殷赫，于明月，王立群，王慧，尹燊，鄧福全

（黑龍江省中毒搶救治療中心（黑龍江省第二醫(yī)院），黑龍江 哈爾濱）

0 引言

在黑龍江省各地區(qū)，被烏蘇里蝮蛇（俗稱土球子）咬傷是每年夏、秋季節(jié)頻見的急性動物咬傷病例。因烏蘇里蝮蛇是有毒蛇，所以病人除蛇咬傷典型臨床癥狀以外，還伴有程度不同的恐慌心理，部分病例因在當(dāng)?shù)靥幹梅椒ú坏卯?dāng)，給后續(xù)治療帶來了麻煩，重要的問題還在于處置有毒蛇咬傷缺乏一套統(tǒng)一、規(guī)范，有效而安全的方法。我們自2017年6月至2019年9月，應(yīng)用放射狀、多隧道穴位穿刺引流法救治有毒蛇咬傷50例，均獲得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共50例，男性31例，女性19例，年齡最小4歲，最大68歲。手部咬傷35例，足部咬傷14例，小腿咬傷1例。咬傷后到院最短時間5 h，最長時間26 h（統(tǒng)計的咬傷后到院時間除外慢診1例，因其之前自行土法治療而存在不能消退的肢體腫脹，于咬傷后7 d到院求治）。所有病例均有明確的烏蘇里蝮蛇咬傷病史，臨床表現(xiàn)為典型的蛇咬傷肢體腫脹，疼痛，同時可見病人處于咬傷后應(yīng)激和明顯的體力消耗狀態(tài)。

2 治療方法

病人到院后立即用止血帶于肢體腫脹區(qū)以上10 cm處扎緊，以阻斷淋巴和靜脈回流，之后的處理過程中每20 min放松2 min。用大量的0.9%生理鹽水及3%過氧化氫抑菌洗劑交替沖洗并探查傷口：觀察蛇牙痕個數(shù)、傷口深淺及傷口周圍情況。局部碘伏消毒后，取11號尖刀片沿兩枚蛇牙痕間做“--”字形縱切口，切口稍微超過蛇牙痕即可，視蛇牙距離長短，切口長1.2～2.0 cm，深度以不超過真皮即可。再次用生理鹽水與雙氧水交替沖洗，將咬傷口周圍的蛇毒殘液沖洗干凈，同時探查蛇咬傷口處是否有殘存的折斷的蛇牙齒。手部腫脹的病人，則于消毒后，取1.0 mL注射器抽取2%利多卡因適量先行八邪穴（四個指縫之間，計4個穴位）局部麻醉，再取20 mL注射器針頭自穴點處皮膚進針，進針1.5～2.0 cm，采用單針孔、放射狀，上、中、下三個隧道扇形進針法，以此增加引流通道，利于蛇毒組織刺激液更多、更快排出。實際操作中，穿刺后自穿刺口即會緩緩持續(xù)流出淡黃褐色蛇毒組織刺激液。足部腫脹的病人，依同法穿刺八風(fēng)穴（四個趾縫之間，計4個穴位）進行操作。小腿部位咬傷的病人，可消毒、麻醉后于小腿腫脹處每隔2.0 cm穿刺2～3點，用20 mL注射器針頭于每點垂直刺入1.5 cm后適度退針再行四個等分圓周的放射狀隧道穿刺，亦可取得良好的排毒消腫效果，穿刺后即會流出大量淡黃褐色蛇毒組織刺激液。再行生理鹽水與雙氧水交替沖洗，術(shù)畢用七層濕潤的無菌紗布覆蓋傷口以及穿刺口。為利于持續(xù)流出肢體腫脹部位的液體，術(shù)后患肢取低位。

3 結(jié)果

臨床效果優(yōu)異標準：（1）治療后無不良反應(yīng)發(fā)生，無截（指）肢病例；（2）治療后“--”字形切口如期愈合，無紅腫及滲出；（3）治療后患肢活動正常，無疼痛，患肢皮膚顏色恢復(fù)正常，腫脹消退至健側(cè)狀態(tài)。

