杜俊偉，何鵬，馬拓，王斌，石海浪

西電集團(tuán)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710077

跟骨是位于足底部的一塊最大的跗骨，又被稱為腳后跟骨。跟骨骨折是最常見的足部跗骨骨折，占足部骨折的30%，表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、腫脹和瘀斑，常見于高處墜下或擠壓傷[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床上常用的治療方法，也得到了醫(yī)生和專家的一致同意。傳統(tǒng)外側(cè)“L”型入路是將跟骨傷口關(guān)節(jié)面全部暴露，在直視下進(jìn)行手術(shù)，將跟骨復(fù)位，固定穩(wěn)固，但術(shù)后傷口易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者的恢復(fù)[2]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療越來越得到重視[3]。我院采用足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療跟骨閉合性骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月至2019 年3 月西電集團(tuán)醫(yī)院骨科收治的22 例(27 足)跟骨閉合性骨折患者作為研究對象。其中男性17例21足，女性5例6 足；年齡17～62 歲，平均(40.34±5.32)歲；骨折類型：Sanders Ⅱ型4 例4 足，Sanders Ⅲ型16 例20 足，Sanders Ⅳ型2例3足；致傷原因：交通事故傷2例3足，擠壓傷3例3足，高處墜落傷17例21足，其中5例為雙足均骨折。所有患者手術(shù)后隨訪6～37 個月，平均(17.42±3.18)個月。本研究已經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對患者行跟骨側(cè)軸位DR和跟骨三維CT 檢查，確定患者的骨折情況。用石膏托固定患者患肢并抬高，用冰塊冰敷患肢，并在受傷部位敷上消腫止痛藥物，待患者受傷部位腫脹消失變褶皺后開始手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①定位與切口：確定接骨板的位置使其與傷口吻合。在外踝尖下方至第4跖骨基底部做一個直切口，在跗骨竇表面通過，斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口長4～5 cm，切開皮膚及皮下后清除跗骨竇內(nèi)側(cè)脂肪組織和血腫，顯露趾短伸肌起點(diǎn)，沿其下緣與腓骨肌腱交界處切開，牽開腓骨肌腱。清除跗骨竇內(nèi)的脂肪，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面直視距下關(guān)節(jié)面。②骨折復(fù)位：行跟骨周圍骨膜下剝離，予克氏針跟骨結(jié)節(jié)部牽引，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形。予兩枚克氏針維持復(fù)位。翹開外側(cè)壁，以距骨為模板，行后關(guān)節(jié)面撬撥抬起復(fù)位，復(fù)位良好后，予克氏針固定后關(guān)節(jié)面。③固定接骨板：術(shù)中透視后關(guān)節(jié)面位置解剖對位，跟骨長度及寬度良好后，經(jīng)過切口內(nèi)植入鋼板(左側(cè)跟骨后關(guān)節(jié)面下緣空缺約1.5 cm×1.5 cm大小，用一包明膠海綿填塞)。鋼板位置良好后，經(jīng)過后關(guān)節(jié)面予一枚螺釘固定關(guān)節(jié)面上，跟骨外側(cè)鋼板上植入六枚螺釘，呈三點(diǎn)固定。跟骨后側(cè)螺釘經(jīng)皮小切口植入螺釘。④沖洗與縫合：術(shù)后行局部加壓包扎。沖洗切口，縫合趾短伸肌腱，縫合皮下皮膚，在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)予一枚引流管引流，具體見圖1。

圖1 跟骨閉合性骨折患者足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)對患者行預(yù)防感染、活血消腫等對癥支持治療，并復(fù)查患者左跟骨X 片。

1.3 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度和高度的變化；比較X 片上手術(shù)前后B?hler 角和Gissane角變化，B?hler角越小，Gissane角越大，表明骨折越嚴(yán)重；依照Maryland 足功能評分系統(tǒng)[4]評價恢復(fù)情況，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，≤50分為差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，手術(shù)前后比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)情況和恢復(fù)效果 所有患者手術(shù)均取得成功，單足骨折患者的手術(shù)時間為42～68 min，平均(55.01±10.05) min；手術(shù)中每足透視2～7 次，平均(4.92±1.04)次。22例(27足)患者術(shù)后傷口中僅有1例1足在足跟后方切口延遲愈合，經(jīng)換藥處理后愈合。所有患者均在術(shù)后4～6個月時切口愈合，未有骨髓炎、切口邊緣壞死、跟骨畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Maryland足功能評分系統(tǒng)評價，優(yōu)21足，良4足，可2足，優(yōu)良率為92.59%。

