王曼麗，余劍，趙東敬，湯繼宏，張兵兵

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州)

0 引言

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)兒科臨床專業(yè)化人才的有效措施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的主要途徑[1]。兒科臨床工作涉及內(nèi)容廣泛，各亞專業(yè)進(jìn)展日新月異，需要兒科醫(yī)師不僅可以掌握常見疾病的診療，也應(yīng)該具備兒科亞專業(yè)的診治能力[2]。就兒童神經(jīng)專業(yè)而言，由于病種較為復(fù)雜，神經(jīng)定位定性思路疑難，往往成為規(guī)范化培訓(xùn)中的難題。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院是一所三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，其中神經(jīng)內(nèi)科較早成為省內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科，承擔(dān)大量臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)工作。我們科室培養(yǎng)帶教碩士、博士研究生多人，并接受全國的進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行?？七M(jìn)修，我們也積累了較多的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。本文通過對(duì)自身科室近五年的帶教經(jīng)驗(yàn)，探討提高神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的方法。

1 重視入科宣教，加強(qiáng)制度意識(shí)

住院醫(yī)師不同于實(shí)習(xí)醫(yī)生，本身已經(jīng)具備臨床的基本技能培訓(xùn)及知識(shí)儲(chǔ)備。入科后進(jìn)行科室規(guī)章制度的宣教，加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律意識(shí)，并學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的診療，對(duì)神經(jīng)科常見疾病有初步的了解。住院醫(yī)師是踏入工作崗位的第一階段，也是從學(xué)生身份到醫(yī)生身份的一次轉(zhuǎn)變，故加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律是基礎(chǔ)。其次，因?yàn)樯窠?jīng)科涉及的疾病種類較多，神經(jīng)定位定性是一切診療的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)查體也是本科室輪轉(zhuǎn)的基本功之一[3]。入科宣教的過程，我們通過視頻教學(xué)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化基本功，并在后續(xù)的輪轉(zhuǎn)過程針對(duì)不同的病人反復(fù)強(qiáng)化。所以，為了更快融入輪轉(zhuǎn)的狀態(tài)，并且迅速掌握神經(jīng)科疾病診治思路，入科宣教是重點(diǎn)，宣教的主要內(nèi)容涉及神經(jīng)系統(tǒng)查體、常見疾病的診療、神經(jīng)定位定性的思路、腰椎穿刺等常見操作的流程。

2 深入了解住院醫(yī)師的資質(zhì)，按情況分管不同的病人

規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師分別來自不同學(xué)校及專業(yè)，兒童神經(jīng)知識(shí)的起點(diǎn)不同，所以入科后帶教老師首先將住院醫(yī)師的專業(yè)、學(xué)歷、畢業(yè)院校進(jìn)行提前了解，然后按照病人的病情分管給相應(yīng)的住院醫(yī)師。對(duì)于本科學(xué)歷，或非神經(jīng)方向的研究生，神經(jīng)專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，未進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，在三個(gè)月左右的輪轉(zhuǎn)期間，我們帶教的側(cè)重點(diǎn)是神經(jīng)科的常見疾病診療方法，及部分疑難危重病人的診治思路和搶救原則。病人實(shí)施床位負(fù)責(zé)制，在入科的時(shí)候，將病人相對(duì)穩(wěn)定的常見的病人交給這一部分規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生。而對(duì)于神經(jīng)方向的碩士及博士研究生，自身具備了一部分神經(jīng)專業(yè)知識(shí)，部分具有神經(jīng)專業(yè)臨床輪轉(zhuǎn)的經(jīng)驗(yàn)，帶教的要求要比其他專業(yè)的高。對(duì)于這一部分住院醫(yī)師需將神經(jīng)系統(tǒng)常見病、疑難病、危重病人搶救，均熟悉掌握，并在管理床位病人的同時(shí)，針對(duì)病房中的疑難病例進(jìn)行查詢文獻(xiàn)并做出讀書匯報(bào)。此外，神經(jīng)專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要，學(xué)會(huì)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及撰寫醫(yī)學(xué)研究論文。我們科室會(huì)定期組織專門關(guān)于臨床研究選題及醫(yī)學(xué)論文撰寫的專題講座，要求住院醫(yī)師都必須參加，鼓勵(lì)住院醫(yī)師尤其神經(jīng)專業(yè)的學(xué)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，收集及總結(jié)臨床病例資料，積極撰寫臨床論文。

