白曉東 安 明 宋朝暉 張 謙 劉 松 馬利杰 吳昊天

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷之一，每年每萬人中有1.8人發(fā)生這種損傷[1]。常見的損傷機(jī)制為摔倒時肩部著地，暴力直接作用于肩峰，將肩胛骨向下推擠，導(dǎo)致肩鎖及喙鎖韌帶損傷或斷裂[2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療有一個普遍接受的共識，Rockwood Ⅰ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位保守治療，Ⅳ～Ⅵ型手術(shù)治療[3]。對于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，已經(jīng)提出的治療方法達(dá)150多種，但何種方法效果最佳，仍無確切定論[3]。目前，臨床常用的治療方法包括保守治療、鉤鋼板固定和袢鋼板固定。任何手術(shù)都存在風(fēng)險，如術(shù)中神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后切口感染，內(nèi)固定失效導(dǎo)致手術(shù)失敗等。有研究[4，5]認(rèn)為保守治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果良好，缺點是難以復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，持續(xù)存在的畸形可能導(dǎo)致肩胛骨的運動發(fā)生變化[6]。鉤鋼板是被廣泛采用的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法，利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)[7]，但術(shù)后肩峰下撞擊、骨質(zhì)侵蝕、持續(xù)疼痛等并發(fā)癥的報道屢見不鮮，且需要再次手術(shù)取出[8，9]。袢鋼板固定是一種微創(chuàng)技術(shù)，不破壞局部解剖結(jié)構(gòu)，并用高強(qiáng)度線環(huán)重建喙鎖韌帶，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，近年來臨床應(yīng)用逐漸增多[10，11]，但技術(shù)要求高，鉆孔位置偏斜及袢鋼板本身的切割作用均可導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。我們將肩關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板技術(shù)進(jìn)行改良，采用非鏡下微創(chuàng)切口閉合復(fù)位TightRope袢鋼板固定，簡化手術(shù)操作，獲得良好的效果。本研究回顧性分析2014年9月～2018年11月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(51例)和保定市第一中心醫(yī)院(34例)采用保守治療、切開復(fù)位鉤鋼板固定和改良閉合復(fù)位TightRope袢鋼板固定治療85例Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床資料，比較3種治療方式的功能和影像結(jié)果，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究85例，男63例，女22例。年齡18～49歲，平均31.9歲。致傷原因：摔傷39例，運動傷20例，交通傷26例。臨床表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯，局部隆起，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限。查體：鎖骨遠(yuǎn)端有浮動感，琴鍵征陽性。均為單側(cè)脫位，左側(cè)47例，右側(cè)38例。常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位X線片診斷均為Rockwood Ⅲ型，喙鎖距離16～27 mm，平均22.3 mm。均無神經(jīng)血管損傷。選擇何種治療方式由醫(yī)生和患者共同決定，根據(jù)治療方式不同分組：保守治療31例(保守組)，切開復(fù)位鉤鋼板治療35例(鉤板組)，改良閉合復(fù)位TightRope袢鋼板治療19例(TightRope組)。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

樣本量估計：以上肢功能(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand，DASH)評分[13]為樣本量計算依據(jù)。假設(shè)保守組、鉤板組和TightRope組DASH評分分別為55、45和40分，治療前、治療后3 d、6周、6個月和12個月DASH評分分別為55、50、35、15和5分。設(shè)定Ⅰ類錯誤水平0.05，把握度0.8，標(biāo)準(zhǔn)差為10，各觀察時間點自相關(guān)系數(shù)為0.7，3組比例1∶1∶1，使用PASS 2020重復(fù)測量設(shè)計樣本含量估計方法，估計每組納入病例數(shù)為18例。由于本研究為回顧性研究，不需考慮病例缺失或失訪，在滿足上述樣本量要求的基礎(chǔ)上，盡可能多地納入研究對象。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮Rockwood Ⅲ型脫位，受傷至治療≤2周；②肩鎖關(guān)節(jié)部位疼痛，琴鍵征陽性；③肩關(guān)節(jié)正位X線片符合Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙的合并傷或其他疾??；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 保守組 患者佩戴肩肘帶懸吊固定4周，期間鼓勵患者每天練習(xí)被動鐘擺活動。4周后開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)主動、被動活動。3個月后正常持重。

