余婉秋，董良，朱昭瓊

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563000

電鋸所致老齡兇險開放性胸外傷在臨床上較為少見，若救治不及時或處理不當(dāng)，患者短時間內(nèi)病情會加重甚至死亡，因此，鑒于此類患者病情的復(fù)雜性和危重性，需快速準(zhǔn)確判斷患者病情，盡早實施手術(shù)，術(shù)中控制出血并進(jìn)行有效的容量復(fù)蘇，通過對患者呼吸、循環(huán)的有效調(diào)控，才能顯著提高此類患者的生存率。本文報道1例73歲電鋸致兇險型開放性胸外傷。

1 病例簡介

患者，男，73 歲，62 kg，于2019 年7 月9 日18 點因“右胸電鋸傷5 h”入我院急診科，擬急診行開胸探查術(shù)。術(shù)前診斷：(1)失血性休克；(2)開放性胸外傷；(3)右側(cè)血氣胸；(4)右肺裂傷及右側(cè)胸壁軟組織挫裂傷。胸部CT 示：右側(cè)胸壁廣泛軟組織嚴(yán)重挫傷、積氣、右側(cè)大量氣胸(右肺壓縮約40%)，右側(cè)胸腔積液。三維立體重建圖(圖1)可見電鋸造成右側(cè)多根肋骨骨折，電鋸嵌于右側(cè)胸壁且深達(dá)胸腔。

圖1 患者術(shù)前胸腹3D重建圖

患者由急診科緊急入手術(shù)室，神志清晰，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸淺快，約15 cm長的巨大高能電鋸嵌留于右側(cè)胸壁，胸壁加壓包扎敷料可見明顯滲血(圖2)，預(yù)計失血量已達(dá)2 000 mL。立即給予面罩吸氧，開放外周靜脈通路，行心電監(jiān)護(hù)。超聲引導(dǎo)局麻下快速完成橈動脈穿刺及中心靜脈穿刺置管，積極擴(kuò)容抗休克治療。經(jīng)面罩純氧預(yù)吸入后，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼15 μg、依托咪酯12 mg、羅庫溴銨50 mg，5 min后Robertshaw35號左雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡檢查雙肺隔離效果良好。行血氣分析結(jié)果示：酸堿度(pH) 7.29，氧分壓(PO2) 540 mmol/L，二氧化碳分壓(PCO2) 43 mmol/L，鈉離子(Na+) 138 mmol/L，鉀離子(K+)3.7 mmol/L，鈣離子(Ca2+) 1.28 mmol/L，葡萄糖(Glu)6.4 mmol/L，紅細(xì)胞壓積(Hct) 20%，血紅蛋白(Hb)62 g/dL，乳酸(Lac) 2.7 mmol/L，碳酸氫根(HCO3-)20.7 mmol/L，實際剩余堿(BE) -5.9 mmol/L。立即輸血，積極擴(kuò)容、抗休克。術(shù)中麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，順式阿曲庫銨0.03 mg/(kg·min)，吸入1%～1.5%七氟醚。

圖2 患者胸部受傷情況

手術(shù)開始后，手術(shù)醫(yī)生予創(chuàng)面沖洗、消毒，徹底止血后，于右側(cè)胸壁前外側(cè)另行胸廓逐層切開，在靠近電鋸創(chuàng)口的胸壁內(nèi)側(cè)，用紗布替代電鋸的機械止血作用按壓填塞緩慢移除電鋸，電鋸移除后見多根肋骨及肋軟骨骨折，且右肺中葉有1.5 cm的貫通傷，未見胸腔大血管破裂，但術(shù)野仍出現(xiàn)活動性出血，患者血壓維持在70～90/40～60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，立即繼續(xù)以紅細(xì)胞、血漿及各種血液替代品輸注且加快補充速度，予去氧腎上腺素靜脈注射升壓效果不佳，立即經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注射去甲腎上腺素10 μg，并以0.2 mg/h速度持續(xù)泵注，多巴胺15 mg/h 泵注維持血壓。加快紅細(xì)胞、血漿及各種血液替代品的輸注。經(jīng)積極容量復(fù)蘇，患者血壓趨于平穩(wěn)。術(shù)中監(jiān)測動脈血氣，術(shù)畢復(fù)查血氣分析結(jié)果：pH 7.28，PO2193 mmol/L，PCO253 mmol/L，Na+137 mmol/L，K+4.8 mmol/L，Ca2+1.00 mmol/L，Glu 9.9 mmol/L，Hct 32%，Hb 93 g/dL，Lac 3.6 mmol/L，HCO3-25 mmol/L，BE -2.1 mmol/L。術(shù)中胸腔吸引積血約500 mL，血凝塊約200 g，行開放性血氣胸清創(chuàng)止血、右肺中葉切除，胸壁修復(fù)固定，胸腔閉式引流。手術(shù)時長共3 h 50 min，術(shù)中出血約2 000 mL，共輸注去白紅細(xì)胞13.5 U、血漿1 000 mL、冷沉淀10 U、晶體液1 250 mL、膠體液2 000 mL、5%碳酸氫鈉注射液50 mL，尿量2 400 mL。

術(shù)后更換普通氣管導(dǎo)管，適度鎮(zhèn)靜后帶管送入胸外科ICU，入ICU時患者血壓98/63 mmHg，HR 65次/min，SpO295%。ICU 予以心電監(jiān)護(hù)、藥物鎮(zhèn)靜、呼吸循環(huán)支持、抑酸、補液、心肌營養(yǎng)以及維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理，呼吸機輔助呼吸，加強抗感染治療，于術(shù)后第6天恢復(fù)意識，術(shù)后第7天完全脫呼吸機，經(jīng)氣管切口處吸氧SpO2可達(dá)98%。術(shù)后11 d CT (圖3)結(jié)果示：右側(cè)液氣胸較術(shù)前明顯改善，炎癥逐步控制好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房，切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，于術(shù)后第24天康復(fù)出院。