3 培養(yǎng)住院醫(yī)師的獨(dú)立思考的能力

從新病人的病史采集、醫(yī)囑、診斷及鑒別診斷、基本治療原則，是住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的基本工作。但神經(jīng)專科病人起病隱匿，病情變化快，部分疑難病例表現(xiàn)非特異，故需要完全熟悉病人的病史信息，盡可能詳盡，并掌握疾病進(jìn)展的應(yīng)急處理。既往查房以上級(jí)醫(yī)師講述為主，這樣的方式帶教讓住院醫(yī)師被動(dòng)的接收信息，不利于獨(dú)立思維的培養(yǎng)，且如果在上級(jí)醫(yī)師不在崗的狀態(tài)，例如值班期間，病人出現(xiàn)病情變化，不能第一時(shí)間進(jìn)行應(yīng)對(duì)。針對(duì)于典型病例或重點(diǎn)疑難病例，目前我們采用床位醫(yī)生匯報(bào)病史，后先提出自己的診斷思路，鑒別診斷，以及后續(xù)的治療方案。上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并指正，給出目前該疾病的研究進(jìn)展，這樣的訓(xùn)練給住院醫(yī)師一定的思考空間，而且調(diào)動(dòng)了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力。針對(duì)有危重病人，例如癲癇持續(xù)狀態(tài)，重癥腦炎，進(jìn)行反復(fù)多次的培訓(xùn)，以及模擬演練搶救流程，確保住院醫(yī)師在神經(jīng)科輪轉(zhuǎn)期間可以掌握基本的搶救技能及流程。

4 增加基本操作的動(dòng)手機(jī)會(huì)

住院醫(yī)師的基本技能操作包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心肺復(fù)蘇，在醫(yī)院及科室的層面都是反復(fù)定期培訓(xùn)考核的重點(diǎn)。腰椎穿刺是神經(jīng)科的常見的基本操作，也是住院醫(yī)生基本技能操作的重點(diǎn)[4]。在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間，入科宣教時(shí)會(huì)對(duì)每一個(gè)住院醫(yī)師進(jìn)行腰穿的技能培訓(xùn)，確保每一位住院醫(yī)師可以通過模擬人的腰穿。實(shí)際操作過程，帶教老師或其他上級(jí)醫(yī)師在場，盡可能增加住院醫(yī)師獨(dú)立動(dòng)手的能力，并規(guī)范操作流程，并吸取經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。只有增加親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)，才能徹底掌握技能操作的細(xì)節(jié)。

5 定期開展教學(xué)查房及疑難病例討論

作為教學(xué)單位，每兩周一次的教學(xué)查房，針對(duì)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況，針對(duì)典型病例進(jìn)行查房，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)查體、病史總結(jié)、定位定性的綜合訓(xùn)練。教學(xué)查房的參與人員由科主任、教學(xué)秘書、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生等組成，對(duì)所有的參見規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行知道的同時(shí)也進(jìn)行考核，加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)專業(yè)的疾病的系統(tǒng)掌握。疑難病例討論在神經(jīng)內(nèi)科尤為重要，在規(guī)范化培訓(xùn)期間，接觸到的神經(jīng)專業(yè)的疑難雜癥相對(duì)較多，如何在復(fù)雜的病例中選擇正確的診治思維，是住院醫(yī)師乃至整體神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生必須面對(duì)的情況。疑難病例討論由科主任組織，涉及影像科、神經(jīng)外科、臨床電生理等不同科室，能夠?yàn)橐粋€(gè)病人在不同的角度進(jìn)行分析，是住院醫(yī)師快速成長的關(guān)鍵點(diǎn)。仍有一些罕見病，我們需要借助與其他醫(yī)院的同仁遠(yuǎn)程會(huì)診討論，在醫(yī)院的遠(yuǎn)程會(huì)診中心為這一部分病人提供了相應(yīng)的平臺(tái)，遠(yuǎn)程會(huì)診的病例更加疑難復(fù)雜，要求參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師盡量參加聆聽，增加了科室的整體專業(yè)水平，也同時(shí)給學(xué)生們帶來更高級(jí)別醫(yī)院的教學(xué)福利。

