王 微，侯曉明，權曉曉，張瑞萍

洛陽市第一人民醫(yī)院 藥劑科，河南 洛陽471000

輔助用藥(Adjuvant drugs)是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥物[1]。2015年國家衛(wèi)健委提出要求，對輔助用藥和醫(yī)院超常使用的藥品加強監(jiān)管力度。2019年國務院印發(fā)的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中明確提出，以合理用藥指標取代藥占比指標，將患者用藥的合理性、安全性、有效性、經(jīng)濟性放在首位。茹愛忠等[2]認為，輔助用藥管理已成為合理用藥、新醫(yī)改控費管理的重要內容，是當前我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然要求，也是保障患者用藥安全、構建和諧醫(yī)患關系的重要保障。加強輔助用藥的管理，對促進臨床合理用藥、提高用藥安全性、控制藥品費用，以及減輕患者就醫(yī)負擔具有重要意義。韓爽等[3]認為，輔助用藥在總費用中的比例往往超過治療藥物，不僅加大發(fā)生藥品不良反應的風險，增加患者病痛，阻礙疾病康復，延長住院時間，更會浪費國家資源以及醫(yī)保資金，加重患者的負擔，可能導致醫(yī)患關系惡化。路丹等[4]也提出醫(yī)院應該規(guī)范輔助用藥的應用，以促進藥物有效、經(jīng)濟、合理使用的建議。王笑妍等[5]通過對醫(yī)院輔助用藥等重點監(jiān)控藥品的管理得出結論，重點監(jiān)控藥品管控實踐規(guī)范了輔助用藥的使用，減輕了患者醫(yī)藥費用及醫(yī)保負擔，降低了藥品不良反應發(fā)生率，節(jié)約了衛(wèi)生資源，保障了醫(yī)療服務質量?，F(xiàn)將洛陽市第一人民醫(yī)院自2019年3月到2020年2月，實施重點監(jiān)控前后12 mon的輔助用藥、藥占比、不合理用藥等情況分析如下，為促進臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)河南省輔助用藥目錄，洛陽市輔助用藥目錄，結合洛陽市第一人民醫(yī)院用藥現(xiàn)狀，制定輔助用藥目錄。45種藥品為重點監(jiān)控藥物，其中包含抗腫瘤、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、清熱解毒、保肝、營養(yǎng)補充劑、自由基清除等類別[6]。

運用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))調取輔助用藥使用情況數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用金額等。

1.2 監(jiān)控方法

從2018年10月底恢復公益屬性開始，醫(yī)院加大了對藥品金額占醫(yī)療收入總金額比例(以下簡稱藥占比)的監(jiān)督管理力度，效果較差。

2019年9月開始，以3 mon為一個周期，應用PDCA 循環(huán)管理[7]。成立重點監(jiān)控藥品專項整治小組，由院長任組長，制定《重點監(jiān)控藥品管理制度》，制度中對輔助用藥使用數(shù)量的要求為，聯(lián)合使用不得超過3種；單次PDCA 循環(huán)管理周期結束后輔助用藥占比降低不少于10%；開展重點監(jiān)控藥品專項查房；聯(lián)合醫(yī)教科進行輔助用藥病歷專項點評，對存在的問題進行整理、匯總，及時將存在不合理用藥的病歷號和存在的問題提交相應科室主任，與當事醫(yī)生面對面溝通，提供藥品說明書，并及時收集醫(yī)生反饋；同時將每月輔助用藥使用情況納入醫(yī)院“雙十”管理，重點監(jiān)控，每月病歷抽查結果在《藥訊》中進行通報，相關經(jīng)濟處罰交醫(yī)院經(jīng)濟核算辦公室執(zhí)行。

2019年12月重新修訂《重點監(jiān)控藥品管理制度》，將制度中“聯(lián)合使用不得超過3種”修改為“使用2種(含2種)以上輔助用藥需科主任審批確認”，進一步加強對輔助性重點監(jiān)控藥品的使用限制。

1.3 統(tǒng)計方法

使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行匯總、排序；采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 藥占比總體情況

施行重點監(jiān)控前后住院藥占比、基本藥物占比和輔助用藥占比階段平均情況，見表1。

表1 實施重點監(jiān)控前后3種藥占比階段平均情況

2.2 重點監(jiān)控的輔助用藥使用情況

第一輪PDCA 循環(huán)實施后，輔助用藥占比由管控前(2019年3月至8月)的最高值13.06%下降至2019年11 月的6.67%，下降了48.93%；第二輪PDCA 循環(huán)實施后，輔助用藥占比繼續(xù)下降至2020年2月的5.54%，下降了16.94%。重點監(jiān)控前與重點監(jiān)控后比較，有顯著性差異(P＜0.05)。