根據(jù)臨床具體情況，本組50例病人接受了1～6次不同次數(shù)的治療，均達到臨床優(yōu)異效果。再次穿刺間隔時間平均為12 h，除1例病人因非醫(yī)療原因住院長達1個月外，其他49例病人平均在院治療天數(shù)少于3 d。

本組50例病人共受術(shù)120次，平均每例病人受術(shù)2.4次。其中受術(shù)1次的病人6人，占總?cè)藬?shù)12%；受術(shù)2次的病人26人，占總?cè)藬?shù)52%；受術(shù)3次的病人14人，占總?cè)藬?shù)28%；受術(shù)4次的病人2人，占總?cè)藬?shù)4%；受術(shù)5次的病人1人，占總?cè)藬?shù)2%；受術(shù)4次的病人1人，占總?cè)藬?shù)2%。

4 討論

烏蘇里蝮蛇是分布在黑龍江省的最常見蛇種，俗稱“土球子”，屬蝰蛇科蝮蛇亞科，是一種小體型毒蛇，它每年10月入蟄冬眠，次年5月出蟄，喜棲于易于隱身的環(huán)境，常出沒在平原、雜草從，山林田野中。近年來，隨著旅游業(yè)的發(fā)展，人們山野游玩時被蛇咬傷的數(shù)量也在增多，包括生活、工作在山林地區(qū)的人們在內(nèi)，因咬傷地點距離救治的醫(yī)療機構(gòu)太過遙遠，病人被送醫(yī)過程中大量時間被耽擱在轉(zhuǎn)運路途中。所以，病人到院后的快速、正確、省時而安全的救治措施就顯得尤為重要。

臨床上蛇毒一般分為三類[1]：神經(jīng)毒[2]、血液毒和組織細胞毒。臨床中我們發(fā)現(xiàn)烏蘇里蝮蛇以血液毒[3]為主要毒素，因為病人除出現(xiàn)傷處疼痛、腫脹、張力性水皰等癥狀外，均伴有程度不同的傷肢急性淋巴管炎發(fā)生[4]。如果延遲治療，肢體會出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致壞疽發(fā)生，但此蛇毒對凝血系統(tǒng)、對心腎功能影響并不明顯[5]。辨別烏蘇里蝮蛇毒素的方法與我們臨床判斷是吻合的。

毒蛇種類在我國分布的地域性可能是各地救治有毒蛇咬傷方法不盡相同的原因之一，但治療原則上都是以最快排出和中和解除掉蛇毒為原則[6]。治療烏蘇里蝮蛇咬傷的病人，我們采用沿蛇牙痕連線“--”字形切口[7]淺淺切開的方法不僅可以達到清除局部殘存蛇毒和探查傷口的目的，而且避免了諸如“十”或“十十”字切口愈合后留下的永久性瘢痕，這一點會從心理和外觀上幫助病人忘卻被蛇咬傷的不堪經(jīng)歷。同時更避免了切口過深而導(dǎo)致局部壞死、感染的可能[8]。為了更快排出蛇毒和消除肢體腫脹，我們還選擇八風(fēng)或八邪穴位進行穿刺引流，其原理和方法已經(jīng)有學(xué)者們進行過探索和總結(jié)。穴位穿刺時我們使用的是20 mL注射器針頭進行操作，替代了尖刀和銀針進行操作[9-10]。20 mL注射器針頭前端是帶有側(cè)孔的盲端，且穿刺孔道時粗細適中，也避免了銳器傷及正常組織的可能。同時我們創(chuàng)新了穿刺方法，即采用單針眼、放射狀，多隧道的穿刺方法以更快速，大量引流出腫脹液。因為放射狀穿刺后引流腫脹的面積增大和引出通道增多，所以這種引流效果的確令人滿意。實際操作中，我們采取穴位處單針眼進針后，行上、中、下三個隧道進行立體穿刺，進針長度約1.5 cm，視最腫脹的方向調(diào)整角度和深度，每穿刺后腫脹液自針眼處可自行持續(xù)流出，囑病人傷肢置于低位后，自行流出持續(xù)時間可達12 h以上，指導(dǎo)家屬給予定時自肢體近心端至遠心端輕柔推按，其溢出效果更佳。因此法引流通道數(shù)量多于直接刺入1 cm后即拔針的方法，所以隨著持續(xù)的引出腫脹液，病人的疼痛以及肢體腫脹也持續(xù)性緩解。如果需要，12 h后再次行本法穿刺操作，其目的也是為了將可能堵塞針眼的凝聚物去除以及適度擴大穿刺針眼外口（同時防止切口處皮膚自愈性收縮導(dǎo)致穿刺口變小而引流不暢的可能情況）和疏通放射狀隧道。需要注意的是，在操作過程前和過程中要對病人的體力進行整體評估，因為病人送醫(yī)時間過長，加之恐慌心理，他（她）們往往處于體力消耗殆盡的邊緣狀態(tài)，我們要做的是同時給予輸液支持，并在言語上進行有效的安撫性溝通。