6 定期進(jìn)行師生互評(píng)并深入分析總結(jié)

住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)過程中，每兩個(gè)月進(jìn)行師生互評(píng)，學(xué)生主體從理論基礎(chǔ)、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、搶救能力、醫(yī)患溝通進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師主體從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床帶教、科研能力、疑難病種診治能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋帶教過程的不足以及住院醫(yī)師學(xué)習(xí)中的困難。這項(xiàng)措施首先提高了住院醫(yī)師的臨床工作的積極性[5]。住院醫(yī)師面向進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的早期學(xué)習(xí)積極性較高，但是因?yàn)閷I(yè)不同，起點(diǎn)也不同，中后期出現(xiàn)倦怠情緒，而且臨床工作壓力大，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員完成每日繁重的臨床工作，很容易出現(xiàn)在培訓(xùn)后期出現(xiàn)消極的應(yīng)付態(tài)度。通過帶教教師定期、動(dòng)態(tài)性的評(píng)價(jià)，讓住院醫(yī)師有與上級(jí)醫(yī)生互動(dòng)的機(jī)會(huì)，增加師生之間的交流，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)更加可以督促師生雙方根據(jù)不同時(shí)期調(diào)整自己的狀態(tài)，其次提高了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。為了更好地了解兒科住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中的成績和能力，就有必要實(shí)施完善的培訓(xùn)考核制度，評(píng)價(jià)作為新的考核指標(biāo)納入住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)考核中更加全面。傳統(tǒng)模式下的筆試、學(xué)分累積等考核模式較為陳舊，不能全面對(duì)評(píng)估醫(yī)師的真實(shí)水平，進(jìn)而使培訓(xùn)的效果難以得到有效體現(xiàn)。評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的能力應(yīng)從多方面、寬范圍進(jìn)行，才能反映出學(xué)生的綜合能力。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作涉及理論知識(shí)、操作技能及溝通技巧等綜合素質(zhì)，對(duì)帶教老師要求很高。帶教老師的選拔要求具備一定的臨床工作的經(jīng)驗(yàn)，參與搶救急診工作，并熱愛教學(xué)，耐心細(xì)心，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)。兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病在臨床工作中屬于常見疾病，尤其在兒科急診病例中，更占據(jù)一大部分比例。無論是綜合醫(yī)院的兒科還是兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)生，對(duì)于小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的掌握與認(rèn)識(shí)，對(duì)以后門急診工作提供很大的幫助。目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，近幾年醫(yī)院都在細(xì)化各個(gè)專業(yè)，大力發(fā)展亞?？?，小兒神經(jīng)專業(yè)在以后的教學(xué)中可能會(huì)更加的細(xì)化，帶教老師也會(huì)根據(jù)相關(guān)的亞專業(yè)進(jìn)行具體方向的帶教。此外，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，知識(shí)更新快，作為教學(xué)醫(yī)院的帶教老師需要通過深化學(xué)習(xí)，積極拓展知識(shí)面，了解相關(guān)疾病的最新研究進(jìn)展，切實(shí)為帶教水平實(shí)質(zhì)性提高做出充分的準(zhǔn)備。