林靜，姚昔艷，焦華娟

1.涇陽(yáng)縣醫(yī)院婦產(chǎn)一科，陜西 咸陽(yáng) 713700；2.富平縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 渭南 711700

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入是產(chǎn)科一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，前置胎盤(pán)在臨床上指的是孕婦于孕28周以后，胎盤(pán)于子宮下段附著，宮頸內(nèi)口部分或完全被胎盤(pán)覆蓋，甚至?xí)霈F(xiàn)胎盤(pán)位置比胎先露部位低的情況。妊娠晚期前置胎盤(pán)是引發(fā)圍產(chǎn)期出血的主要原因，胎盤(pán)前置是一種很可能在圍產(chǎn)期導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血妊娠綜合征，大出血會(huì)導(dǎo)致子宮切除，嚴(yán)重情況下甚至?xí)斐商号c母體的死亡[1]。如何有效控制圍手術(shù)期產(chǎn)婦的出血情況，控制彌散性血管內(nèi)凝血與多臟器功能衰竭的發(fā)生率是臨床產(chǎn)科工作的重點(diǎn)[2]。雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是目前臨床首選的控制圍產(chǎn)期止出血的方法，球囊阻斷術(shù)是通過(guò)數(shù)字減影血管造影通過(guò)血管將球囊置入到出血部位，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)球囊進(jìn)行填充已到達(dá)阻斷血流的效果。球囊阻斷術(shù)在圍產(chǎn)期止血治療中被廣泛運(yùn)用。子宮動(dòng)脈置管療法也是近年來(lái)臨床上較為常用的治療方法，但是上述3種技術(shù)中哪項(xiàng)優(yōu)勢(shì)更大、效果更好目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一定論[3-4]。因此，我院就三種動(dòng)脈阻斷術(shù)在圍手術(shù)期止血方面的效果進(jìn)行研究，以期為臨床采取有效止血措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月至2019年9 月在涇陽(yáng)縣醫(yī)院分娩的51 例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完整的產(chǎn)檢資料與圍產(chǎn)期保健手冊(cè)；(2)產(chǎn)檢次數(shù)≥5 次的產(chǎn)婦；(3)單胎生產(chǎn)的產(chǎn)婦；(4)產(chǎn)前磁共振與超聲檢查結(jié)果確診為前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦；(5)磁共振與超聲檢查結(jié)果高度懷疑為胎盤(pán)置入的產(chǎn)婦；(6)確定為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦；(7)同時(shí)合并了胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有高血壓病且心功能?chē)?yán)重障礙的產(chǎn)婦；(2)肝、腎功能異常的產(chǎn)婦；(3)合并有其它代謝性疾病的產(chǎn)婦；(4)凝血功能異常的產(chǎn)婦。按照手術(shù)方法分組，其中21例行雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)者納入IA組，17例行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)者納入AA組，13例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)者納入U(xiǎn)A組。IA組孕婦年齡22～35 歲，平均(26.83 ± 2.37)歲；孕期35～39 周，平均(37.16±2.21)周；體質(zhì)量指數(shù)24.76～29.25 kg/m2，平均(26.57±1.16) kg/m2。AA 組孕婦年齡21～38 歲，平均(27.13±2.26)歲；孕37～39周，平均(37.34±2.09)周；體質(zhì)量指數(shù)25.14～29.53 kg/m2，平均(26.49±1.21) kg/m2。UA組孕婦年齡24～35歲，平均(27.30±2.01)歲；孕36～39周，平均(37.08±2.37)周；體質(zhì)量指數(shù)25.08～29.32 kg/m2，平均(27.53±1.09) kg/m2。三組孕婦在年齡、孕周以及體質(zhì)量指數(shù)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 UA 組術(shù)前置管 (1)術(shù)前麻醉：術(shù)前選擇利多卡因?qū)κ中g(shù)部位進(jìn)行麻醉處理，麻醉起效后；(2)穿刺處理：在DSA 手術(shù)中產(chǎn)婦選擇臥位，對(duì)產(chǎn)婦的右側(cè)腹股溝進(jìn)行消毒處理、鋪巾，選擇Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺處理，將擴(kuò)張器與動(dòng)脈鞘從右側(cè)股動(dòng)脈處導(dǎo)入到出血部位；(3)抗凝處理：注入抗凝肝素后在體外進(jìn)行固定處理。

