曹迪，王立敏，楊豐碩，呂秀敏，胡月鵬，朱維聰

（滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

血精癥可能會使男性患者及其性伴侶感到困擾和恐懼。據報道，血精癥約占所有泌尿科癥狀的1%[1]。血精病因主要包括：炎癥、感染、阻塞、損傷和男性生殖系統(tǒng)的解剖異常[2]。一般而言，血精癥多可自愈，尤其是低于40歲患者。即使血精原因非腫瘤性或其他嚴重疾病引起，但臨床中仍有少數患者血精呈持續(xù)性或反復發(fā)作而成為頑固性血精，常規(guī)治療效果欠佳[3]。隨著內鏡技術的發(fā)展，經尿道精囊鏡（TSV）技術在精囊疾病的診治中得到廣泛應用。然而，精囊鏡作為近年來興起的一項新技術，其在治療頑固性血精的臨床應用還處在探索和經驗積累時期。在本研究中，我們將介紹TSV診斷和治療頑固性血精的技術，并在臨床實踐中驗證該方法的有效性和安全性。

1 一般資料

回顧性地分析2016年1月至2018年12月我院收治的18例行TSV頑固性血精患者，平均年齡47歲（27～54歲），平均病程13個月（5～33個月），其余合并癥狀：會陰部不適9例，尿頻5例，射精痛3例。所有患者均完善血常規(guī)、臨床生化功能、尿常規(guī)分析和尿液/前列腺液細菌培養(yǎng)，并完善影像學檢查[經直腸超聲（TRUS）/CT]排除惡性疾病，年齡超過40歲患者完善血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測及MRI檢查。TSV的適應證：多次血精癥（6次以上）或病程6個月以上；藥物或物理治療4周無效；排除惡性腫瘤或其他全身疾病（結核）引起的血精。

2 方法

患者取截石位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，首先常規(guī)行尿道和膀胱檢查，然后退至后尿道，首先直視下找到精阜和前列腺小囊開口，接著在前列腺小囊兩側尋找射精管開口，在0.032英寸斑馬導絲（Urovision，德國）的引導下將7F硬性輸尿管鏡作為精囊鏡逆行沿精道解剖位置逆行進入一側射精管和精囊（為保持視野清晰和擴張射精管，助手用注射器推注沖水控制注水壓力，以保持術野清晰）。術者緩慢輕柔進鏡入精囊，鏡下檢查精囊囊壁黏膜有無充血、水腫、出血點，精囊腔內有無結石、新生物、分隔或其他解剖異常等。對于膿液或血凝塊，利用人工灌水或通過精囊鏡工作通道抓取鉗予以清除；對于結石，采用較低能量（0.5～1.0 W，10～20 Hz；最大功率10 W）進行激光碎石術。最后用0.5%左氧氟沙星溶液在低壓下沖洗。留置尿管24 h后拔除尿道導管。

3 術后管理

術后靜滴喹諾酮類抗生素2 d（如術前培養(yǎng)結果陽性，敏感抗生素治療1周）。所有患者術后禁欲至少4周。術后4周行TRUS/CT/MRI檢查，評價有無殘余血塊或結石及SV容積恢復情況。對于4周以上殘留的血塊或結石碎片，每3個月安排1次TRUS或CT檢查。

4 臨床效果評價

臨床效果評價指標包括手術成功率、并發(fā)癥、血精復發(fā)和不適癥狀緩解，并記錄手術時間及術后住院情況。手術的成功定義為經射精管進入雙側精囊腺[4]。血精復發(fā)的定義為隨訪超過一年，血精消失后再次發(fā)生。

5 結果

本研究18例患者中16例成功進入雙側精囊，1例因精道閉鎖導致進鏡失敗，另1例僅進入單側精囊。平均手術時間 71 min（45～120 min）。術后平均住院天數均為 4 d（2～7 d）。16例患者術中觀察到精囊黏膜水腫、充血，10例可見血凝塊，合并射精管/精囊結石5例（31.3%）。

本研究中位隨訪時間分別為11個月（9～24個月）。術后TRUS或CT檢查復查情況：SV血凝塊消失（10/10）、SV無殘石（4/5）、SV 體積縮?。?/6）、精囊炎消失（5/7）。

隨訪期間，本研究10例患者血精完全消失，2例患者出現(xiàn)復發(fā)性血精（1例為術后14個月，1例為19個月），回顧2例患者均合并精囊結石，且均二次接受TSV治療，截止2019年10月無再次復發(fā)。本研究患者術后均為出現(xiàn)附睪炎、逆行射精、直腸損傷、尿失禁、膀胱頸攣縮或勃起功能障礙。

6 討論

血精癥最常見的原因為感染及繼發(fā)性損傷（前列腺活檢、膀胱鏡檢查、盆腔放療等）[5-7]，結合本研究診治結果，我們認為頑固性血精癥多由于精囊慢性炎癥或射精管梗阻繼發(fā)精道反復感染引起，但值得注意的是，40歲以下的男性出現(xiàn)單一的血精癥，通常是良性和自限性的，但對于40歲以上頑固性血精患者，有必要采取更積極的檢查策略以惡性腫瘤，本研究中對于40歲以上患者均常規(guī)完善PSA及MRI檢查。

自Yang SC首次應用TSV以來，其作為近些年興起的一項男科領域新技術治療慢性精囊炎、頑固性血精癥等精囊疾病，在解除狹窄梗阻時還可同時處理結石和炎癥，總體而言安全有效[8]。首先，本研究經射精管進鏡成功率約88.9%（16/18），2例失敗病例為射精管開口解剖結構改變及精道閉鎖。經射精管自然腔道入徑精囊鏡技術的難點主要是尋找辨認射精管開口以及如何進入射精管。許多頑固性血精患者射精管開口周圍黏膜充血水腫隆起，中間凹陷處多為射精管開口[9]，此時可采用生理鹽水的手控沖洗，抽吸凝塊、膿和其他石屑非常有效，從而提高了可見性和更精確的介入。其次，本研究臨床效果確切，10例患者血精治愈，盡管2例出現(xiàn)復發(fā)但二次TSV治療后血精消失，與其他文獻報道的0.9%～10%的復發(fā)率相似[10]。反復射精口梗阻被認為是頑固性血精的主要原因，但殘留的結石也是一個不可忽視的病理因素[11]。結石、梗阻、炎癥和狹窄的惡性循環(huán)最終可能導致復發(fā)和難治性血精癥。血精病史較長者多伴有精道結石形成，體積較大的精道結石多位于前列腺小囊或射精管行程處，從而造成血精復發(fā)，因此，對于較大結石可采用鈥激光將結石擊碎并利用套石網籃取出，同時注水沖出碎石渣。精道結石碎片一定要取凈，以免結石殘留導致術后血精復發(fā)。

總體而言，TSV治療頑固性精囊炎是安全、有效的，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，尤其是經射精管TSV在診治精道遠端疾病的臨床應用將有望進一步拓展，其應用前景也將更加廣闊。