苗潤娜，顧煒，張露，2，經(jīng)曉宇，李小妹

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系，陜西 西安 710061；2.陜西省健康文化研究中心，陜西 西安 712046

癌癥是嚴(yán)重威脅人類生命和健康的疾病，已成為全世界最主要的公共衛(wèi)生問題[1]。癌癥作為一種重要的應(yīng)激源，其診斷與治療影響癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量[2-4]。癌癥患者和配偶常有震驚、否認(rèn)等相似的心理反應(yīng)，其中焦慮抑郁負(fù)性情緒、疾病不確定感、心理困擾等心理負(fù)擔(dān)在一定程度上可影響夫妻之間的親密關(guān)系，婚姻及生活質(zhì)量[5]和性生活[6]等。目前關(guān)于癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量研究中多關(guān)注患者或者配偶個(gè)體[7-8]，很少將夫妻作為二元整體共同進(jìn)行干預(yù)。其中干預(yù)措施涉及心理教育[9]、技能訓(xùn)練[10]方面，但受到疾病預(yù)后、隨訪時(shí)間等因素影響導(dǎo)致患者及配偶依從性低、失訪率高，生活質(zhì)量改善效果不明顯。家庭干預(yù)在既往研究中已有文獻(xiàn)報(bào)道，但研究較為分散且缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本研究將針對(duì)基于夫妻的家庭干預(yù)對(duì)癌癥患者及其配偶生活質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行Meta 分析，探討家庭干預(yù)措施對(duì)癌癥患者及其配偶的生活質(zhì)量的循證證據(jù)。本研究在Prospero 注冊(cè)登記號(hào)為CRD42020189481。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索發(fā)表于1980 年1 月至2020年5月24日國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及OVID數(shù)據(jù)平臺(tái)關(guān)于癌癥患者及其配偶進(jìn)行同步干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)相關(guān)研究。中英文檢索詞均以MeSH 主題詞加自由詞的形式進(jìn)行確定，其中英文檢索詞為“cancer patient” and “couple” or “partner” or“spouse”“caregiver” or “carer” and “family intervention” or “couple-based intervention” or “dyadic intervention”or“psycho-social intervention”and“quality of life”and “randomized controlled trial (RCT)”；中文檢索詞為“癌癥患者”、“夫妻”或“配偶”或“伴侶”或“照顧者”和“家庭干預(yù)”或“二元干預(yù)”或“心理社會(huì)干預(yù)” 和“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”。同時(shí)追溯并進(jìn)行手工檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，補(bǔ)充文獻(xiàn)來源，必要時(shí)聯(lián)系文獻(xiàn)作者補(bǔ)充相關(guān)研究信息及數(shù)據(jù)，確保資料的異質(zhì)性、完整性和準(zhǔn)確性。

1.2 納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：僅納入中文或英文的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)分配隱藏或盲法無特定要求；②研究對(duì)象：癌癥患者(經(jīng)病理確診)及其配偶(已婚或同居的親密伴侶)，患者及配偶年齡均≥18歲；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組為癌癥的患者及其配偶同步的家庭干預(yù)。具體干預(yù)方法主要包括：以“家庭參與，樂觀態(tài)度，積極應(yīng)對(duì)，減少疾病不確定感，癥狀管理”為理論基礎(chǔ)的(FOCUS Program)家庭干預(yù)、書面寫作情感披露、認(rèn)知行為療法、漸進(jìn)力量訓(xùn)練等。對(duì)照組根據(jù)醫(yī)院護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括圍手術(shù)期護(hù)理、指導(dǎo)功能鍛煉、出院指導(dǎo)等；④結(jié)局指標(biāo)：患者及配偶的生活質(zhì)量的評(píng)估。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①配偶/伴侶在過去曾罹患癌癥；②研究干預(yù)措施僅針對(duì)配偶或患者；③研究方法為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④綜述、會(huì)議摘要、Protocal (發(fā)表于Clinical trial)、病例報(bào)告、重復(fù)發(fā)表及尚未出版的文獻(xiàn)；⑤干預(yù)前后數(shù)據(jù)不完整或不能轉(zhuǎn)化成統(tǒng)一數(shù)據(jù)類型的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 ①兩名評(píng)價(jià)人員根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等聯(lián)合檢索文獻(xiàn)，獨(dú)立評(píng)估剔除重復(fù)的文獻(xiàn)資料；②兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對(duì)結(jié)果，如有異議雙方先行討論，必要時(shí)由第三方仲裁解決。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 資料提取表由兩名評(píng)審人員統(tǒng)一制定，提取內(nèi)容包括：①一般資料(標(biāo)題、作者、出版時(shí)間、出版期刊)；②以患者和配偶為單位的試驗(yàn)組和對(duì)照組的例數(shù)；③家庭干預(yù)方案、干預(yù)計(jì)劃及隨訪時(shí)間；④結(jié)果指標(biāo)。