1.2.2 鉤板組 頸叢14例，全身麻醉21例(麻醉師根據(jù)經(jīng)驗選擇麻醉方式)。沙灘椅位，患肩墊高。沿鎖骨遠(yuǎn)端向肩峰做6 cm皮膚切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在肩峰下插入鉤鋼板(天津正天醫(yī)療器械有限公司，批文號：國械注準(zhǔn)20173464301)固定，被動活動關(guān)節(jié)確認(rèn)無肩峰撞擊，縫合修復(fù)肩鎖韌帶。術(shù)后患肩外展抱枕固定于中立位，避免負(fù)重。術(shù)后第1天開始行主動握拳，肘關(guān)節(jié)主動活動；術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)被動鐘擺活動鍛煉，肌力訓(xùn)練，休息時患肢外展固定；術(shù)后2～4周開始行肩關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，爬墻鍛煉；術(shù)后6～8周恢復(fù)肩關(guān)節(jié)主動活動直至患肩活動范圍正常，但不負(fù)重；術(shù)后3個月持重，恢復(fù)正常生活。術(shù)后6個月取出鉤鋼板，如治療期間鋼板固定失敗或影響肩部活動，可提前取出。

1.2.3 TightRope組 頸叢8例，全身麻醉11例(麻醉師根據(jù)經(jīng)驗選擇麻醉方式)。沙灘椅位，患肩墊高。透視下確認(rèn)喙突在鎖骨上的投影點，于投影點上方切長約1.0 cm橫切口，切至鎖骨骨膜，觸摸喙突，于其下緣向下切約1.5 cm縱切口，手指鈍性分離至喙突基底部，在專用導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下，自鎖骨前后緣的中心至喙突基底部中心，鉆入1枚直徑2.4 mm導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置滿意后，4.0 mm空心鉆擴(kuò)孔，取出導(dǎo)針后經(jīng)空心鉆插入導(dǎo)線器，取出空心鉆，用導(dǎo)線器推入TightRope鈦板(美國Arthrex公司，批文號：國械注進(jìn)20173460186)，拉緊調(diào)整鎖骨上方Fiberwire線環(huán)，閉合復(fù)位，透視下確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后打結(jié)并剪除線尾，具體操作過程見圖1。術(shù)后功能鍛煉同鉤板組。無特殊情況，內(nèi)固定物不予取出。

1.3 觀察指標(biāo)

受傷和隨訪12個月時喙鎖距離；治療前、治療后3 d、6周、6個月、12個月DASH評分，分越低功能越好；Constant-Murley評分[14](分值越高功能越好)；疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，分值越低疼痛越輕；并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 喙鎖距離

術(shù)后85例隨訪12～33個月，平均19.1月。隨訪12個月影像結(jié)果顯示，保守組、鉤板組和TightRope組喙鎖距離分別為(20.6±2.4)、(13.0±1.8)、(12.3±1.9)mm，3組間差異有顯著性(F=142.165,P=0.000)，其中保守組喙鎖距離顯著大于鉤板組和TightRope組(P=0.000，P=0.000)，鉤板組和TightRope組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.269)。

2.2 DASH 評分

治療后3 d(保守組患者治療后3 d僅在評分時患肢適當(dāng)活動，其他時間肩部制動)3組間DASH 評分差異均有顯著性，即TightRope組顯著優(yōu)于鉤板組(P<0.05)，鉤板組顯著優(yōu)于保守組(P<0.05)。治療后6周TightRope組DASH評分顯著優(yōu)于鉤板組與保守組(P<0.05)，鉤板組與保守組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前和治療后6、12個月3組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者 DASH 評分比較 分

2.3 Constant-Murley評分

治療后3 d 3組Constant-Murley評分均有顯著性，即TightRope組評分顯著優(yōu)于鉤板組和保守組(P<0.05)，鉤板組評分顯著優(yōu)于保守組(P<0.05)。治療后6周TightRope組評分顯著優(yōu)于鉤板組和保守組(P<0.05)，鉤板組與保守組評分差異無顯著性(P>0.05)。治療前和治療后6、12個月3組評分無顯著差異(P>0.05)。見表3。

2.4 疼痛VAS評分

治療后3 d、6周TightRope組疼痛VAS評分顯著優(yōu)于鉤板組和保守組(P<0.05)，鉤板組和保守組疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前和治療后6、12個月3組間疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 3組患者術(shù)前后 Constant-Murley 評分比較 分

