北京建生藥業(yè)有限公司（100039）左瑞敏

北京五棵松中醫(yī)門(mén)診部（100036）武迎梅

1 概述

在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤中，原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多為中晚期，發(fā)病率位列第四，其病死率位列第三，嚴(yán)重威脅著人民的生命和健康。中醫(yī)古籍中沒(méi)有“原發(fā)性肝癌”的稱謂，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為古籍中記載的：以病機(jī)論述的“肝積”、“肥氣”、“脾積”、“心積”、“伏梁”、“積聚”、“癥瘕”、“虛勞”等；以癥狀論述的“痞氣”、“黃疸”、“癖黃”、“血黃”、“鼓脹”、“肝水”、“脅痛”、“肝脹”等，與原發(fā)性肝癌有關(guān)。研究表明，肝痛是肝癌最常見(jiàn)的癥狀，其次是發(fā)熱、納差、乏力、消瘦、腹脹和體內(nèi)出血等。這些癥狀表現(xiàn)非常類似于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)“肥氣”、“伏梁”、“痞氣”的理解。

2 肝癌癌性發(fā)熱

發(fā)熱是肝癌常見(jiàn)的臨床癥狀，不僅會(huì)加重患者的痛苦，增加治療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)影響肝癌病情的進(jìn)展速度及其他并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，從而大大增加了治療難度。因此有效地控制發(fā)熱對(duì)肝癌患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要。肝癌發(fā)熱可分為：感染性發(fā)熱、癌性發(fā)熱、藥物性發(fā)熱等。而癌性發(fā)熱是肝癌發(fā)熱中一種常見(jiàn)且難治的發(fā)熱形式，因其復(fù)雜多變、遷延難愈等特點(diǎn)，給治療帶來(lái)了極大的困難。肝癌癌性發(fā)熱的臨床特點(diǎn)歸納如下：①發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)短各不相同，短的只有幾天，長(zhǎng)的可持續(xù)數(shù)月；②間歇性發(fā)熱，間歇時(shí)間無(wú)規(guī)律，有長(zhǎng)有短；③發(fā)熱類型大多為不規(guī)則熱和弛張熱，少數(shù)為稽留熱，體溫大多在37.5℃～38.5℃之間，亦有達(dá)39℃以上的，但多為合并有感染等；④發(fā)熱時(shí)癥狀表現(xiàn)不明顯，抗感染治療多無(wú)效。

2.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌癌性發(fā)熱病因病機(jī)的探討 中醫(yī)認(rèn)為，肝癌癌性發(fā)熱屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”的領(lǐng)域，主要是由于體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，氣血兩虛，虛淤濕毒內(nèi)聚，蘊(yùn)久化熱所致，是本虛邪實(shí)的表現(xiàn)[1]。肝癌患者患病前即已正氣虛弱，加之飲食情志已失調(diào)，邪毒侵體，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，耗氣傷陰，肝陰失養(yǎng)，日久而發(fā)熱。肝木進(jìn)一步損傷脾土，脾主升清，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹。”脾胃氣衰，陽(yáng)氣下陷于腎，后天元?dú)獠荒艹漯B(yǎng)先天元?dú)猓率鼓I精不足，水不制火而發(fā)熱。金末元初名醫(yī)李東垣在《脾胃論》中有一句綱領(lǐng)性的論述，即“脾胃虛，則火邪乘之而生大熱?！逼洳∫虿C(jī)可概括為：①肝郁脾虛，陰陽(yáng)失調(diào)：飲食不節(jié)，機(jī)體失調(diào)，毒邪侵肝，木盛克土，損傷脾胃，脾胃功能受損，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，積聚日久，蘊(yùn)而化熱；②情志失調(diào)，血瘀痰凝：肝為厥陰、屬木，喜條達(dá)，情志不暢，失于疏泄，瘀久則氣滯血瘀；肝郁傷脾，脾失健運(yùn)，濕滯痰凝；或肝火燔灼，煉津?yàn)樘?，痰瘀互結(jié)，日久化熱；③肝腎不足，水不制火：肝藏血，腎藏精，肝腎同源，肝癌致肝氣郁結(jié)，肝陰失養(yǎng)，耗氣傷陰，灼津耗液，腎水不足，加之脾胃受損，后天失養(yǎng)，不能補(bǔ)充先天腎精，終致水不制火而發(fā)熱[2]。

