王金波，鄭淑范，王霞

（吉林省遼源市婦嬰醫(yī)院，吉林 遼源）

0 引言

早產(chǎn)兒尤其極低出生體重（VLBWI）是造成新生兒致殘與死亡的主要因素之一。隨著近些年來我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極低體重兒的出生率不斷提高。怎樣及時(shí)挽救高危新生兒的生命，降低致殘率，提高其臨床治愈率，逐漸成為新生兒急救醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要研究內(nèi)容?，F(xiàn)對近年我院NICN救治的VLBWI死亡重要因素進(jìn)行回顧分析，其目的在于探析兒科、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的一系列對策，現(xiàn)將此次研究結(jié)果介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2014年8月我院NICN共治療VLBWI58例（未包括退院者），死亡13例，病死率22.4%。其中出生體重1000～1500 g有52例次，死亡10例（19.2%）；出生體重＜1000 g ELBWI 6例，死亡3例（50.0%）。

1.2 方法

待新生兒入院后，對其心率、呼吸、血壓、血糖、體溫等生命體征變化情況進(jìn)行監(jiān)測，紅細(xì)胞壓積（Hct）以及血?dú)夥治觯绹鳰EDICA生產(chǎn)的Easy Blood Gas全自動血?dú)夥治鰞x）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)的處理由軟件SPSS 20.0執(zhí)行，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母親情況

死亡13例中，母親妊高癥10例（76.9%），胎膜早破6例（46.2%），臍帶胎盤出現(xiàn)異常2例（15.4%），心肌病2例（15.4%）；存活的45例新生兒中，臍帶或母體異常病史 7例（15.56%）。

2.2 新生兒出生地

本院出生34例，死亡5例（14.7%），外院出生24例，死亡8例（33.3%），相較于外院出生嬰兒，本院出生嬰兒的死亡率更低，χ2=5.78，P＜0.05。

2.3 新生兒情況

2.3.1 一般情況

①死亡組入院日齡：10 min至 6 d，其中 ＜2 h有7例，＞2 h有 6例。②胎齡：26～34周，平均29.9周，其中≤30周10例（10/16，62.5%），＞30周3例（3/42，7.1%），提示相較于胎齡＞30周者，胎齡≤30周的SGA死亡率更高。③出生體重：780～1480 g，平均1103 g，其中＜1000 g3例（3/6，50.0%）≥ 1000 g10例（10/52，19.2%），χ2=4.52，P＜0.05，提示出生體重越低，其死亡率越高。

2.3.2 新生兒并發(fā)癥或原發(fā)病

呼吸暫停13例（100.0%）。腦室內(nèi)出血5例（38.5%），重度窒息、RDS、肺出血各3例（23.1%），硬腫癥9例（69.2%），消化道出血5例（38.5%），高血糖3例（血糖7.7 mmoL/L，23.0%），低血糖3例（血糖（2.2 mmoL/L，23.1%），NEC1例（7.7%）。

7例新生兒死后進(jìn)行側(cè)腦室穿刺以及腰穿，證實(shí)為顱內(nèi)出血 5例（71.4%）；3例（3/13，23.1%）死于 RDS者胎齡均 ＜30周，存活的RDS4例（4/45，8.9%）胎齡均＞30周，相較于存活新生兒，死亡新生兒RDS發(fā)生率更高，χ2=7.78，P＜0.05；12例（12/13，92.3%），相較于存活新生兒，死亡新生兒機(jī)械通氣率更高（7/45，15.6%），χ2=8.47，P＜0.05。

2.3.3 血?dú)夥治?/p>

新生兒入院1 h內(nèi)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH為6.97～7.31，均值7.13；PCO2為 28～78 mmHg，均值 42 mmHg，BE 為 -18.9～5.3，均值 -9.7，HCT 為 0.34～0.78，均值 0.56。

2.3.4 死亡時(shí)間

第1天出現(xiàn)死亡的新生兒有2例，第2天出現(xiàn)死亡的新生兒有7例，第3天出現(xiàn)死亡的新生兒有2例，第6天出現(xiàn)死亡的新生兒有1例，第60天出現(xiàn)死亡的新生兒有1例，是由于患NEC造成新生兒嚴(yán)重營養(yǎng)不良，所以入院72 h內(nèi)死亡的新生兒占84.6%（11/13）。

