高竹妍

(忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000)

注射用鹿瓜多肽臨床治療創(chuàng)傷修復(fù)，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰腿疼痛，強直性脊柱炎，多種類型骨折等。由于其明確的療效，已成為近年來使用頻繁的中藥注射劑之一。為了進(jìn)一步探討注射用鹿瓜多肽引發(fā)過敏性休克的原因，確保藥物的安全使用[1]，現(xiàn)就上述兩例使用鹿瓜多肽后出現(xiàn)過敏反應(yīng)的案例進(jìn)行回顧性分析，討論引起過敏反應(yīng)的原因，并有針對性加以調(diào)整，以期減少今后藥品不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥的合理性。

1 臨床資料

病例1患者，女，46歲。車禍后導(dǎo)致右側(cè)髖部疼痛，已有2 h活動受限。為了更好的診斷和治療，患者于2018年3月29日住院。診斷為右側(cè)股骨頸骨折。患者既往有磺胺類藥物過敏史。入院當(dāng)日，沒有合并使用其他藥物。入院即刻22:47給予注射用鹿瓜多肽24 mg(黑龍江迪龍制藥有限公司，批號220170911)靜脈滴注，溶媒為0.9%氯化鈉注射液250 mL。滴注約5 min時患者自覺惡心，并伴有心前區(qū)不適，隨即吐出約300 mL的胃內(nèi)容物，未見咖色。立即處理：給予停藥，同時更換為0.9%氯化鈉注射液，測血壓60/30 mmHg，血氧飽和度95%，呼吸24次/min，心率90次/min。入小壺甲氧氯普胺10 mg、地塞米松10 mg，吸入氧氣并舌下給予0.5 mg硝酸甘油。此后，心慌癥狀有所好轉(zhuǎn)。約30 min后，患者的血壓回升，惡心等癥狀逐漸減輕，各項生命體征趨于平穩(wěn)。

病例2 患者，女，65歲。發(fā)生車禍后胸部、右側(cè)髖部疼痛以致活動受限一周。為完善檢查，更好的診斷和治療，患者于2017年8月23日從外院轉(zhuǎn)入。診斷為右髖關(guān)節(jié)脫位合并髖臼部骨折、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、右側(cè)股骨頭骨折、雙側(cè)胸腔積液。患者既往無藥物過敏史。患者入院因氣緊、痰多、咳痰不利等癥狀，對癥給予多索茶堿葡萄糖注射液100 mL, q.d.，注射用氨溴索15 mg，t.i.d.霧化。用藥5 d內(nèi)無不適癥狀出現(xiàn)。8月28日09：18靜脈滴注24 mg鹿瓜多肽(黑龍江迪龍制藥有限公司，批號220170610)，溶媒為0.9%氯化鈉注射液250 mL，輸液后約20 min時突然出現(xiàn)肢體抽搐，血壓下降至90/40 mmHg，心率為165次/min，胸口可見紅色皮疹。立即處理：停藥，同時用0.9%氯化鈉注射液替換，入壺給予地塞米松10 mg，肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg。5 min后，患者血壓未明顯改善。給予肌肉注射腎上腺素1 mg，吸入氧氣。經(jīng)過10 min搶救后，患者癥狀開始逐漸緩解，監(jiān)測心率140次/min，血壓100/60 mmHg。30 min后，患者各項生命體征趨于平穩(wěn)，僅自覺無力。

2 討論

注射用鹿瓜多肽說明書[用法用量]規(guī)定用量為：16～24 mg/d。溶媒選擇為：0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。溶媒用量規(guī)定為：250～500 mL溶解稀釋。上述2例患者均嚴(yán)格按照說明書規(guī)定處理，但在約5～20 min時發(fā)生呈過敏性休克的癥狀。從時間因素上考慮，藥物的應(yīng)用與不良反應(yīng)的發(fā)生具有合理性關(guān)系，根據(jù)臨床經(jīng)驗，給予針對性治療后，患者癥狀明顯減輕。因此，明確上述2例患者在使用注射用鹿瓜多肽和出現(xiàn)過敏性休克癥狀二者之間存在相關(guān)性。同時，在回顧相關(guān)文獻(xiàn)后，有報道稱在使用注射用鹿瓜多肽后發(fā)生過敏性休克[2]。