2.3 實施重點監(jiān)控對藥占比的影響

從表1中可知，重點監(jiān)控前40.89%降至第一次重點監(jiān)控的40.14%，下降了1.83%，下降趨勢較緩；實行第二輪重點監(jiān)控后藥占比為36.43%，下降了9.24%，下降趨勢顯著。兩次重點監(jiān)控后藥占比共下降了10.91%，可以看出對輔助用藥的重點監(jiān)控在控制藥占比方面起到了積極的作用。

2.4 實施重點監(jiān)控對基本藥物占比的影響

從表1 中可知，重點監(jiān)控前基本藥物占比為29.58%；第一次重點監(jiān)控結束時基本藥物占比為30.62%，上升了3.52%；實行第二輪重點監(jiān)控后基本藥物占比為37.06%，上升了21.03%，上升趨勢顯著，兩次重點監(jiān)控后基本藥物占比共上升了25.29%，重點監(jiān)控6 mon后基本藥物占比明顯提升。反映了輔助用藥占比的降低導致基本藥物占比升高。

2.5 實施重點監(jiān)控對人平均住院日的影響

重點監(jiān)控前、第一輪重點監(jiān)控和第二輪重點監(jiān)控輔助用藥占比的降低并未使患者平均住院日延長。各月平均住院日情況見，圖1。

圖1 各月人平均住院日/d

2.6 實施重點監(jiān)控對人均藥費的影響

2019年9月實施第一輪重點監(jiān)控后人均藥費變化不明顯，2019年12月實施第二輪重點監(jiān)控后，人均藥品金額從3333.78元降至2932.92元，下降了12.02%，兩輪重點監(jiān)控人均藥品金額共下降了12.09%。

2.7 輔助用藥合理使用改善情況

抽取2019年7月(重點監(jiān)控前)、2019年10月(第一輪重點監(jiān)控)和2020年1 月(第二輪重點監(jiān)控)的輔助用藥病歷，進行專項點評。2019年7月抽查輔助用藥病歷中，不合理用藥為58.78%，其中重復給藥占84.31%；2019年10月抽查輔助用藥病歷中，不合理用藥為58.78%，其中重復給藥占90.80%；2020年1月抽查輔助用藥病歷中，不合理用藥為3.85%，其中重復給藥占30%。經(jīng)過兩輪重點監(jiān)控，第一輪重點監(jiān)控重復給藥導致的不合理用藥變化不顯著，第二輪重點監(jiān)控，嚴格控制輔助用藥的使用種類后，重復給藥導致的不合理用藥顯著降低，降低幅度達到97.94%，見圖2。

圖2 重點監(jiān)控前后輔助用藥使用時存在的問題統(tǒng)計

3 討論

第一輪重點監(jiān)控采用下發(fā)使用制度、確立《重點監(jiān)控輔助性營養(yǎng)性藥品目錄》。重點監(jiān)控品種經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論，院黨委決議，在醫(yī)院OA 系統(tǒng)發(fā)布，藥劑科負責更新。限制每份病歷使用輔助用藥品種數(shù)≤3種，結合病歷抽查，以藥占比降低情況，基本藥物占比提高情況等為指標進行推進，對藥占比超標或基本藥物占比不達標的科室予以經(jīng)濟處罰。第二輪重點監(jiān)控在總結第一輪重點監(jiān)控取得成果和存在問題的基礎上加大監(jiān)控力度，要求每份病歷使用輔助用藥品種數(shù)≤2種，臨床確需2種以上輔助用藥的須有科主任簽批，聯(lián)合醫(yī)教科對病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)使用輔助用藥不合理的，給予經(jīng)濟處罰，同時對藥占比超標或基本藥物占比不達標的科室予以經(jīng)濟處罰，并與績效掛鉤。

臨床藥師負責合理用藥的技術支持，進行各藥品使用情況的調取、點評、分析及反饋等工作，在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會上通報該工作的進行情況[8]。

藥占比是醫(yī)院管理評價指標體系中的重要指標，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平[9]。第一輪重點監(jiān)控結束，輔助用藥占比和藥占比均顯示出下降趨勢，但基本藥物占比提升趨勢不明顯。第二輪重點監(jiān)控結束，輔助用藥占比和藥占比均明顯下降，基本藥物占比明顯提升。說明持續(xù)質量改進用于輔助用藥管理中，可有效降低輔助用藥占比，減少輔助用藥金額。

兩輪重點監(jiān)控進行后，比較患者平均住院日和平均藥費，患者平均藥費降低12.09%，患者平均住院日并未延長，說明僅使用一種適宜的輔助用藥，對患者的治療作用并未產生影響，且可以顯著降低患者平均藥費，節(jié)約醫(yī)保資金和國家資源，減少患者經(jīng)濟負擔。

輔助用藥在臨床上使用時常存在以下問題:無適應證或超適應證用藥，重復用藥，超劑量用藥，給藥途徑不當，溶媒使用不當和存在藥物相互作用等[3]。從合理用藥角度分析，加大對輔助用藥的管控力度，可直接降低由于使用輔助用藥導致的不合理用藥，促進臨床合理用藥，提高醫(yī)療質量。