孫世龍 李麗娟 杜 晨 閆 燕 王 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急重癥之一，延誤治療或治療不當(dāng)，常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。患者誤咽的異物種類繁多，詳細(xì)詢問異物史對(duì)診斷十分重要。CT和食管造影是目前常用的食管異物確診方法，尤其后者，是判斷術(shù)前有無食管穿孔重要的評(píng)價(jià)手段。因金屬絲異物細(xì)小的特性以及患者往往無法提供準(zhǔn)確的異物類型，常會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的判斷，導(dǎo)致異物取出失敗甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2018～2019年我科收治2例食管內(nèi)金屬絲異物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男，44歲，主因“自覺誤咽豬骨后吞咽痛1 h”于2018年6月23日急診就診。纖維喉鏡未見異物，CT提示食管上段異物(圖1A～C)，局部刺破食管壁可能。遂入院當(dāng)日行全麻下硬性食管鏡下食管探查術(shù)，術(shù)中距門齒約14 cm處見食管后壁黏膜淤血糜爛，未見異物，反復(fù)探查食管全程均未見異物，當(dāng)時(shí)考慮異物可能脫落至胃內(nèi)，遂結(jié)束手術(shù)，術(shù)后予禁食水、補(bǔ)液、抗炎治療。術(shù)后第1天患者訴吞咽痛較術(shù)前略減輕，仍有吞咽梗阻感，胸骨上窩有輕壓痛，考慮不除外異物殘留或存在于食管黏膜下可能，遂復(fù)查CT，仍示食管上段異物，位置較前無明顯變化，再次食管鏡下探查見食管入口黏膜明顯腫脹，距門齒14～17 cm處的食管后壁黏膜淤血及糜爛程度較前加重，反復(fù)探查食管全程未見異物，考慮異物已穿破食管壁可能，遂留置胃管，術(shù)后繼續(xù)予禁食水、補(bǔ)液、抗炎治療。6月25日晨起患者仍訴輕微吞咽痛，遂行泛影葡胺食管造影(圖1D)，食管上段C7水平金屬絲樣異物影，長(zhǎng)約1.7 cm，兩端橫行嵌于食管壁，部分突出腔外，但未見造影劑外漏。再次追問患者病史患者訴當(dāng)時(shí)另進(jìn)食菠菜，對(duì)于是否誤咽豬骨無法準(zhǔn)確回憶。我科組織消化科、胸外科會(huì)診，考慮異物仍存在，但異物極細(xì)，食管黏膜腫脹嚴(yán)重，存在找尋困難風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)先予抗感染、消腫、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，待黏膜腫脹減輕后再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方案。6月25日夜間患者突感呼吸困難、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降，并很快出現(xiàn)意識(shí)障礙及心跳驟停，遂緊急在可視喉鏡下完成氣管內(nèi)插管，同時(shí)予心肺復(fù)蘇及藥物復(fù)蘇，插管過程中見下咽后壁明顯腫脹膨隆。患者心跳驟停約5 min，后恢復(fù)自主心律及呼吸，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。再次復(fù)查CT示食管上段異物及后縱隔血腫，聯(lián)合胸外科于6月26日行雙頸側(cè)切開、下咽食管周圍血腫清創(chuàng)引流術(shù)及外徑路食管異物取出術(shù)，術(shù)中見雙側(cè)頸鞘、椎前間隙及上縱隔內(nèi)大量凝血塊，予清理，甲狀腺上動(dòng)脈水平食管后壁肌層內(nèi)潛藏一長(zhǎng)約2 cm、質(zhì)地較硬的細(xì)金屬絲(圖1E)，取出。術(shù)后在ICU進(jìn)行后續(xù)治療，7月9日順利出院，未遺留明顯缺血缺氧性相關(guān)腦病的后遺癥。

病例2：女，44歲，主因“進(jìn)食生菜后吞咽痛1 h”于2019年7月3日急診就診。頸部CT示食管入口異物，擬行硬性食管鏡下探查術(shù)，但患者決定去外院治療。外院胃鏡檢查見距門齒16 cm處一縱行長(zhǎng)約1 cm銀色金屬絲異物，異物鉗反復(fù)嘗試取出后見異物滑入胃內(nèi)，反復(fù)觀察食管上段黏膜未見異物后退鏡。隨后患者再次我院就診，盆腹腔CT示未見異物影，頸部CT示食管上段異物(圖2A～C)，對(duì)比7 h前異物位置稍偏下，再次建議患者行硬性食管鏡下探查術(shù)，患者同意。術(shù)中距門齒約16 cm處食管前壁1點(diǎn)方向可見金屬絲頭，一端進(jìn)入食管壁，外露約3 mm，異物鉗完整取出(圖2D)，再次探查無異物殘留。術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎治療，7月4日晨進(jìn)食流食無明顯吞咽痛后順利出院。