肝癌癌性發(fā)熱臨床表現(xiàn)多為：身熱，午后熱甚，夜間緩解，全身不適，精神萎靡，納差乏力，消瘦，黃疸，腹脹，腹瀉或便秘，心煩失眠，口舌生瘡，咯血或體表有出血點(diǎn)等。目前，肝癌的介入治療方法有很多種，而較為常用的是肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）。TACE治療后，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，主要原因是肝動(dòng)脈栓塞化療后，高濃度化療藥物在肝癌局部有效地殺滅癌細(xì)胞，腫瘤局部缺血壞死被組織吸收，釋放致熱源進(jìn)入血液循環(huán)，同時(shí)較大劑量的碘化油使腫瘤毛細(xì)血管床得到較為完全的栓塞，導(dǎo)致腫瘤供血受阻，碘化油刺激引起等[3]。在我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，TACE術(shù)后發(fā)熱，仍然屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”的領(lǐng)域當(dāng)中。中醫(yī)認(rèn)為，TACE為外來(lái)邪毒，侵襲肝臟，阻滯氣機(jī)，脈絡(luò)受阻，郁而化熱，熱毒積聚，以致發(fā)熱[3]。

2.2 中醫(yī)藥對(duì)肝癌癌性發(fā)熱治法 中醫(yī)藥治療肝癌癌性發(fā)熱，應(yīng)注意辨證施治，要辨清寒熱真假、辨清虛實(shí)。大體可分為虛實(shí)兩端：氣滯血瘀、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，郁結(jié)而發(fā)熱或熱毒內(nèi)結(jié)所致者屬實(shí)；陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)所致者屬虛。對(duì)于癌癥患者，不同時(shí)期主證有所不同，表現(xiàn)為實(shí)證、虛證或虛實(shí)夾雜證，而臨床以虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)[4]。治療上常常是扶正祛邪雙管齊下。吳孝雄等[5]在治療晚期肝癌頑固性發(fā)熱患者中，遵循“扶正祛邪”治療原則，結(jié)合每個(gè)患者的臨床特征，進(jìn)行個(gè)體化治療，每有效驗(yàn)。上海市東方肝膽外科醫(yī)院孫保木等[6]應(yīng)用金龍膠囊聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)治療胃癌伴肝轉(zhuǎn)移取得令人滿意的療效，其中治療組服用金龍膠囊對(duì)TACE術(shù)后發(fā)熱效果顯著，明顯優(yōu)于對(duì)照組，近期療效總有效率69.1%。

金龍膠囊是以鮮活藥用動(dòng)物為原料，采用“低溫冷凍現(xiàn)代生化分離提取工藝”制備而成的現(xiàn)代中藥，具有抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)雙重作用?；颊叻媒瘕埬z囊后可達(dá)到扶正祛邪，培補(bǔ)元?dú)庹骊?，溫養(yǎng)精血，升舉清陽(yáng)之氣，陽(yáng)氣升發(fā)則虛火自降，氣機(jī)暢通，破瘀散結(jié)，大熱自退。