注射用鹿瓜多肽是一種中藥復(fù)方制劑，分別提取鹿科動物梅花鹿的骨骼和干燥成熟的葫蘆科植物甜瓜的種子，加入輔料右旋糖酐40后，制備的無菌凍干品。首先，梅花鹿骨骼的提取物中包含大量極易聚合成大分子的肽類物質(zhì)，聚合后的大分子物質(zhì)具有抗原性，經(jīng)注射進(jìn)入體內(nèi)后，存在人體免疫系統(tǒng)受到刺激導(dǎo)致出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的可能性，而這些肽類物質(zhì)的聚合又會因甜瓜仔提取物中所含的生物堿及鞣質(zhì)而加速進(jìn)行，使變態(tài)反應(yīng)更可能發(fā)生[3]。鹿瓜多肽的藥品說明書提出：可能發(fā)生乏力、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、畏寒、過敏樣反應(yīng)、過敏性休克等不良反應(yīng)。其次，右旋糖酐40葡萄糖注射液和氯化鈉注射液說明書中明示，少數(shù)患者可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，具體表現(xiàn)有皮膚瘙癢、蕁麻疹、哮喘、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者甚至?xí)憩F(xiàn)出口唇發(fā)紺、血壓劇降、支氣管痙攣、虛脫，甚至有個別患者出現(xiàn)過敏性休克、死亡。其發(fā)生過敏反應(yīng)的幾率約為0.03%～4.7%。因此，要求過敏體質(zhì)者使用前必須進(jìn)行皮試。[注意事項1]項表示：初次進(jìn)行右旋糖酐40輸注時，靜滴初始的幾毫升應(yīng)緩慢，且在靜滴開始后的5～10 min必須進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何不正常的征象(寒顫、皮疹)都應(yīng)立即停止滴注，妥善處置。有過敏史的患者應(yīng)用前必須經(jīng)過嚴(yán)格評估，確需用藥，方可使用。

注射用鹿瓜多肽說明書[注意事項2]中明確表示：在使用藥物前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該主動詳細(xì)詢問患者的過敏史，屬于過敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用。在病例1中，患者對磺胺類藥物過敏，不排除患者屬于過敏體質(zhì)的可能性[4]。另外，說明書[注意事項8]中提出：考慮到老年人機體功能下降，且耐受力差，臨床用藥不建議使用到最大劑量。病例2中患者為老年，而注射用鹿瓜多肽的使用劑量為藥品說明書用法用量中標(biāo)示的最大量24 mg，因此，導(dǎo)致過敏反應(yīng)發(fā)生的可能性增大。另外，上述兩例患者給藥量均最大量為24 mg,但溶媒量為250 mL，這樣稀釋成的藥物濃度偏高。易出現(xiàn)ADR。同時，說明書[注意事項9]中建議藥品滴注時滴注速度最好控制在30滴/min，在滴注前15 min內(nèi)應(yīng)隨時嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)過敏癥狀，立即給予停藥處理或?qū)ΠY治療等措施。

建議臨床醫(yī)生：a)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過閱讀藥品說明書、咨詢藥師的等途徑提高對藥品的認(rèn)知，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)慎重考慮、依照患者的癥狀在藥品說明書標(biāo)識的適應(yīng)癥下選用藥物，劑量應(yīng)嚴(yán)格按照說明書記載的最大用法用量以下結(jié)合患者的實際情況綜合考慮，堅決杜絕超過最大劑量，超出藥品適應(yīng)癥等進(jìn)行用藥。b)在使用藥物之前，醫(yī)務(wù)人員必須主動詳細(xì)的詢問患者的過敏史。對鹿瓜多肽過敏的患者應(yīng)絕對禁用，以保障患者的安全用藥。c)在使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格控制藥物濃度和滴速。藥品滴注時滴注速度應(yīng)低于30滴/min，在滴注開始后的15 min內(nèi)應(yīng)對患者的情況加以嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何過敏癥狀，必須立即停止滴注并給予對癥治療等救治措施。d)由于注射用鹿瓜多肽可能與多種藥物發(fā)生配伍反應(yīng)，不建議與其他藥物同時滴注。如確需合并使用其他藥物時，應(yīng)分別進(jìn)行溶解和稀釋，并分開滴注，且兩組藥物之間必須使用相應(yīng)的溶媒進(jìn)行沖管。

注射用鹿瓜多肽說明書在之前的尚不明確或者簡單的不良反應(yīng)、注意事項的基礎(chǔ)上，已經(jīng)做了調(diào)整?？梢钥闯?，藥品不良反應(yīng)的上報和分析為藥物安全使用提供了保駕護(hù)航的作用。加強對導(dǎo)致注射用鹿瓜多肽不良反應(yīng)發(fā)生因素的分析探討，同時制定及時有效的解決方案[5]，既顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證患者用藥安全，又為臨床醫(yī)務(wù)人員合理用藥提供有效參考。