圖1 A～C.頸部平掃CT水平位、矢狀位及冠狀位示食管上段高密度影，與食管管壁關(guān)系密切；D.食管造影側(cè)位示異物大部分游離于管腔外(箭頭所指為異物所在位置)；E.取出的金屬絲異物 圖2 A～C.頸部平掃CT水平位、矢狀位及冠狀位(箭頭所指為異物所在位置)示食管上段高密度影，與食管壁關(guān)系密切；D.取出的金屬絲異物

2 討論

食管內(nèi)異物種類繁多，可分為動(dòng)物類、植物類、金屬類及化學(xué)合成類等，診斷需詳細(xì)詢問病史，多數(shù)患者能明確異物誤入史或自服史[2]。病例1雖然主訴誤咽豬骨，CT也提示食管上段明顯高密度異物影，但后來證實(shí)異物非豬骨，為金屬絲，因此，需要和患者及一同進(jìn)餐的人反復(fù)、仔細(xì)確認(rèn)異物種類顯得尤為重要。病例2無法提供誤咽的異物種類，僅影像學(xué)檢查提示食管上段異物，但仔細(xì)詢問病史至少可以除外其他類型的異物，因?yàn)榇嘶颊咄庠何哥R檢查提示金屬絲異物后再次來我院就診，因此，圍繞患者本次就診的所有相關(guān)病歷資料的獲取是順利取出異物的重要環(huán)節(jié)。

CT和食管造影是診斷食管異物重要的檢查手段。隨著CT軟硬件性能的提升，常作為診斷食管異物的首選檢查，而且薄層CT掃描及MPR(多平面重組)技術(shù)可以更加直觀、清晰地顯示異物在食管內(nèi)的位置、形態(tài)、大小及和周圍組織的關(guān)系，具有較高的靈敏度、特異性，診斷精準(zhǔn)性較高[3]。對(duì)于細(xì)小的異物，比如金屬絲，當(dāng)其直徑小于CT掃描的層厚時(shí)，CT的部分容積效應(yīng)偽影這一缺點(diǎn)就會(huì)突顯出來，因此，在包含金屬絲的這一層厚范圍內(nèi)其CT值均為金屬絲的CT值[4]，造成CT圖像中高密度“異物影”范圍遠(yuǎn)大于金屬絲本身大小，尤其當(dāng)患者無法提供準(zhǔn)確的異物史或提供混淆的異物史時(shí)，會(huì)增加臨床醫(yī)生的誤診率，亦或術(shù)前準(zhǔn)備不充分，增加異物取出失敗的風(fēng)險(xiǎn)。病例1主訴誤咽豬骨，CT顯示食管上段高密度影，但前2次手術(shù)探查均未見異物，直到食管造影證實(shí)異物為金屬絲樣異物，CT的“欺騙性”可以通過食管造影得到彌補(bǔ)，但多數(shù)醫(yī)院夜間及周末無法開展該檢查，所以結(jié)合病史以及和影像科醫(yī)師共同閱讀CT影像可以更好地判斷異物的種類，為順利取出異物創(chuàng)造條件。病例2首先于外院嘗試行胃鏡下取出，但金屬絲異物另一個(gè)特點(diǎn)是易游走，如果反復(fù)取出失敗，很容易造成異物游走他處，從而誤認(rèn)為異物脫落造成漏診。另外，因食管內(nèi)壁具有良好的延展性，胃鏡有時(shí)很難充分撐開食管內(nèi)壁皺縮的黏膜，當(dāng)金屬絲異物恰巧藏匿于食管壁內(nèi)且僅有一小部分突出于管腔內(nèi)時(shí)，很難被發(fā)現(xiàn)。病例2外院胃鏡提示為銀色金屬絲異物，CT示異物為極其規(guī)則的高密度影，更加指向異物可能為極其細(xì)小的金屬絲，術(shù)前與患者充分溝通，不能除外異物完全游走進(jìn)入食管壁內(nèi)，存在頸側(cè)切開取異物的可能，術(shù)中通過硬性食管鏡仔細(xì)探查，經(jīng)驗(yàn)是食管鏡的頭端仔細(xì)檢查各壁，在一個(gè)管腔截面下分次充分撐開各壁，在撐開的黏膜皺褶里仔細(xì)尋找，如反復(fù)探查仍無法定位異物，建議行頸側(cè)切開，必要時(shí)需聯(lián)合胸外科一起手術(shù)。

異物在食管內(nèi)停留的時(shí)間越長(zhǎng)，食管穿孔、縱隔感染甚至大出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加[5]，病例1金屬絲異物完全游走進(jìn)食管壁內(nèi)，患者出現(xiàn)下咽后壁及上后縱隔血腫，該并發(fā)癥少見，可能與異物細(xì)小尖銳、停留時(shí)間較長(zhǎng)、多次探查手術(shù)操作以及因吞咽引起的食管壁反復(fù)運(yùn)動(dòng)最終導(dǎo)致異物游走刺破食管周圍血管造成出血等多個(gè)因素有關(guān)。因此，仔細(xì)詢問異物史、術(shù)前將CT和食管造影相結(jié)合、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是順利取出食管內(nèi)異物的關(guān)鍵所在。