3 肝癌癌性疼痛

肝癌發(fā)病隱匿，臨床確診時(shí)大多處于中晚期，其首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，其中中度和重度疼痛比例較高，可達(dá)81.6%，由于疼痛的強(qiáng)烈刺激，直接影響患者的食欲、睡眠、心理狀況和治療效果，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前在臨床實(shí)踐中，大家廣泛認(rèn)可使用的是WHO推薦的“三階梯止痛”治療，絕大多數(shù)患者的癌痛能得到一定程度的緩解，但長(zhǎng)期使用毒副作用大，成癮性強(qiáng)，部分患者的止痛效果欠佳。中藥治療癌性疼痛在臨床上應(yīng)用較為廣泛，具有經(jīng)濟(jì)、有效、副作用小和患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。中藥聯(lián)合西藥緩解肝癌癌性疼痛的研究顯示，中藥的使用可以減少西藥劑量、減少不良反應(yīng)的發(fā)生，中藥與西藥聯(lián)合治療肝癌癌性疼痛明顯優(yōu)于單純西藥鎮(zhèn)痛治療。

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌癌性疼痛病因病機(jī)的探討 歷代醫(yī)家古籍記載肝癌癌性疼痛諸多?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早的經(jīng)典著作之一，系統(tǒng)而全面的論述醫(yī)學(xué)內(nèi)容，其中《靈樞·五邪篇》云：“邪在肝，則兩脅中痛?！彼宕仓健吨T病源候論》曰：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下?！薄懊{痛”的疼痛部位在肝膽，又與脾、胃、腎相關(guān)。唐代王燾《外臺(tái)秘要》曰：“腹中有物堅(jiān)如石，痛如刺，晝夜啼呼，不療之，百日死方”。非常形象地比擬了“脅痛”難以忍受的程度?！懊{痛”病因有情志內(nèi)傷、外感濕熱、飲食不節(jié)等?！懊{痛”病機(jī)多見(jiàn)于肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)，傷及肝膽。關(guān)于“脅痛”的病機(jī)，明代戴元禮《證治要訣》言：“痞積在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛?！苯鹉┰趺t(yī)李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出了“痛則不通”的病機(jī)學(xué)說(shuō)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在繼承中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為癌性疼痛的病機(jī)可以概括為“不通則痛”和“不榮則痛”[7]。肝癌癌性疼痛以痰濁血瘀為病機(jī)，凝結(jié)阻滯于肝臟及其經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不暢，血行受阻，不通則痛；同時(shí)，氣血不能正常輸布于身體四處，以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。

3.2 中醫(yī)藥對(duì)肝癌癌性疼痛治法 肝癌癌性疼痛以痰濁血瘀為病機(jī)，目前臨床治療以辨病論治為主，多選用中藥外敷或者內(nèi)服來(lái)達(dá)到止痛的目的。金龍膠囊——方中守宮破瘀散結(jié)、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、降痰以止痛；金錢(qián)白花蛇搜風(fēng)通絡(luò)、活血以止痛；蘄蛇擅透骨通經(jīng)散結(jié)以止痛。清代唐容川《本草問(wèn)答》載：“動(dòng)物之功利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而且具有攻性。”清代葉天士曰：“（邪毒入侵）久則邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻（藥用動(dòng)物）疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪?！比秳?dòng)物藥材，藥力峻猛，有搜剔鉆透、直達(dá)病所之功，可深入經(jīng)絡(luò)、骨骼、臟腑氣血痰瘀膠結(jié)之處，通閉解結(jié)，掃蕩病邪。臨床觀察也證實(shí)了金龍膠囊對(duì)于癌性疼痛的效果。

4 討論與展望

中醫(yī)藥治療肝癌癌性發(fā)熱與疼痛具有毒副作用少、作用穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，且可在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，對(duì)疾病進(jìn)行綜合調(diào)治，處方靈活，隨證加減，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。金龍膠囊具有破瘀散結(jié)，解郁通絡(luò)等功能，對(duì)肝癌癌性發(fā)熱與疼痛的治療，有較好的療效。用于原發(fā)性肝癌血瘀郁結(jié)證，癥見(jiàn)右脅下積塊、胸脅疼痛、神疲乏力、腹脹、納差等，效果顯著。