郭時空 高浩然 高全有 張小平 袁一方 錢 澍 宋 揚 周程沛 錢濟先

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，西安 710038)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是引起中老年患者腰腿痛的常見退行性疾病之一，影響日常生活質量。若保守治療效果不佳，常需手術治療[1]。傳統(tǒng)的手術方式主要為椎板切除減壓，或融合內固定手術[2，3]。開放手術一般療效確切，但手術創(chuàng)傷大，術后患者常常存在慢性腰痛，影響臨床療效，同時并發(fā)癥也較多，如脊柱失穩(wěn)、鄰近節(jié)段退變、術區(qū)感染、血腫、瘢痕粘連等[4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的蓬勃發(fā)展，經皮內鏡下減壓技術以創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)勢成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術方式[5]。已有很多學者報道經皮內鏡下減壓技術治療LSS，并取得很好的臨床療效[6，7]。常規(guī)內鏡下操作空間較小，手術適應證仍有一定局限性。近年來，為解決LSS的微創(chuàng)化治療，尤其中央管狹窄的充分減壓，大通道全內鏡系統(tǒng)越來越多地應用于臨床。我科2017年1月～2019年1月采用經皮椎板間入路大通道內鏡下減壓治療LSS 36例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①臨床表現(xiàn)以下肢放射痛、神經源性跛行為主，伴或不伴下肢感覺、肌力障礙，腰痛癥狀較輕；②影像學表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄，且查體與影像學資料相符；③經保守治療3個月無效，日常生活受影響；④術前檢查無明顯手術禁忌證。排除標準：①影像學有腰椎滑脫、椎間隙塌陷等失穩(wěn)表現(xiàn)，除外椎間孔區(qū)狹窄；②既往有腰椎手術史，或有腰椎骨折、腫瘤、感染等其他疾病；③術前檢查有明確手術禁忌證。

1.2 方法

全麻成功后取俯臥位，墊硅膠墊使腹部懸空，調整手術床角度使椎板間隙盡量張開。C形臂透視體表定位，定位責任節(jié)段，確認定位針位于癥狀側椎板間隙中心。術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。尖刀切開皮膚、皮下組織及深筋膜，長約1 cm。逐級放入軟組織擴張管，放置工作通道達黃韌帶，再次透視見工作通道位置滿意后撤除軟組織擴張管并放置大通道內鏡(iLESSYS Delta鏡外工作鞘直徑為10 mm，6.0 mm內鏡通道及15°內鏡直視角)。雙極射頻分離顯露椎板下緣及關節(jié)突內緣，以此為解剖標志，用磨鉆及鏡下椎板咬鉗去除上位椎板下緣、下關節(jié)突內緣及上關節(jié)突內緣、下位椎板上緣，擴大椎板窗及骨性側隱窩。剝離黃韌帶附著點，咬除肥厚黃韌帶，若合并椎間盤突出，使用鏡下神經剝離子保護硬膜囊及神經根，調整工作通道方向，自神經根肩上或腋下摘除突出的髓核組織。對于中央管狹窄的患者，可調整工作套管的傾斜角度，完成單側入路雙側減壓，沿棘突根部，對對側椎板、側隱窩進行減壓。檢查有無活動性出血，骨面滲血可用雙極電凝或骨蠟止血，軟組織滲血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。探查硬膜囊及神經根減壓徹底后，撤除大通道內鏡及工作通道，全層縫合皮膚，無菌輔料包扎，術畢。

麻醉清醒后6 h可適當進食。術后常規(guī)使用脫水及營養(yǎng)神經藥物2～3 d，所有患者圍手術期未使用抗生素。術后第2天可佩帶腰圍適當下地活動，避免久坐及腰部劇烈活動。術后常規(guī)佩帶腰圍4～6周。采用改良MacNab[8]標準進行療效評定。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