3 討論

3.1 母親對新生兒的影響

目前對早產(chǎn)的原因尚未完全明確，但母體因素可能是新生兒早產(chǎn)的一個(gè)重要原因。對于國外早產(chǎn)兒，其主要影響因素為母親生活條件差、吸毒、社會地位低下、吸煙以及低齡妊娠等[1]。Lee等[2]研究證明導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)并影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素為胎膜早破。本組死亡的新生兒中，76.9%的母親均患有妊娠高血壓癥，其次是母親胎膜早破。因?yàn)槟赣H在孕期血壓持續(xù)升高，胎盤與子宮長期處于缺氧、缺血等狀態(tài)，易造成孕婦胎盤發(fā)育不完全，子宮生長速度降低，毛細(xì)血管與絨毛膜面積縮小，最終造成胎兒SGA。本組SGA占62.5%與Mclntire等[3]報(bào)道一致。隨著近些年來新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工程的進(jìn)一步發(fā)展，危重新生兒的存活率有一定的提升，但VLBWI的發(fā)生率未能降低，因此，對高危妊娠產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，給予產(chǎn)前干預(yù)治療，可使早產(chǎn)率與病死率得到有效控制。

3.2 早產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥的聯(lián)系

本次研究表明，VLBWI的死亡率隨胎兒體重與胎齡的增加持續(xù)降低，本文獻(xiàn)報(bào)道一致。新生兒的胎齡越小，其成熟度越差，且容易發(fā)生多種并發(fā)癥，本次研究死亡新生兒均有程度不一的呼吸暫?，F(xiàn)象發(fā)生。Kumazak等[4]相關(guān)學(xué)者的研究指出，若VLBWI胎盤處于異常狀態(tài)，其腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生率可超過50%。其中出生窒息，血壓波動明顯，宮內(nèi)缺氧、缺血，酸中毒，窒息復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)氧氣過高或者過低等均是造成IVH的重要因素。在本次研究中，新生兒死后IVH可達(dá)71.4%，這主要因?yàn)樯贁?shù)新生兒窒息復(fù)蘇不當(dāng)、接受治療時(shí)間較晚，以及血壓波動明顯的影響。

RDS好發(fā)于胎齡＜33周的胎兒，Chard等[5]相關(guān)學(xué)者的研究指出，新生兒成熟度是RDS死亡的危險(xiǎn)原因之一，而非胎生長速度。在本次研究中，死亡RDS的VLBWI胎齡均＜30周，相較于存活組，死亡組RDS發(fā)生率更高。VLBWI出生時(shí)，胸和肺部功能發(fā)育均不成熟，呼吸中樞興奮性較差，當(dāng)RDS發(fā)生時(shí)，VLBWI迅速發(fā)生呼吸中樞衰竭。根據(jù)VLBWI治療時(shí)間的不同，低氧血癥持續(xù)時(shí)間久，出現(xiàn)IVH，或者PPHN的幾率更高，在這樣的條件下，對患兒進(jìn)行機(jī)械通氣的治療效果不佳。在本次研究中，13例VLBWI行機(jī)械通氣，均未能存活，這與新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中缺少復(fù)蘇過程密切相關(guān)。所以，應(yīng)提倡盡早治療?，F(xiàn)階段，對于早產(chǎn)兒呼吸衰竭，國外已應(yīng)用外源性表面活性物質(zhì)進(jìn)行預(yù)防與治療，可提高呼吸衰竭早產(chǎn)兒的存活率。Eliman等[6]相關(guān)學(xué)者的研究指出，產(chǎn)婦在生產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低IVH與RDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸衰竭、感染、缺氧與顱腦損傷等應(yīng)激造成的應(yīng)激性潰瘍或者糜爛性胃炎是消化道出血的重要因素。在本次研究中，VIBWI死亡新生兒均有不同程度的代謝性酸中毒，因其有消化道出血，給喂養(yǎng)帶來了很大的困難，給予新生兒腸外靜脈營養(yǎng)，依舊無法維持腸道正常功能[7]，因其代謝紊亂，VIBWI多死于嚴(yán)重硬肺癥。

VLBWI及ELBWI生活力低下，容易出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍產(chǎn)期死亡率較高，在本次研究中，VIBWI多在生后72 h內(nèi)死亡。Sankaran等[8]報(bào)道，VICU死亡者多在入院5 d內(nèi)，其主要因素為早產(chǎn)。所以，降低新生兒死亡率的關(guān)健是預(yù)防早產(chǎn)，而對于那些已經(jīng)出生的早產(chǎn)兒，需結(jié)合其具體情況，在新生兒出生早期對生命指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，重點(diǎn)預(yù)防呼吸道感染與相關(guān)疾病。