1.2.2 AA 組術(shù)前置管 (1)術(shù)前麻醉：幫助產(chǎn)婦在仰臥位下于DSA手術(shù)室中進(jìn)行球囊置入術(shù)操作，對(duì)穿刺部位的皮膚進(jìn)行消毒處理與鋪巾，確定穿刺點(diǎn)后，選擇利多卡因?qū)κ中g(shù)部位進(jìn)行麻醉處理；(2)穿刺處理：介入科醫(yī)師選擇Seldinger技術(shù)在穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺處理，在DSA 介入下將12F 的動(dòng)脈鞘插入并將10F球囊導(dǎo)管逐層推送至腎動(dòng)脈下端的腹主動(dòng)脈處；(3)球囊置入：對(duì)阻斷位置進(jìn)行確認(rèn)后按照情況將3～5 mL濃度為0.9%的Nacl溶液注入到球囊中，直到足背動(dòng)脈搏動(dòng)逐漸減弱消失后，將排空球囊并將導(dǎo)管固定在體外，對(duì)穿刺部位進(jìn)行完整包扎后將產(chǎn)婦送到手術(shù)室進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.3 IA組術(shù)前置管 (1)術(shù)前麻醉：幫助產(chǎn)婦在仰臥位下于DSA手術(shù)室中進(jìn)行球囊置入術(shù)操作，對(duì)雙側(cè)股動(dòng)脈手術(shù)部位處進(jìn)行消毒、鋪巾。確定穿刺點(diǎn)后進(jìn)行確定后進(jìn)行局部逐層麻醉。(2)穿刺處理：選擇Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，將6F的動(dòng)脈鞘分別從兩端插入；(3)球囊置入：將球囊導(dǎo)管(5F)從左側(cè)股動(dòng)脈選擇導(dǎo)管交換法插入到右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，另一個(gè)則從右側(cè)股動(dòng)脈處推送至左側(cè)前內(nèi)動(dòng)脈，確定位置后將顯影對(duì)比劑從兩側(cè)注入，確定球囊被置于髂內(nèi)動(dòng)脈主干后立刻排空球囊，固定球囊在體外后總產(chǎn)婦入手術(shù)室進(jìn)行分娩術(shù)。

1.2.4 剖宮產(chǎn)手術(shù) 盡可能避開(kāi)胎盤(pán)在子宮體部與下段作剖宮產(chǎn)切口，必要時(shí)可將切口選擇在子宮底部，待胎兒完全娩出后，再將臍帶剪斷。(1)UA 組：立即對(duì)UA 組行子宮動(dòng)脈雙側(cè)栓塞術(shù)，將顯影劑從股動(dòng)脈插管處注入，對(duì)動(dòng)脈的走向進(jìn)行定位，并進(jìn)行插管處理。選擇明膠海綿顆粒對(duì)雙側(cè)子宮進(jìn)行栓塞處理，通過(guò)再次造影定位后再進(jìn)行閉塞處理，確定產(chǎn)婦手術(shù)部位無(wú)活動(dòng)性出血后進(jìn)行切口縫合。(2)AA組與IA 組：均在胎兒完全娩出后立即將0.9%的Nacl 注入到球囊內(nèi)阻斷腹主動(dòng)脈與雙側(cè)內(nèi)動(dòng)脈的血流，結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行剝離、止血、縫合，腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間盡量<10 min，阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流時(shí)間盡量<30 min，若在時(shí)限內(nèi)未能夠止血，可先將球囊內(nèi)濃度為0.9%的氯化納溶液抽出后恢復(fù)正常血流，對(duì)剝離面的出血情況進(jìn)行觀察，若無(wú)活動(dòng)性出血即對(duì)子宮進(jìn)行縫合處理。術(shù)后均留引流管進(jìn)行引流，確定出血已被控制后再行拔管等處理，拔出球囊后加壓包扎穿刺部。