36例均順利完成手術，手術時間(89.3±14.4)min，術中出血量(14.4±3.7)ml。2例術中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，其中1例術后有頭痛表現(xiàn)，經嚴密縫合切口并加壓包扎、頭低腳高位、延長臥床時間后頭痛癥狀逐漸緩解；另1例無特殊不適，嚴密縫合切口并加壓包扎后未做其他特殊處理。3例術后出現(xiàn)下肢神經根支配區(qū)麻木，但無明顯肌力下降，經脫水、營養(yǎng)神經藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉。住院時間(7.2±1.2)d。典型病例見圖1。36例均獲得電話、門診或網絡隨訪，隨訪時間12～28個月，(19.6±5.3)月。與術前相比，術后各時間點腰腿痛VAS評分和ODI均顯著降低(P<0.05)；術前、術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI兩兩比較，P均<0.05，見表1。末次隨訪改良MacNab標準療效評定：優(yōu)26例，良7例，可3例，優(yōu)良率91.7%(33/36)。

表1 36例術前后各時間點VAS評分和ODI比較

3 討論

3.1 內鏡治療LSS的可行性

LSS的傳統(tǒng)手術方式主要為椎板切除減壓，但術后容易引起醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)。也可行減壓融合內固定手術，如后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但融合內固定術后也存在很多問題，如鄰近節(jié)段退變、內固定松動、慢性腰痛、椎間隙感染等[4]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展迅猛，尤其是YESS(Yeung Endoscopic Spine System，YESS)技術[9]和TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System，TESSYS)技術[10]的出現(xiàn)，經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)以創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)勢已成為治療腰椎間盤突出癥的首選手術方式[5]。LSS最初是PELD的相對禁忌證，隨著手術技術的發(fā)展和手術器械的不斷完善，其適應證也逐漸變廣，已有很多學者報道PELD治療LSS，并取得很好的臨床療效[6，7]。與傳統(tǒng)手術相比，內鏡下減壓更加精準，手術在水介質下完成，視野更加清晰，且術中減少對椎旁肌肉的剝離以及對骨性結構的破壞，避免醫(yī)源性失穩(wěn)的發(fā)生。本組術后各時間點腰腿痛VAS評分及ODI較術前均明顯改善，末次隨訪時改良MacNab標準療效評定優(yōu)良率為91.7%，與既往文獻報道基本相符。

圖1 女，60歲，因雙下肢放射痛、麻木3年入院。左側癥狀較重，診斷為腰椎管狹窄癥(L4～5)，既往曾因輸尿管狹窄行左側輸尿管支架置入術 A～G. L4～5水平黃韌帶增厚、椎間盤突出、小關節(jié)增生、椎管狹窄，未見明顯腰椎失穩(wěn)；H～J.術中放置工作通道，位于L4～5左側椎間隙；K～L. 術中硬膜囊及雙側神經根減壓徹底(→為硬膜囊，▲為左側L5神經根，▼為對側L5神經根)；M.術后第2天復查CT，左側L4下關節(jié)突、椎板下緣磨除范圍滿意，減壓徹底

3.2 LSS手術入路的選擇

YESS技術和TESSYS技術均為側方經椎間孔入路，對于髂棘高、椎間孔小的患者手術難度較大，且易出現(xiàn)出口根擠壓等并發(fā)癥[11]。Choi等[12]報道采用經椎板間入路經皮內鏡椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)治療L5～S1椎間盤突出，并取得很好的臨床療效。LSS按照解剖部位可分為中央管狹窄、側隱窩狹窄和椎間孔狹窄。TESSYS技術通過椎間孔擴大成形，可以很好地處理椎間孔狹窄，甚至可以完成一定程度的側隱窩狹窄，但對于中央管狹窄手術難度較大。Ahn等[13]建議根據(jù)LSS類型選取手術入路，椎間孔狹窄可選擇經椎間孔入路，側隱窩狹窄可選擇經椎間孔入路或經椎板間入路，中央管狹窄建議選擇經椎板間入路。本組中央型椎管狹窄8例，側隱窩狹窄18例，混合型椎管狹窄10例，均選擇經椎板間入路。與椎間孔入路相比，椎板間入路可明顯減少術中透視次數(shù)，從而降低患者和醫(yī)生的射線暴露[14]。此外，椎板間入路與傳統(tǒng)手術入路一致，醫(yī)生對后方組織解剖結構相對較為熟悉，可縮短手術時間。我們使用的iLESSYS Delta鏡，外工作鞘直徑為10 mm，可使用更大的手術器械，6.0 mm內鏡通道及15°內鏡直視角使手術視野范圍更大，減壓更加充分。

