造成對(duì)機(jī)體的傷害，加重病情。（2）排泄物護(hù)理。記錄患者24 h出入量，觀察尿量的顏色、性質(zhì)和量，有異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生。患者痰液、尿和大便等排泄物，放置1∶20000的含氯消毒液浸泡30 min后再倒入專門下水道中［8］。（3）皮膚護(hù)理。重癥患者需長(zhǎng)期臥床，應(yīng)預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。監(jiān)護(hù)病房患者均給予氣墊床治療，并加強(qiáng)翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每班給予患者下肢靜脈氣壓治療，清醒并體力允許者，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，預(yù)防血栓的發(fā)生。（4）ECMO治療的護(hù)理。該科實(shí)施 3例ECMO治療患者，效果較好。ECMO治療對(duì)于大部分護(hù)士來說都相對(duì)陌生，也加大了實(shí)施護(hù)理措施的難度。首先，應(yīng)妥善固定管路，避免牽拉、打折和脫落等情況，尤其注意管道是否連緊密，保證管路的密閉性。第二，治療過程要嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度、CVP以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊湍δ鼙O(jiān)測(cè)。第三，體外模肺氧合儀器的監(jiān)護(hù)，包括離心泵頭轉(zhuǎn)速、血流速度，氧合器出入口壓力及水箱溫度等，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師［9］。（5）并發(fā)癥護(hù)理。重癥患者可合并多器官的并發(fā)癥，在護(hù)理過程中，最主要的是密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化，早發(fā)現(xiàn)，早治療，及時(shí)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，如監(jiān)測(cè)血容量的變化，維持中心靜脈壓穩(wěn)定，防止心功能衰竭的發(fā)生；觀察患者嘔吐物、大便的情況，評(píng)估有無消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)；觀察尿量的變化，防止腎功能衰竭的發(fā)生。患者有微小的變化時(shí)，就應(yīng)提高警惕，立即采取相應(yīng)措施，避免病情加重惡化。（6）心理護(hù)理。新冠肺炎重癥患者心理壓力巨大，對(duì)疾病的恐懼，對(duì)治療措施不確定性的擔(dān)心，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的害怕，均加劇了患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可造成心理疾病。因此，護(hù)士在調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)患者的心理評(píng)估和支持。首先，護(hù)士應(yīng)保持積極的心態(tài)去面對(duì)患者，對(duì)治療疾病有必勝的信心，以此感染患者，讓患者堅(jiān)定康復(fù)的信念。第二，及時(shí)向患者介紹醫(yī)院及全國(guó)治療新冠肺炎取得的成效，減少患者對(duì)疾病的恐懼。第三，重癥患者受疾病的影響，身體痛苦，易出現(xiàn)煩躁、抑郁以及煩躁等情緒，根據(jù)病情及治療的需要，可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，幫助患者渡過難關(guān)。

重癥肺炎患者救治過程中，護(hù)理工作尤為重要，不僅可為醫(yī)師提供及時(shí)、有效的病情觀察資料，還可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，促進(jìn)患者健康恢復(fù)，為打贏疫情攻堅(jiān)戰(zhàn)提供了有力的保障。