表4 3組患者疼痛VAS評分比較 [M (Q1，Q3)] 分

2.5 并發(fā)癥

保守組2例分別在治療后2、3個月有肩部持續(xù)不適感或難以接受肩部畸形，行切開復(fù)位鉤鋼板治療，術(shù)中清理肩鎖關(guān)節(jié)瘢痕組織并縫合修復(fù)肩鎖韌帶。鉤板組2例術(shù)后4個月肩部疼痛，有異物感，取出內(nèi)固定后癥狀改善；1例術(shù)后5個月出現(xiàn)肩峰下骨溶解，該患者肩關(guān)節(jié)功能良好，無明顯不適癥狀，未予特殊處理；1例取內(nèi)固定后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位(<鎖骨厚度的50%)，患者無明顯不適癥狀及功能障礙。TightRope組1例術(shù)后2周患肢持重物(約10 kg)，TightRope鋼板從喙突骨質(zhì)切出，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位，見圖1，但該患者無明顯疼痛癥狀，功能結(jié)果滿意，未予特殊干預(yù)。末次隨訪保守組、鉤板組、TightRope組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.4%(2/31)、11.4%(4/35)、5.3%(1/19)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.825，P=0.662)。

3 討論

本研究表明，通過改良微創(chuàng)切口TightRope袢鋼板治療Rockwood Ⅲ 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可以實現(xiàn)閉合復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后患者疼痛迅速減輕、運動功能明顯改善，患者舒適度及滿意度高。與鉤鋼板治療比較，TightRope袢鋼板治療具有損傷小、美觀度高、內(nèi)固定刺激小、無需取出的優(yōu)勢。同時，與關(guān)節(jié)鏡下TightRope袢鋼板治療相比，本方法采用改良微創(chuàng)切口，同樣可以達(dá)到閉合復(fù)位、微創(chuàng)固定的目的，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握。

治療后3 d 3組患者綜合評分TightRope組優(yōu)于鉤鋼板組，鉤鋼板組優(yōu)于保守組。首先，TightRope手術(shù)是在鎖骨上方和喙突下方放置微型鋼板，通過拉緊連接的Fiberwire線環(huán)縮小喙鎖距離、復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，線環(huán)擁有與自體韌帶相當(dāng)甚至更高的力學(xué)強(qiáng)度，固定裝置留置于體內(nèi)重建喙鎖韌帶維持復(fù)位，屬于彈性固定，術(shù)后即刻便可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[15]。鉤鋼板通過杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，屬剛性固定,但生理狀態(tài)下肩鎖關(guān)節(jié)存在5°～7°的活動，活動時鋼板的鉤端與肩峰摩擦，產(chǎn)生疼痛，因此，彈性固定可能更符合肩鎖關(guān)節(jié)的運動特點[15]。此外，TightRope只需2個1.5 cm切口便可完成手術(shù)，醫(yī)源性損傷小[16]。鉤板手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，影響功能恢復(fù)[16]。Qi等[17]的meta分析顯示，與鉤鋼板相比，TightRope有更好的功能和更輕的疼痛。保守治療雖然沒有增加二次損傷，但功能及疼痛在短期內(nèi)難以得到顯著恢復(fù)。治療后6周肩鎖、喙鎖韌帶逐漸瘢痕愈合，保守治療因不存在手術(shù)相關(guān)的二次損傷，DASH、Constant-Murley、VAS評分接近鉤板組，2組比較差異無顯著性(P>0.05)。改良閉合復(fù)位TightRope手術(shù)屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)相關(guān)的二次損傷遠(yuǎn)小于鉤鋼板，因此，各項評分仍然最優(yōu)。因此，我們認(rèn)為TightRope技術(shù)在治療早期對患肩功能和疼痛改善更加明顯。

12個月的隨訪顯示，鉤板組和TightRope組喙鎖距離明顯小于保守組(P<0.05)，保守組局部畸形持續(xù)存在(圖2)。治療6、12個月3組各項功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期功能及疼痛情況與解剖復(fù)位無明顯關(guān)聯(lián)。Murray 等[5]隨機(jī)對照研究顯示，隨訪1年時，TightRope韌帶重建與非手術(shù)治療相比功能結(jié)果相似。Joukainen等[18]的隨機(jī)對照研究認(rèn)為非手術(shù)治療雖然導(dǎo)致更多突出畸形和更寬的喙鎖間隙，但在18～20年的隨訪中，手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組臨床功能結(jié)果同樣良好。加拿大創(chuàng)傷骨科協(xié)會發(fā)表的一項多中心隨機(jī)對照研究顯示，相較于保守治療，鉤鋼板手術(shù)不會改善患者的遠(yuǎn)期功能結(jié)果[8]。Tamaoki等[19]2019年發(fā)表的1項涉及6個隨機(jī)對照實驗的薈萃分析認(rèn)為，與保守治療相比，手術(shù)治療雖然能獲得更好的影像結(jié)果，但在功能方面不能提供更多益處。Gumina等[20]認(rèn)為喙鎖距離與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并無必然聯(lián)系。我們的研究結(jié)果與上述觀點一致。