1.3.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用2011 年Cochrane Handbook 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具5.1.0[11]對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，其中包含7 個(gè)條目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；隨機(jī)方案的分配隱藏；對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者采用盲法；對(duì)結(jié)果測評(píng)者采用盲法；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)；選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；是否存在其他方面的偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Reviewer manager5.3軟件繪制森林圖并進(jìn)行Meta分析。效應(yīng)模型采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，當(dāng)I2<50%且P>0.1 時(shí)采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2>50%且P>0.1時(shí)，隨機(jī)效應(yīng)模型用于合并分析及亞組分析。如果異質(zhì)性仍然很大，放棄Meta分析僅進(jìn)行描述總結(jié)。由于納入的相關(guān)研究結(jié)局指標(biāo)生活質(zhì)量為連續(xù)性變量且采用不同的研究工具進(jìn)行測量，故計(jì)算干預(yù)組和對(duì)照組從基線到干預(yù)后的平均變化作為效應(yīng)大小，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究通過計(jì)算機(jī)及其他途徑檢索共獲取相關(guān)文獻(xiàn)551 篇。使用NoteExpress軟件查重，剔除重復(fù)之后得到的題錄為411條，通過閱讀題目和摘要初篩后得到的題錄56條，全文瀏覽后符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16 篇：其中1 篇[12]研究對(duì)象親密伴侶中包括朋友，1 篇[13]為縱向研究無干預(yù)措施，1篇[14]研究為單臂試驗(yàn)，4篇[15-18]研究結(jié)果中只有患者指標(biāo)。最后剩下9篇文獻(xiàn)[19-27]進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)分析，分別來自美國[20,24,26]、英國[19,23]、中國[21-22，25,27]，其中5 篇英文文獻(xiàn)、4篇中文文獻(xiàn)，共納入研究對(duì)象780對(duì)，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)資料 4項(xiàng)研究[20,23-24,26]對(duì)象為前列腺癌患者、3項(xiàng)研究[21,25,27]對(duì)象為乳腺癌患者、1項(xiàng)研究[9]對(duì)象為卵巢癌患者、1項(xiàng)研究[22]對(duì)象為惡性腫瘤患者，干預(yù)措施中技能培訓(xùn)包括：書面寫作、漸進(jìn)力量訓(xùn)練；健康教育包括：支持治療、認(rèn)知療法、行為療法、個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組均為常規(guī)護(hù)理。隨訪時(shí)間中<3個(gè)月包括7項(xiàng)研究，3.1～6個(gè)月為4項(xiàng)研究，>6個(gè)月有2項(xiàng)研究。結(jié)局指標(biāo)中4項(xiàng)研究[19,21,23-24]癌癥患者采用生命質(zhì)量FACT-G 及FACT-B 評(píng)估量表作為衡量工具，4 項(xiàng)研究[21-22,24,26]中配偶采用健康調(diào)查簡表SF-12 及SF-36作為評(píng)估量表，納入研究的一般情況見表1。

?

圖1 文獻(xiàn)篩選路線圖

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 使用Cochrane Hanbook (協(xié)作網(wǎng))中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量?！半S機(jī)”一詞在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的9 項(xiàng)研究中均有提及，其中僅4項(xiàng)研究描述了實(shí)施隨機(jī)的具體步驟，且分組科學(xué)結(jié)果可靠(偏倚風(fēng)險(xiǎn)低)；3項(xiàng)研究描述了對(duì)隨機(jī)方案實(shí)施分配隱藏(偏倚風(fēng)險(xiǎn)低)；由于護(hù)理干預(yù)類研究很難做到盲法，僅有2 項(xiàng)研究中對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法(偏倚風(fēng)險(xiǎn)低)，2項(xiàng)研究只對(duì)結(jié)果測評(píng)者實(shí)施了盲法(偏倚風(fēng)險(xiǎn)低)，2 項(xiàng)研究未說明實(shí)施盲法(偏倚風(fēng)險(xiǎn)高)，故盲法不作為衡量文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；9項(xiàng)研究中都具備結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性，均報(bào)道脫落及退出情況(偏倚風(fēng)險(xiǎn)低)，其中1項(xiàng)研究存在基線不可比情況，故存在其他方面的偏倚來源(偏倚風(fēng)險(xiǎn)高)，納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4 Meta結(jié)果