1.3 觀察指標(biāo) (1)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前置管術(shù)情況：比較三組產(chǎn)婦的置管術(shù)時(shí)間、胎兒透視時(shí)間與接受放射量情況。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)情況：主要比較三組產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總輸血量、輸血率與子宮切除率情況。(3)產(chǎn)婦術(shù)后情況：主要比較三組產(chǎn)婦的住院時(shí)間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后出血、產(chǎn)后血紅蛋白水平、感覺(jué)異常等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦置管術(shù)情況比較 UA組產(chǎn)婦置管時(shí)間明顯短于AA 組與IA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UA 組胎兒沒(méi)有接受放射量。AA 組胎兒的接受輻射量、胎兒透視時(shí)間明顯少于IA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦置管術(shù)情況比較(±±s)

表1 三組產(chǎn)婦置管術(shù)情況比較(±±s)

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/t值P值例數(shù)13 17 21術(shù)前置管時(shí)間(min)5.32±1.34a 19.50±4.23a 32.17±6.32 235.72 0.001胎兒接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎兒透視時(shí)間(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)情況比較 UA組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于IA 組與AA 組，術(shù)中出血量明顯多于AA組與IA 組，輸血率、子宮切除率、輸血量明顯高于IA組和AA 組，產(chǎn)后血紅蛋白水平明顯低于AA 組、IA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。IA 組和AA 組產(chǎn)后血蛋白水平、輸血量、輸血率、子宮切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 三組產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)情況比較 三組產(chǎn)婦術(shù)后最高體溫、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)、穿刺出血例數(shù)、住院天數(shù)、感覺(jué)異常例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)情況比較(±±s)

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)情況比較(±±s)

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/χ2值P值例數(shù)13 17 21術(shù)中出血量(mL)1 850.53±242.41 1 435.41±132.42a 1 342.12±184.28a 12.31 0.001胎兒接受放射量(mGy)0 3.01±0.76a 21.29±6.25 6.92 0.001胎兒透視時(shí)間(s)0 9.49±3.22a 54.23±12.86 9.05 0.001

表3 三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)情況比較[±±s，例(%)]

表3 三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)情況比較[±±s，例(%)]

注：與IA組比較，aP<0.05。

組別UA組AA組IA組F/χ2值P值例數(shù)13 17 21住院天數(shù)(d)6.37±1.05 6.22±1.82 6.15±2.01 0.12 0.89術(shù)后發(fā)熱1 (7.69)1 (5.88)1 (4.76)1.75 0.52術(shù)后最高體溫(℃)38.21±0.61 38.04±0.53 38.11±0.46 0.99 0.38穿刺部位出血3 (23.08)3 (17.65)4 (19.05)0.11 0.95穿刺部位感覺(jué)異常2 (15.38)2 (11.76)3 (14.29)0.65 0.72

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指胎盤(pán)位置前置且在前一次剖宮產(chǎn)瘢痕傷口處附著的情況，屬于較為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。前置胎盤(pán)明顯提高了剖宮產(chǎn)術(shù)的難度，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中大量出血[5]。大部分前置胎盤(pán)的產(chǎn)婦還伴有胎盤(pán)植入，明顯提高大出血與子宮切除事件的發(fā)生率，增加了分娩的風(fēng)險(xiǎn)，威脅產(chǎn)婦和胎兒的安全。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，約有90%的兇險(xiǎn)性胎盤(pán)前置合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程出血量大于3 000 mL，約10%的產(chǎn)婦的出血量甚至?xí)^(guò)10 000 mL[6-7]。大量出血會(huì)對(duì)影響產(chǎn)婦機(jī)體其他器官的正常供血，缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致凝血功能異常，常規(guī)的止血方法難以有效控制大量出血，常會(huì)選擇切除子宮來(lái)挽救產(chǎn)婦的生命，但是，子宮切除會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的生理心理帶來(lái)不同程度的損傷[8-9]。