救治有毒蛇咬傷的正確措施與被蛇咬傷后的時間段息息相關(guān)，我們也接診過數(shù)例未經(jīng)正規(guī)處理[11]，就醫(yī)時間被拖延而導(dǎo)致肢體壞疽的病例，實在令醫(yī)生束手無策。如果被毒蛇咬傷后即刻結(jié)扎傷口近心端10 cm后予蛇牙痕為連線切開傷口，然后大量沖洗后再行負壓抽吸傷口處才是正確的處理方法，而且這種野外的救治措施效果是良好的，因為我們發(fā)現(xiàn)依此方法就地處理后再送往醫(yī)院的病人肢體腫脹和疼痛癥狀不會非常嚴重[12]。如果對于被毒蛇咬傷后4 h以內(nèi)達到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診的病人，接診醫(yī)生再行胰（糜）蛋白酶傷口以及肢體環(huán)狀封閉的話，從我們后續(xù)再診的觀察來看，其阻斷毒素擴散的效果甚微，因為隨著時間的推移，病人仍會出現(xiàn)漸進性的肢體腫脹和疼痛，所以我們沒有給本組的50例病人再進行過蛇咬傷口封閉或肢體的環(huán)狀封閉。我們同樣認為蛇咬傷的局部處理至關(guān)重要，所以主張早期正確的切開蛇咬傷的傷口以及盡快進行排出毒液和腫脹液，這樣才能預(yù)防肢體骨筋膜室綜合征的發(fā)生[13-15]。

本組50例病人每次穿刺治療所使用的醫(yī)療耗材共17種，平時放在專門的蛇咬傷救治箱里，其中包括：止血帶1根，毛巾1條，100 mL的3%雙氧水2瓶，500 mL的0.9%生理鹽水5袋，一次性換藥包1個，11號尖刀片1枚，1 mL注射器1支，20 mL注射器1支，三裂繃帶1軸，小塊紗布5包，透明膠布1卷，碘伏棉球若干，一次性手套1副，5 mL利多卡因注射液1支，手術(shù)帽子1頂，口罩1個，外用剪刀1把。以上用物價格低廉，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，而且減輕了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。本組50例病人在院治療期間平均花費0.8萬元左右，如果病人經(jīng)濟條件良好，我們還會推薦使用血液灌流進行后續(xù)治療，其功效在于去除血液中的蛇毒毒素，但是因為經(jīng)濟等原因，本組50例病人僅有5人（占總數(shù)的10%）接受了血液灌流治療，所以我們目前尚缺乏血液灌流臨床效果的更多觀察病例。

放射狀、多隧道穴位穿刺引流法救治流程每次耗時45 min，避免了因操作時間過長給病人帶來的痛苦感，也避免了硬膜外麻醉下切開減壓的復(fù)雜性，而且在操作的同時可以同步進行諸如抗破傷風(fēng)治療，抗感染治療以及抗蛇毒血清注射的相關(guān)工作步驟[16]。

放射狀、多隧道穴位穿刺引流法是目前針對烏蘇里蝮蛇有效的救治方法，值得同行借鑒和臨床推廣。應(yīng)用此方法筆者曾救治1例竹葉青寵物蛇咬傷手部的病人，亦取得臨床優(yōu)異效果。但此方法對于其他種類的毒蛇救治尚無實踐，還需未來進行探索和總結(jié)。