2.4.1 家庭干預(yù)對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，9 項(xiàng)研究中均報(bào)道了患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，其中3項(xiàng)研究[19，23-24]使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACT-G，3 項(xiàng)研究[20，22，26]使用健康調(diào)查簡表SF-36，1項(xiàng)研究[21]使用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B，1 項(xiàng)研究[25]使用中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量量表，1 項(xiàng)研究[27]使用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(GQOLI-74)。由于本研究癌癥患者的特殊性，故選擇FACT-G 和FACT-B 合并作為衡量癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)定，使用SMD 進(jìn)行分析，同一項(xiàng)研究中涉及到不同隨訪時(shí)間根據(jù)實(shí)踐先后順序標(biāo)注為1 和2?？傮w異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=94%、P<0.01，異質(zhì)性過大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，亞組分析時(shí)合并效應(yīng)量及95%CI。Meta 結(jié)果表明只有隨訪6 個(gè)月后患者的生活質(zhì)量改善才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.60，95%CI=[0.08，1.11]，Z=2.26，P<0.05)，見圖3。

2.4.2 家庭干預(yù)對(duì)配偶生活質(zhì)量生理健康的影響 9項(xiàng)研究中均報(bào)道了配偶的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，其中3項(xiàng)研究[21-22，26]使用健康調(diào)查簡表SF-36，2項(xiàng)研究[19，23]使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表FACT-G，1 項(xiàng)研究[24]使用健康調(diào)查簡表SF-12，1項(xiàng)研究[20]使用簡明心境狀態(tài)量表POMS-SF，1 項(xiàng)研究[25]使用中文版癌癥患者家屬生活質(zhì)量量表，1 項(xiàng)研究[27]使用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(GQOLI-74)。由于本研究中配偶均為健康人，故選擇SF-36和SF-12合并作為衡量配偶生活質(zhì)量生理和心理功能評(píng)定，使用SMD 進(jìn)行分析，并根據(jù)隨訪時(shí)間的不同，跟蹤隨訪0～3 個(gè)月、3.1～6 個(gè)月、>6 個(gè)月，同一項(xiàng)研究中涉及到不同隨訪時(shí)間根據(jù)先后順序標(biāo)注為1和2。Meta 結(jié)果指出，總體異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=88%，P<0.01，異質(zhì)性過大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。其中在隨訪0～3 個(gè)月(隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.54，95%CI=[0.28，0.79]，Z=4.15，P<0.01)及大于6個(gè)月(隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.3，95%CI=[0.12，0.48]，Z=3.22，P<0.01)配偶生活質(zhì)量中生理健康具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 家庭干預(yù)對(duì)配偶生活質(zhì)量生理健康影響分析結(jié)果

2.4.3 家庭干預(yù)對(duì)配偶生活質(zhì)量心理健康的影響 森林圖異質(zhì)性檢驗(yàn)指出I2=95%，P<0.01，異質(zhì)性過大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。其中僅在隨訪6個(gè)月后配偶生活質(zhì)量中心理健康具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=0.73，95%CI =[0.14,1.31]，Z=2.44，P<0.01)，見圖5。