3.3 大通道內鏡下操作的要點

術前應仔細閱片，X線片上測量責任節(jié)段椎板窗的大小、椎間隙高度，CT和MRI確定椎管狹窄的類型、有無椎間盤突出、小關節(jié)退變情況，了解硬膜囊及神經根受壓情況等，以便預估需要骨性減壓的范圍。手術多采用俯臥位，術前調整體位，減少腰椎前凸，使椎板間隙更好的張開。使用C形臂透視正位X線片定位，確認手術節(jié)段和切口位置，理想的定位位置為術側椎板間隙中心點。

建立好工作通道后先使用雙極射頻分離軟組織，顯露黃韌帶，但不能盲目進入椎管，防止損傷硬膜囊及神經根，應向外側尋找黃韌帶附著點。顯露下關節(jié)突內緣與上位椎體下椎板交界處，并向尾端分離顯露上關節(jié)突內緣與下位椎體上椎板交界處，以上述骨性結構為解剖標志，使用鏡下磨鉆和椎板咬鉗行骨性減壓。此過程要注意保留黃韌帶，以避免損傷硬膜囊和神經根，同時注意骨性減壓的范圍，避免造成醫(yī)源性失穩(wěn)，一般建議不應超過1/2小關節(jié)[15]。完成骨性減壓后，可自黃韌帶附著點咬除黃韌帶，注意咬除黃韌帶前應先仔細分離，防止因黃韌帶粘連造成神經損傷，若存在黃韌帶鈣化，可使用磨鉆和椎板咬鉗仔細去除。顯露硬膜囊后可調整外工作鞘和內鏡方向，探查神經根。大通道內鏡下操作空間大，可探查至神經根硬膜囊起始部，必要時可根據(jù)減壓范圍二次擴大椎板窗或側隱窩，減壓至神經根松弛、活動性好即可。對于中央管狹窄可采用單側入路雙側減壓，傾斜工作通道，沿棘突根部至對側椎板上下緣、關節(jié)突、側隱窩，完成骨性減壓后去除黃韌帶，直至顯露對側神經根。

3.4 大通道內鏡下減壓的常見術后并發(fā)癥及預防

大通道內鏡下減壓采用椎板間入路，常見圍手術期并發(fā)癥主要包括硬膜囊撕裂、神經根損傷、小關節(jié)破壞過多等，并發(fā)癥可高達25.4%[12]。徐峰等[16]對478例經皮內鏡下腰椎間盤切除術進行回顧性分析，78例發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，發(fā)生率為16.32%。Tu等[17]報道全內鏡經椎板間入路圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率9.8%(7/72)，其中一過性癱瘓約占4.2%(3/72)，硬膜囊撕裂約占5.6%(4/72)。本組2例術中硬膜囊撕裂(發(fā)生率5.6%)，其中1例術后有頭痛表現(xiàn)，經嚴密縫合切口并加壓包扎、采用頭低腳高位、延長臥床時間后頭痛癥狀逐漸緩解；3例術后出現(xiàn)下肢神經根支配區(qū)麻木(發(fā)生率約8.3%)，但無明顯肌力下降，經脫水、營養(yǎng)神經藥物治療后麻木癥狀逐漸好轉。我們體會術前仔細閱片，做好術前規(guī)劃，操作過程要耐心細致，并做到循序漸進，先完成骨性減壓，切不可盲目進入椎管，所有操作應在鏡下直視下進行，注意保護神經組織，以免造成硬膜囊撕裂、神經根損傷等并發(fā)癥。此外，經椎板間入路大通道內鏡下減壓治療LSS學習曲線較為陡峭，術者應熟練掌握局部解剖知識及鏡下操作技術，初學者應嚴格選擇手術適應證，由易到難。

綜上所述，經皮椎板間入路大通道內鏡下減壓治療LSS近期臨床療效好，具有創(chuàng)傷小、透視少、鏡下操作空間更大、術后恢復快等優(yōu)點，可在臨床中應用并推廣。