圖1 男，36歲，摔傷致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型，受傷后l d行微創(chuàng)TightRope喙鎖韌帶重建手術(shù) A.術(shù)前X線片示右側(cè) Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；B，C.術(shù)中透視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，微創(chuàng)切口重建喙鎖韌帶；D，E.術(shù)后即刻外觀照及X線示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好；F.術(shù)后1個月患肢持重，袢鋼板由喙突內(nèi)側(cè)滑脫，肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位 圖2 男，34歲，摔傷致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型，行保守治療A.隨訪12個月X線顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍處于脫位狀態(tài)；B.隨訪12個月外觀示局部畸形明顯

Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的肩鎖和喙鎖韌帶均已斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低[12，21]，治療分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。雖然保守治療的遠(yuǎn)期功能效果與手術(shù)治療相同，但保守治療早期的疼痛不適、活動障礙及遠(yuǎn)期遺留鎖骨遠(yuǎn)端凸起畸形，也會導(dǎo)致患者難以接受而選擇手術(shù)治療。本研究保守組2例(6.5%)最終選擇手術(shù)治療，1例傷后2個月因持續(xù)的肩部不適接受手術(shù)治療，1例傷后3個月難以接受肩部畸形而選擇手術(shù)治療。Tossy等[22]也報道過此類患者，分析可能與持續(xù)的關(guān)節(jié)脫位難以接受有關(guān)。鉤板組并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%(4/35)，高于其他2組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鉤鋼板的并發(fā)癥包括肩部異物刺激、肩峰下骨質(zhì)侵蝕和復(fù)位丟失等[23]。鉤鋼板是一種堅強(qiáng)的機(jī)械裝置，不匹配的鉤鋼板可能會產(chǎn)生過度復(fù)位，此時應(yīng)力集中于肩峰下，長時間刺激導(dǎo)致感覺異常和骨質(zhì)侵蝕[8]。鉤板組2例肩部疼痛，其中1例出現(xiàn)肩峰下骨溶解，均與鋼板刺激有關(guān)。因此，術(shù)中要正確操作，選擇合適型號鋼板，避免過度復(fù)位，減少這一問題的發(fā)生。此外，鉤鋼板最大的缺點就是需要二次手術(shù)取出固定物，給患者帶來不便，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9，16]。

TightRope固定Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位失敗率為0%～10%[10，12，16]。本研究TightRope組1例(5.3%)發(fā)生喙突內(nèi)側(cè)緣撕脫，但該患者的功能結(jié)果滿意，未再次手術(shù)干預(yù)。我們認(rèn)為TightRope固定失敗的主要原因為：①喙突為向前外側(cè)的弧形凸起，肩關(guān)節(jié)正位片上的投影寬度大于其基底部的實際寬度，導(dǎo)致術(shù)者在確定其基底部位置時出現(xiàn)偏差。②喙突下表面并非水平，其下表面有一條與長軸平行的向下凸起的骨嵴，呈“V”形，導(dǎo)向器易沿喙突下表面左右滑移，喙突定位時應(yīng)持穩(wěn)導(dǎo)向器和導(dǎo)針，保持位置居中，否則無論是位置偏差還是反復(fù)調(diào)整，均會增加術(shù)后滑脫風(fēng)險。此病例出現(xiàn)后，術(shù)者在喙突鉆孔時始終維持導(dǎo)向器位置居中，未再出現(xiàn)術(shù)后滑脫現(xiàn)象。

綜上，對于Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，3種治療方法均可獲得滿意的遠(yuǎn)期功能。改良微創(chuàng)TightRope袢鋼手術(shù)可迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕疼痛、改善功能、避免殘留畸形，患者滿意度高，尤其適用于對外觀和早期功能要求高的患者。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、主觀愿望及經(jīng)濟(jì)狀況等諸多情況，進(jìn)行個體化治療。

本研究存在的不足之處：本研究為回顧性分析，分組為非隨機(jī)性，易產(chǎn)生選擇偏倚；樣本量較小，平均隨訪時間19.1月，需繼續(xù)隨訪觀察長期結(jié)果。本研究和近期國內(nèi)外多數(shù)研究術(shù)中均未縫合修復(fù)喙鎖韌帶[5，8，10，12]，這是否會影響肩鎖關(guān)節(jié)的功能尚未明確，有待進(jìn)一步的研究。