圖5 家庭干預(yù)對(duì)配偶生活質(zhì)量心理健康影響分析結(jié)果

3 討論

3.1 家庭干預(yù)可改善癌癥患者總體生活質(zhì)量 隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的進(jìn)步、癌癥患者生存期的延長，為其提供更好的生活質(zhì)量成為醫(yī)療和社區(qū)的共同目標(biāo)[28]。有研究表示，基于夫妻的應(yīng)對(duì)干預(yù)比個(gè)體應(yīng)對(duì)干預(yù)更能顯著提高患者的生活質(zhì)量，尤其在生活質(zhì)量中的心理健康維度改善明顯[29]。Meta 分析顯示患者的生活質(zhì)量在隨訪6 個(gè)月與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直到6個(gè)月后才優(yōu)于對(duì)照組，產(chǎn)生了延遲效應(yīng)。此外，生活質(zhì)量作為遠(yuǎn)期指標(biāo)，令其呈現(xiàn)顯著性需要更長的時(shí)間。NORTHOUSE 等[24]指出，在對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行4 個(gè)月、8 個(gè)月、12 個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，患者的生活質(zhì)量顯示8 個(gè)月時(shí)效應(yīng)最為明顯并延續(xù)至12 個(gè)月，因此提示今后可更多地關(guān)注癌癥患者的生活質(zhì)量指標(biāo)的遠(yuǎn)期效果、隨訪結(jié)點(diǎn)及持續(xù)效應(yīng)。

3.2 家庭干預(yù)可改善配偶生理健康及心理健康 癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)可同時(shí)改善配偶的生理維度及心理維度的健康。與以往對(duì)癌癥患者配偶照顧者結(jié)果相符[18]，并表明對(duì)于癌癥患者配偶心理健康維度改善尤為明顯。配偶的生活質(zhì)量生理健康在隨訪0～3 個(gè)月及>6 個(gè)月相比對(duì)照組均顯著提高，心理健康評(píng)分只在隨訪6 個(gè)月后高于對(duì)照組。對(duì)于生理健康維度的提高，以往Meta 分析[30]表示，基于夫婦的干預(yù)措施可以改善癌癥患者及其配偶的焦慮、抑郁和婚姻質(zhì)量，對(duì)于健康相關(guān)質(zhì)量中身體功能顯示并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，究其原因可能為隨訪時(shí)間不同及納入文獻(xiàn)量過少，故應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。

3.3 家庭干預(yù)應(yīng)用于癌癥患者及其配偶的注意事項(xiàng) 首先，癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)對(duì)癌癥患者及配偶生活質(zhì)量的影響，應(yīng)該更關(guān)注二者心理狀況的改善，如焦慮、抑郁、疾病不確定感及心理困擾等負(fù)性情緒。其次，對(duì)于依從性低、失訪率高的干預(yù)措施，應(yīng)考慮不同的干預(yù)方案，如個(gè)別心理教育、技能訓(xùn)練、團(tuán)體活動(dòng)等的不同效果。同時(shí)，即便隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)一致，隨訪方式和頻率的差異也會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不同的效果，今后研究可關(guān)注不同干預(yù)和隨訪方式對(duì)生活質(zhì)量及婚姻質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)的影響。最后，納入研究的大部分干預(yù)和隨訪時(shí)間較短，而生活質(zhì)量為遠(yuǎn)期指標(biāo)，應(yīng)進(jìn)行更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格、多中心、大樣本的RCT，觀察癌癥患者及其配偶同步的家庭干預(yù)對(duì)癌癥患者的遠(yuǎn)期效果及持續(xù)效應(yīng)。

3.4 研究的局限性 ①由于系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入的RCT 文獻(xiàn)少于10 篇，無法繪制漏斗圖，有存在發(fā)表偏倚的可能；②文獻(xiàn)中研究對(duì)象癌癥類型存在差異，且樣本丟失或退出率太高，可能會(huì)影響干預(yù)效果，對(duì)患者及配偶的生活質(zhì)量存在一定影響；③各研究干預(yù)措施不盡相同，加之生活質(zhì)量這一指標(biāo)在國內(nèi)外存在多種量表問卷無法統(tǒng)一，且不同學(xué)者處理分析數(shù)據(jù)方法有所不同，使結(jié)局指標(biāo)無法進(jìn)行合并分析整理，對(duì)研究結(jié)果的精確性產(chǎn)生一定影響；④雖然制訂了嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但由于沒有針對(duì)癌癥夫妻及其配偶的家庭干預(yù)方案標(biāo)準(zhǔn)及觀察生活質(zhì)量的隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，都可能影響結(jié)果的真實(shí)性；⑤部分納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)較低，如只出現(xiàn)“隨機(jī)”字樣，其隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏等內(nèi)容沒有具體闡述，無法確定其是否真正符合RCT 類研究，且樣本例數(shù)較小，缺乏代表性。