2.2 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane 角比較 術(shù)后患者的跟骨寬度、長度、高度、B?hler 角和Gissane 角較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane角比較(±±s)

表1 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane角比較(±±s)

檢查時間手術(shù)前末次隨訪時t值P值寬度(mm)50.52±6.34 44.82±5.21 3.258 0.002長度(mm)76.47±4.56 80.62±4.23 3.130 0.003高度(mm)40.02±4.52 44.45±3.12 3.783 0.001 B?hler角(°)12.12±3.82 25.01±5.13 9.453 0.001 Gissane角(°)117.03±10.32 103.82±8.64 3.558 0.001

3 討論

跟骨骨折表現(xiàn)為骨頭的移位、足跟部腫脹和活動受限等，臨床上以跟部腫脹消失時及時進(jìn)行手術(shù)為重要手段，可明顯提高手術(shù)的成功率，降低畸形復(fù)位和并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。傳統(tǒng)的外側(cè)“L”型入路使切口充分暴露，可以清晰看到傷口的跟骨外側(cè)、關(guān)節(jié)面等，醫(yī)生在直視下進(jìn)行操作，可以對手術(shù)進(jìn)行全方位的掌握[7]。但完全暴露也有一定弊端，因其暴露較多，極易損傷腓腸神經(jīng)，影響了骨頭外側(cè)血液的供應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)較慢，傷口易感染，出現(xiàn)皮膚壞死、感染、跟骨畸形等并發(fā)癥[8]。跟骨骨折微創(chuàng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以其顯著優(yōu)勢逐漸得到醫(yī)學(xué)界人士的關(guān)注，經(jīng)跗骨竇入路能夠充分顯露距下關(guān)節(jié)面，允許直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊，能夠有效地恢復(fù)B?hler 角和Gissane 角[9-10]。經(jīng)跗骨竇入路切口行走于腓骨長、短肌腱的上緣，既可以避免損傷腓骨肌支持帶，又能避開上方腓淺神經(jīng)及下方腓腸神經(jīng)的分支，術(shù)前等待時間和住院均較短，可以縮短患者的住院周期，切口并發(fā)癥少，減少創(chuàng)口皮瓣壞死率，有利于更早開展功能鍛煉[11-13]。本研究采用足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路，是跗骨竇入路的改良方法，此法可以同時兼顧跟骨后方及后關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)在直視下在切口中置入接骨板，避免壓迫腓腸神經(jīng)。此外，由于微創(chuàng)技術(shù)切口較小，可以避免大面積的剝離軟組織和骨膜，對外側(cè)血循環(huán)的影響較小[14]。本組所采用的方法術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①手術(shù)中若患者為單側(cè)肢體，用側(cè)臥位，若為雙側(cè)肢體，則用俯臥位；②手術(shù)中盡可能不用電刀；③以距骨的下關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面；④盡可能的固定載距突，載距突位于內(nèi)踝尖向下再向前1 cm；⑤縫合深層時，要用趾短伸肌覆蓋鋼板；⑥縫合淺層時，要將挫傷的皮緣予以剪去；⑦引流管可放可不放，但引流條一定要放，建議放在后側(cè)的小切口內(nèi)；一旦積血皮膚張力高，可能導(dǎo)致壞死[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后跟骨寬度較術(shù)前降低，長度和寬度較術(shù)前增加，說明足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路效果較好，可以顯著改善患者的恢復(fù)效果，這與盧洋等[17]的研究結(jié)果一致。術(shù)后患者的B?hler角較術(shù)前增加，Gissane 角較術(shù)前降低，表明足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路可以有效改善患者的B?hler角和Gissane角，這可能與足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路切口小、創(chuàng)傷小、對皮瓣和腓腸神經(jīng)的影響小有關(guān)，有利于傷口的恢復(fù)。術(shù)后患者的Maryland足功能評分系統(tǒng)優(yōu)良率為92.59%，恢復(fù)效果良好，這與陳海寧等[18]的研究結(jié)果接近。

綜上所述，足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路治療跟骨骨折切口小，避免了廣泛的軟組織切開，減少了術(shù)中失血，一般術(shù)后引流量在60～80 mL 左右，避免了術(shù)后皮膚壞死的機(jī)率，最大程度的減少了術(shù)后感染的可能，值得在臨床推廣。