近年來(lái)，介入治療措施被廣泛應(yīng)用于前置胎盤(pán)出血患者的治療[10]。產(chǎn)前預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是運(yùn)用較為廣泛的3種手術(shù)方式[11-12]。控制子宮動(dòng)脈部位處的血流量是降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的重要措施[13-14]。臨床中一般選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，將動(dòng)脈導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管預(yù)先置入，在完全娩出胎兒后再對(duì)球囊進(jìn)行填充，以達(dá)到臨時(shí)降低或徹底阻斷血流的目的，均能不同程度降低出血量、保證手術(shù)視野范圍清晰。

本研究結(jié)果顯示，UA組術(shù)中出血量明顯多于其他兩組的產(chǎn)婦，UA組輸血率、子宮切除率、輸血量明顯高于其他兩組，UA組血紅蛋白量產(chǎn)后水平明顯低于其他兩組，但AA組和IA組之間比較無(wú)明顯差異；這可能因?yàn)樵趪a(chǎn)期產(chǎn)婦子宮部位的側(cè)支循環(huán)與血流供應(yīng)較為豐富的，不僅有來(lái)自于子宮動(dòng)脈處的血流供應(yīng)，而且還有來(lái)自卵巢動(dòng)脈分支、髂內(nèi)動(dòng)脈、靜脈叢等血管的血供，僅栓塞處理子宮動(dòng)脈難以有效的止血。不同球囊阻斷術(shù)控制產(chǎn)婦出血情況的效果基本一致且較為理想。子宮動(dòng)脈屬于髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，而髂內(nèi)動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的分支。在選擇阻斷部位時(shí)，腹主動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈都可作為血流阻斷位點(diǎn)[15]。子宮動(dòng)脈只是對(duì)子宮進(jìn)行血液供應(yīng)，因此能夠通過(guò)直接造影觀察出血情況，從而直接對(duì)創(chuàng)面部位進(jìn)行栓塞止血，此方法常被運(yùn)用于瘢痕妊娠與子宮肌瘤等相關(guān)疾病中[16-18]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過(guò)對(duì)腹主動(dòng)脈的血流進(jìn)行阻斷，基本能夠?qū)ε枨粌?nèi)所有動(dòng)脈的血流供應(yīng)進(jìn)行阻斷，此法能夠有效阻斷異位子宮血管的供血。有學(xué)者的研究指出，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相比止血效果更佳[19-20]，與本次研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，UA組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于AA組與IA 組，這可能是由于腹主動(dòng)脈的下屬動(dòng)脈較多，長(zhǎng)時(shí)間阻斷腹主動(dòng)脈的正常血流供應(yīng)，可能影響其它盆腔內(nèi)器官的正常血流供應(yīng)，因此需嚴(yán)格控制手術(shù)中單次阻斷的時(shí)間。目前，臨床大多數(shù)研究指出單次腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)控制值10 min以?xún)?nèi)，而髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)時(shí)間每次應(yīng)控制在30 min 以?xún)?nèi)。球囊阻斷術(shù)在止血上雖有著較大優(yōu)勢(shì)，但是置入球囊的過(guò)程中所存在的放射問(wèn)題依然需要慎重，而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)則不會(huì)出現(xiàn)此類(lèi)情況，一般臨床認(rèn)為胎兒暴露在小于100 my 的X 線中基本不會(huì)對(duì)其正常的功能發(fā)育產(chǎn)生影響，通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈置入球囊術(shù)中所需要接受的輻射時(shí)間較長(zhǎng)。本次我院的研究結(jié)果顯示，AA 組胎兒透視時(shí)間、接受輻射量均明顯小于IA 組，由此可知腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)放射安全性較高。

綜上所述，球囊置術(shù)控制出血的效果要好于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，且有較高的子宮保留率，但腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的手術(shù)過(guò)程中所需的放射時(shí)間短于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)。