圖3 患者術(shù)前(左)和術(shù)后11 d(右)CT影像對比

2 討論

胸部外傷可能引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化，如右肺胸腔負(fù)壓消失，肺彈性回縮導(dǎo)致通氣功能障礙及氣體交換面積減少，甚至發(fā)生反常呼吸引起縱隔擺動誘發(fā)心律失?；蝮E停，同時胸內(nèi)負(fù)壓消失導(dǎo)致回心血量下降，血壓下降，重要器官組織灌注不足造成功能紊亂[1]?；颊呷爰痹\時事故發(fā)生已有5 h，患者意識較好，且血流動力學(xué)及氧合暫未惡化，故入手術(shù)室前進(jìn)行了胸腹部CT掃描及三維重建檢查，電鋸位置清晰可見，明確了電鋸進(jìn)入胸廓深度及肺損傷程度，排除了心臟和胸腔較大血管的損傷，為急診搶救及手術(shù)室內(nèi)處理提供了強有力的支撐?；颊呷胧視r已有較明顯的低血容量性休克表現(xiàn)，由于休克時間與死亡率成正比，初步綜合分析患者病情后迅速完成麻醉，抗休克同時進(jìn)行開胸手術(shù)控制出血、控制胸廓穩(wěn)定性[2-3]，糾正呼吸、循環(huán)紊亂。

機械通氣在嚴(yán)重胸外傷所致的急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中有明顯的臨床優(yōu)勢，需盡快麻醉行支氣管插管后控制呼吸，盡可能完好的隔離雙肺，建立單肺通氣條件，既可保證患者呼吸道通暢，也可為手術(shù)創(chuàng)造良好的外科視野條件[3]。且外傷致血氣胸嚴(yán)重影響肺部通氣功能，最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，以非心源性肺水腫、低氧血癥等為主要臨床表現(xiàn)，盡早診斷及干預(yù)可降低其發(fā)生率[4]。手術(shù)早期因患側(cè)肺損傷出血未能控制，血液不斷經(jīng)氣管導(dǎo)管溢出，術(shù)中以間斷負(fù)壓吸引保持氣道通暢，肺損傷嚴(yán)重而單側(cè)肺通氣可以避免患側(cè)血液及異物進(jìn)入健側(cè)肺，保障手術(shù)安全性，避免術(shù)后感染加重[5]。但應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征，注意預(yù)防低氧血癥，避免健側(cè)肺發(fā)生復(fù)張性肺水腫等并發(fā)癥。

本例患者年齡高達(dá)73歲，高齡患者對麻醉有高度的敏感性，組織器官功能減退，代謝發(fā)生變化，可能同時存在多種疾病或者并發(fā)癥[6]。急診手術(shù)患者難以進(jìn)行全面的體格檢查，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率大大高于年輕患者，麻醉風(fēng)險較高的基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重開放性肺損傷及低血容量性休克的多重打擊，麻醉誘導(dǎo)期間可能發(fā)生嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)意外，處理不當(dāng)易引發(fā)患者死亡。由于對麻醉藥物的耐受性差，術(shù)中易出現(xiàn)低血壓，應(yīng)盡量避免長時間低血壓所致的重要器官灌注不足。所以麻醉誘導(dǎo)及維持應(yīng)盡量選用對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝、腎影響小的藥物，采用多種麻醉藥物聯(lián)合使用的方法維持麻醉深度。加強生命體征動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及處理心律、血壓的變化。

在剝離電鋸時警惕“二次傷害”，失去異物阻塞的瞬間再次大出血，甚至發(fā)生縱隔擺動，誘發(fā)心律失?；蝮E停。在外科醫(yī)生處理出血原發(fā)灶的同時，嚴(yán)密的血流動力學(xué)變化監(jiān)測下積極糾正休克，維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，早期輸注紅細(xì)胞以維持機體足夠的攜氧功能?？紤]到本例患者傷口有明顯污染，未采用自體血回收處理再輸血。在快速補充紅細(xì)胞、血漿及冷沉淀保持足夠的攜氧能力及膠體滲透壓的同時，靜脈快速輸注膠體液及適量晶體液，使血液稀釋，相對減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失量。經(jīng)血容量補充后，患者血壓可維持在相對較平穩(wěn)的狀態(tài)，保障患者重要臟器氧供的前提下，控制性降低血壓，既能減少術(shù)中出血，又能改善手術(shù)視野條件。考慮到本例患者“T”字創(chuàng)口較大，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以避免患者術(shù)后疼痛、焦慮以及因疼痛而造成的呼吸受限。所以在術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下的椎板后阻滯[7]為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，且有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，電鋸所致急性兇險性開放胸外傷極為少見，生理結(jié)構(gòu)驟變可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸、循環(huán)障礙，短時間內(nèi)便可導(dǎo)致患者死亡，合并老年患者特殊生理狀態(tài)，急救及麻醉處理的難度極大。因此在影像學(xué)證據(jù)的支撐下，快速準(zhǔn)確判斷患者病情，手術(shù)醫(yī)生早期手術(shù)控制出血配合麻醉醫(yī)生對患者呼吸、循環(huán)的有效處理措施等多學(xué)科配合能顯著提高患者生存率。術(shù)后采取多種鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合使用的方式為患者創(chuàng)造良好的恢復(fù)條件，改善術(shù)后呼吸功能，降低患者的死亡率。